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    開發(fā)炎癥 - 免疫反應(yīng)評分預(yù)測老年髖部骨折患者術(shù)后腦卒中發(fā)生風(fēng)險

    2022-09-26 12:40:02楊錦李俊盧士學(xué)楊慧沙玉山
    中國骨與關(guān)節(jié)雜志 2022年9期
    關(guān)鍵詞:髖部標(biāo)志物炎癥

    楊錦 李俊 盧士學(xué) 楊慧 沙玉山

    老年髖部骨折發(fā)生率呈逐年上升趨勢,且被描述為人生中“最后的骨折”。手術(shù)是治療髖部骨折常用方法,其術(shù)后并發(fā)癥一直是臨床關(guān)注焦點(diǎn),尤其是短期及長期死亡風(fēng)險。然而臨床中對術(shù)后心腦血管疾病風(fēng)險知之甚少,尤其是腦卒中。事實(shí)上,髖部骨折與腦卒中風(fēng)險因素在很大比例上存在重疊,如高齡、合并癥、肌力減弱、認(rèn)知損害、創(chuàng)傷應(yīng)激及炎癥 - 免疫反應(yīng)、圍術(shù)期藥物使用和術(shù)后病理生理變化。有研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險增加數(shù)倍。然而,在實(shí)際臨床工作中,關(guān)于術(shù)后腦卒中風(fēng)險診療決策缺乏相關(guān)理論依據(jù)和預(yù)防策略。腦卒中發(fā)生機(jī)制中存在炎癥和免疫反應(yīng)。炎癥反應(yīng)主要是由中樞神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和外周來源免疫細(xì)胞產(chǎn)生不同介質(zhì)激活,如細(xì)胞因子、趨化因子、活性氧和次級信使。免疫反應(yīng)結(jié)合先天免疫反應(yīng)和適應(yīng)性免疫反應(yīng)。典型參與先天反應(yīng)的免疫細(xì)胞包括自然殺傷細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等。老年髖部骨折患者機(jī)體炎癥 - 免疫反應(yīng)明顯被激活且與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。同時,髖部骨折會導(dǎo)致明顯全身性炎癥反應(yīng),且老年大鼠髖部骨折后全身性炎癥反應(yīng)更為明顯。上述研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)炎癥 - 免疫反應(yīng)對腦卒中發(fā)生具有重要促進(jìn)作用;同時,也在老年髖部骨折患者中被顯著激活。假設(shè)老年髖部骨折患者術(shù)前炎癥 - 免疫反應(yīng)與術(shù)后腦卒中風(fēng)險相關(guān)?;诖?,本研究對中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值 ( neutrophil to lymphocyte ratio,NLR )、血小板與淋巴細(xì)胞比值( platelet to lymphocyte ratio,PLR )、淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值 ( lymphocyte to Monocyte ratio,LMR )、單核細(xì)胞與高密度脂蛋白比值 ( Monocyte to highdensity lipoprotein cholesterol ratio,MHR )、C 反應(yīng)蛋白 / 白蛋白比值 ( C-reactive protein to albumin ratio,CAR )、紅細(xì)胞沉降率與 C 反應(yīng)蛋白比值 ( erythrocyte sedimentation to C-reactive protein ratio,ECR ) 和紅細(xì)胞分布寬度與血小板比值 ( red blood cell distribution width to platelet ratio,RPR ) 進(jìn)行深入研究,探討炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物與老年髖部骨折患者術(shù)后腦卒中風(fēng)險關(guān)系。部分炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物被報道與髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。重要的是,單一炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物未必能全面反應(yīng)老年髖部骨折患者機(jī)體炎癥 - 免疫反應(yīng)狀態(tài)。本研究主要目的是整合炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物并開發(fā)一種新型炎癥 - 免疫反應(yīng)評分 ( novel inflammatory immune response score,NIIRS ) 來綜合、準(zhǔn)確評估機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)。目前,還沒有理想風(fēng)險評估工具來預(yù)測老年髖部骨折患者術(shù)后腦卒風(fēng)險。在現(xiàn)有模型中,Nomogram 模型可以實(shí)現(xiàn)個體化和循證風(fēng)險評估,指導(dǎo)臨床管理決策。本研究將 NIIRS 結(jié)合其它危險因素構(gòu)建預(yù)測老年髖部骨折患者術(shù)后腦卒中風(fēng)險的Nomogram,以便能為術(shù)后腦卒中風(fēng)險提供診療決策和預(yù)防策略理論。

    資料與方法

    一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1. 納入標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) 年齡 ≥ 65 歲者;( 2 ) 髖部骨折 ( 股骨頸骨折或轉(zhuǎn)子間骨折 ) 診斷明確者;( 3 ) 低能創(chuàng)傷所致骨折者。

    2. 排除標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) 近 6 個月內(nèi)手術(shù)者;( 2 ) 高能量損傷、開放性骨折、轉(zhuǎn)子下骨折、多處骨折及病理性骨折者;( 3 ) 既往接受過腎移植和免疫抑制治療者;( 4 ) 近 3 個月曾感染、輸血或服用影響免疫藥物者;( 5 ) 自身免疫性疾病,如類風(fēng)濕、混合性結(jié)締組織病或重癥肌無力者;( 6 ) 有精神疾病或溝通障礙者;( 7 ) 預(yù)期壽命短或院內(nèi)死亡者;( 8 ) 臨床資料不全或者隨訪丟失者。

    3. 剔除標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) 患者或其家屬主動要求退出隨訪或拒絕隨訪者;( 2 ) 隨訪期間因非腦卒中導(dǎo)致死亡者;( 3 ) 隨訪期間再次出現(xiàn)骨折或者原部位骨折需要翻修者;( 4 ) 隨訪期間出現(xiàn)急性或者慢性感染者。

    二、一般資料

    選取我院 2018 年 1 月至 2021 年 4 月進(jìn)行手術(shù)治療的老年髖部骨折患者,最終納入 497 例,其中男 175 例,女 322 例;年齡 65~95 歲,平均( 77.22±7.26 ) 歲;體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index,BMI ) 平均 23.87±2.54。本研究患者或其家屬均知情同意且獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過 ( 批準(zhǔn)號LAEY-2021-003 )。

    三、研究方法

    1. 數(shù)據(jù)收集:( 1 ) 一般臨床資料:患者年齡、性別、BMI,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 ( American Society of Anesthesiologists,ASA ) 評分,基礎(chǔ)疾病 ( 糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中史 ),吸煙,骨折類型 ( 股骨頸骨折、粗隆間骨折 ),骨折位置 ( 左、右 ),手術(shù)方式 ( 內(nèi)固定術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ),手術(shù)時間,術(shù)中出血量;( 2 ) 血液檢查資料:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 ( alanine transaminase,ALT ),天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 ( aspartate transaminase,AST ),空腹血糖 ( fasting blood glucose,F(xiàn)BG ),總膽固醇 ( total cholesterol,TC ),甘油三酯 ( triglyceride,TG ),白細(xì)胞 ( white blood cell,WBC ),NLR,PLR,LMR,MHR,CAR,ECR 及 RPR。

    2. 隨訪程序及腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn):入組患者均記錄隨訪信息。以電話隨訪為主,門診隨訪為輔。從術(shù)后第 1 天開始計算,到術(shù)后出現(xiàn)腦卒中或末次隨訪定義為無腦卒中生存時間。腦卒中被定義為大腦半球、腦干或小腦的動脈血管區(qū)域出現(xiàn)急性發(fā)作的神經(jīng)功能缺損;診斷依據(jù)患者意識、肢體表現(xiàn)、頭部 CT 和 MRI。

    3. 構(gòu)建 NIIRS:采用單因素 Cox 風(fēng)險回歸篩選與腦卒中相關(guān)的炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物,隨后采用最小絕對收縮和選擇運(yùn)算符 ( least absolute shrinkage and selection operator,Lasso ) Cox 風(fēng)險回歸篩選構(gòu)建NIIRS 的炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物。Lasso 是一種高維度預(yù)測回歸方法,可以最可限度保留有價值的臨床變量,避免過度擬合。NIIRS 的計算方法如下公式:∑ ( 回歸系數(shù)×炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物數(shù)值)。根據(jù) NIIRS 中位值,將患者分為低炎癥 - 免疫反應(yīng)狀態(tài) ( 低于或等于中位值 ) 及高炎癥 - 免疫反應(yīng)狀態(tài)( 高于中位值 )。

    四、統(tǒng)計學(xué)處理

    結(jié) 果

    一、本組老年髖部骨折患者臨床資料特點(diǎn)

    本組所有患者均獲得有效隨訪,隨訪時間8~591 天,平均 ( 287.81±16.82 ) 天。隨訪期間,58 例出現(xiàn)腦卒中,發(fā)生率 11.7%。ASA 評分:1~2 分 273 例 ( 54.9% );3~4 分 224 例 ( 45.1% )?;A(chǔ)疾病:糖尿病 11 例 ( 2.2% ),高血壓 165 例( 33.2% ),冠心病 62 例 ( 12.5% ),腦卒中史 104 例( 20.9% )。吸煙 88 例 ( 17.7% )。骨折類型:股骨頸骨折 238 例 ( 47.9% ),粗隆間骨折 259 例 ( 52.1% )。骨折位置:左 295 例 ( 59.4% ),右 202 例 ( 40.6% )。手術(shù)方式:內(nèi)固定術(shù) 389 例 ( 78.3% ),髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 108 例 ( 21.7% )。手術(shù)時間 ( 125.58±19.58 ) min;術(shù)中出血量 ( 276.85±33.47 ) ml;ALT ( 25.35±6.84 ) U / L;AST ( 27.58±7.11 ) U / L;FBG ( 5.19±1.89 ) mmol / L;TC ( 4.19±0.89 ) mmol / L;TG( 1.48±0.77 ) mmol / L;WBC ( 8.69±1.22 ) 10/ L;NLR 6.87±2.11;PLR 165.54±45.78;LMR 5.14±1.84;MHR 0.37±0.19;CAR 2.62±1.07;ECR 2.48±1.14;RPR 0.09±0.02。

    二、炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物的單因素 Cox 風(fēng)險回歸及 Lasso 回歸分析

    將 7 個炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物 ( NLR、PLR、LMR、MHR、CAR、ECR 及 RPR ) 進(jìn)行單因素 Cox風(fēng)險回歸分析,結(jié)果見圖 1a,NLR、PLR、CAR、ECR 及 RPR 是老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險的危險因素 (< 0.05 ),LMR 及 MHR 是老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險的保護(hù)因素 (< 0.05 )。在 Lasso Cox風(fēng)險回歸模型中對 7 個炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物進(jìn)行三重交叉驗證,結(jié)果見圖 1b。NLR、PLR、CAR 及RPR 進(jìn)入 Lasso Cox 風(fēng)險回歸模型中,回歸系數(shù)分布見圖 1c。根據(jù) NLR、PLR、CAR 及 RPR 中位數(shù)進(jìn)行Kaplan-Meie 分析,高于 NLR、PLR、CAR 及 RPR 中位值的患者無腦卒中生存率低于 NLR、PLR、CAR及 RPR 中位值的患者 (< 0.05 ),結(jié)果見圖 1d。

    三、炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物及 NIIRS 的 ROC分析

    根據(jù)圖 1c 分析結(jié)果,NIIRS = 0.386 076 215×NLR 數(shù)值 + 0.333 045 048×PLR 數(shù)值 + 0.200 222 438×CAR 數(shù)值 + 0.058 444 147×RPR 數(shù)值。根據(jù)患者是否發(fā)生術(shù)后腦卒中,對 7 個炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物 ( NLR、PLR、LMR、MHR、CAR、ECR 及 RPR )及 NIIRS 進(jìn)行 ROC 分析,結(jié)果見圖 2。NIIRS 診斷術(shù)后 1 年及 2 年腦卒中風(fēng)險的 AUC 分別為 0.746 及0.774,均高于 7 個炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物的 AUC。

    圖 1 炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物的單因素 Cox 風(fēng)險回歸及 Lasso 回歸分析 a:NLR、PLR、LMR、MHR、CAR、ECR 及 RPR 的單因素 Cox 風(fēng)險回歸森林圖;b:偏似然偏差被繪制成對數(shù) ( λ ),λ 是調(diào)諧參數(shù);c:Lasso Cox 風(fēng)險回歸后,NLR、PLR、CAR 及 RPR的回歸系數(shù)直方圖;d:根據(jù) NLR、PLR、CAR 及 RPR 中位值的無腦卒中發(fā)生生存曲線Fig.1 Univariate Cox risk regression and Lasso regression analysis of inflammation-immune response markers Logarithms ( λ ), while λ was the tuning parameter; c: Histogram of regression coefficients for NLR, PLR, CAR, and RPR after Lasso Cox risk regression; d: Strokefree survival curve according to median NLR, PLR, CAR and RPR

    四、臨床資料的單因素及多因素 Cox 風(fēng)險回歸分析

    對除 7 個炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物的臨床資料進(jìn)行單因素 Cox 風(fēng)險回歸分析,年齡、ASA 評分 ( 3~4 分 )、腦卒中史及吸煙是老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險的危險因素 (< 0.05 ),結(jié)果見圖 3a。多因素Cox 風(fēng)險回歸結(jié)果顯示年齡、ASA 評分 ( 3~4 分 )、腦卒中史及 NIIRS 是老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險的獨(dú)立危險因素 (< 0.05 ),結(jié)果見圖 3b。

    NIIRS 的 Kaplan-Meie 分析結(jié)果顯示高炎癥 - 免疫反應(yīng)狀態(tài)患者無腦卒中生存率低于炎癥 - 免疫反應(yīng)狀態(tài)患者 (< 0.05 ),結(jié)果見圖 3c。

    五、構(gòu)建預(yù)測老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險的Nomogram 模型

    對年齡、ASA 評分 ( 3~4 分 )、腦卒中史及NIIRS 進(jìn)行多因素 Cox 風(fēng)險回歸分析,結(jié)果見表 1。基于回歸系數(shù)構(gòu)建預(yù)測老年髖部骨折術(shù)后腦卒中發(fā)生風(fēng)險的 Nomogram 模型見圖 4。

    表 1 多因素 Cox 風(fēng)險回歸分析結(jié)果Tab.1 Multivariate Cox risk regression analysis results

    圖 2 炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物及 NIIRS 的 ROCFig.2 Inflammation-immune response markers and ROC of NIIRS

    六、Nomogram 模型內(nèi)部數(shù)據(jù)的 ROC 分析及決策曲線分析

    采用內(nèi)部數(shù)據(jù)對 Nomogram 模型進(jìn)行效能驗證。ROC 分析結(jié)果顯示 Nomogram 模型診斷術(shù)后1 年及 2 年腦卒中風(fēng)險的 AUC 分別為 0.831 及0.888,結(jié)果見圖 5a;決策曲線分析結(jié)果顯示,Nomogram 模型在術(shù)后 1 年及 2 年腦卒中風(fēng)險的預(yù)測中提供顯著臨床凈收益且收益程度高于年齡、ASA評分 ( 3~4 分 )、腦卒中史及 NIIRS,結(jié)果見圖 5b。

    圖 3 單因素及多因素 Cox 風(fēng)險回歸結(jié)果 a:臨床資料的單因素Cox 風(fēng)險回歸結(jié)果森林圖;b:多因素 Cox 風(fēng)險回歸結(jié)果森林圖;c:基于 NIIRS 中位值的無腦卒中發(fā)生生存曲線Fig.3 Univariate and multivariate Cox risk regression results a: Forest plot of univariate Cox risk regression results of clinical data;b: Forest plot of multivariate Cox risk regression results; c: Stroke-free survival curve based on NIIRS median

    圖 4 預(yù)測老年髖部骨折術(shù)后腦卒中發(fā)生風(fēng)險的 Nomogram 模型Fig.4 Nomogram model to predict the risk of stroke after hip fracture in the elderly

    圖 5 Nomogram 模型內(nèi)部數(shù)據(jù)的效能驗證Fig.5 Validation of the internal data of the Nomogram model

    討 論

    老年髖部骨折術(shù)后 1 周、1 年腦卒中發(fā)生率分別為 2.3%、8.6%。本研究中對 497 例進(jìn)行長期隨訪并發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折術(shù)后腦卒中發(fā)生率為11.7%。該結(jié)果強(qiáng)調(diào)老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險較高,提示臨床醫(yī)師、護(hù)理人員及家庭成員應(yīng)進(jìn)行積極評估預(yù)后。單一炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物在預(yù)后評估中缺乏可靠性,推薦使用聯(lián)合標(biāo)志物進(jìn)行預(yù)后評估。本研究基于 NLR、PLR、CAR 及 RPR 開發(fā)出 NIIRS 并證實(shí)預(yù)測術(shù)后腦卒中風(fēng)險效能高于單一炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物。隨后將 NIIRS 結(jié)合其它臨床變量構(gòu)建出預(yù)測老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險的Nomogram 模型。內(nèi)部數(shù)據(jù)集驗證結(jié)果證實(shí)該模型具有較滿意預(yù)測術(shù)后腦卒中風(fēng)險效能。據(jù)筆者所知,這是第一個將 NLR、PLR、CAR 及 RPR 進(jìn)行整合來探討與老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險關(guān)系;同時,Nomogram 模型對提高預(yù)測術(shù)后腦卒中風(fēng)險準(zhǔn)確性具有重要臨床意義。

    炎癥、先天免疫與老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥之間存在很強(qiáng)因果關(guān)系,也參與腦卒中發(fā)生機(jī)制,這種聯(lián)系被認(rèn)為是慢性全身炎癥 - 免疫反應(yīng)結(jié)果。與假設(shè)理論一致,7 個炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物 ( NLR、PLR、LMR、MHR、CAR、ECR 及 RPR ) 與老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險相關(guān)。進(jìn)一步 Lasso Cox 風(fēng)險回歸發(fā)現(xiàn) NLR、PLR、CAR 及 RPR 與老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險獨(dú)立相關(guān)。隨后,證實(shí)高于 NLR、PLR、CAR 及 RPR 中位值患者無腦卒中生存率低于 NLR、PLR、CAR 及 RPR 中位值患者。這些結(jié)果均強(qiáng)調(diào)炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物可以預(yù)測術(shù)后腦卒中風(fēng)險。中性粒細(xì)胞激活后會釋放活性氧、髓過氧化物酶和蛋白水解酶,破壞血腦屏障和損傷腦組織。淋巴細(xì)胞是主要免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞,特定淋巴細(xì)胞亞型促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子分泌,抑制促炎細(xì)胞因子和腫瘤壞死因子-α,從而誘導(dǎo)神經(jīng)保護(hù)。血小板可以被炎癥因子介導(dǎo)激活,包括細(xì)胞因子、多巴胺和 p-選擇素等,在腦卒中發(fā)生機(jī)制中發(fā)揮重要作用。CRP 參與先天免疫和獲得性免疫過程,與纖溶系統(tǒng)失衡相關(guān),導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙和血管內(nèi)斑塊聚集,引發(fā)缺血性疾病。白蛋白具有免疫調(diào)節(jié)作用,通過多種機(jī)制發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用,如改善腦血流灌注,增強(qiáng)微血管灌注,減少各種細(xì)胞因子在毛細(xì)血管后微循環(huán)中的黏附。病理狀態(tài)下,白蛋白進(jìn)入大腦后,通過增加丙酮酸對神經(jīng)元的輸出,維持神經(jīng)元代謝。RDW 是反映紅細(xì)胞體積大小異質(zhì)性參數(shù),以往主要應(yīng)用于貧血診斷。目前研究證實(shí) RDW 也參與機(jī)體炎癥 - 免疫調(diào)節(jié)反應(yīng);同時,水平增加會引起機(jī)體缺氧狀態(tài),增加血腦屏障通透性,導(dǎo)致血管源性水腫、微血管缺血或腦梗死出血性轉(zhuǎn)化。上述研究似乎能解釋 NLR、PLR、CAR及 RPR 作為預(yù)測老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險的依據(jù)。由于 NLR、PLR、CAR 及 RPR 反應(yīng)機(jī)體不同的炎癥 - 免疫反應(yīng)特點(diǎn)且單一的炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物很難對患者狀態(tài)進(jìn)行全面描述。因此,本研究構(gòu)建NIIRS,在診斷術(shù)后 1 年及 2 年腦卒中風(fēng)險的 AUC 均高于 7 個炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物的 AUC;多因素 Cox風(fēng)險回歸及 Kaplan-Meie 分析也證實(shí) NIIRS 與術(shù)后腦卒中風(fēng)險相關(guān)。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào) NIIRS 預(yù)測術(shù)后腦卒中風(fēng)險效能且優(yōu)于單一炎癥 - 免疫反應(yīng)標(biāo)志物。本研究也發(fā)現(xiàn)高齡、腦卒中史、較高 ASA 評分與術(shù)后腦卒中風(fēng)險相關(guān),與既往研究結(jié)果一致。年齡雖然作為獨(dú)立危險因素,但不能排除其它混雜效應(yīng),如骨質(zhì)疏松癥、認(rèn)知損害等。對于腦卒中史患者,建議手術(shù)至少延遲 9 個月,局部麻醉代替全身麻醉,避免圍術(shù)期低血壓發(fā)生和圍術(shù)期腦卒中復(fù)發(fā)。ASA評分是評估患者慢性疾病和麻醉風(fēng)險的重要方法。優(yōu)化 ASA 評分較高患者住院期間手術(shù)條件對降低術(shù)后腦卒中風(fēng)險具有重要臨床意義。

    腦卒中是老年髖部骨折患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥,可導(dǎo)致較高病死率和增加醫(yī)療費(fèi)用。在臨床實(shí)踐中,早期發(fā)現(xiàn)且獲得有效治療,預(yù)后越好。目前缺乏能夠有效預(yù)測老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險臨床模型。本研究基于 NIIRS 結(jié)合高齡、腦卒中史及 ASA 評分構(gòu)建預(yù)測老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險的 Nomogram 模型。內(nèi)部數(shù)據(jù)集驗證結(jié)果顯示 Nomogram 模型診斷術(shù)后 1 年及 2 年腦卒中風(fēng)險的 AUC 分別為 0.831 及 0.888,提供顯著臨床凈收益且收益程度高于年齡、ASA 評分、腦卒中史及NIIRS。這些驗證結(jié)果強(qiáng)調(diào) Nomogram 模型可以有效預(yù)測老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險。根據(jù)該模型計算規(guī)則,在術(shù)前識別高危患者,醫(yī)護(hù)人員實(shí)施圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險控制的一級預(yù)防策略;居家康復(fù)期間可以接受綜合社區(qū)一級預(yù)防干預(yù)。但筆者認(rèn)為未來工作需要明確術(shù)前針對炎癥 - 免疫反應(yīng)的治療策略是否會改善這些患者預(yù)后。Nomogram 模型中預(yù)測因子均具有經(jīng)濟(jì)、檢測簡單、易于被大多數(shù)患者接受等優(yōu)點(diǎn),利于臨床開展術(shù)后腦卒中風(fēng)險診療決策和實(shí)施預(yù)防策略。但是本研究也存在幾個局限性。首先,本研究無法排除潛在增加術(shù)后腦卒中風(fēng)險疾病,如腎功能不全。其次,本研究無法明確術(shù)后并發(fā)癥,包括手術(shù)部位感染、深靜脈血栓形成與術(shù)后腦卒中風(fēng)險關(guān)系;最后,Nomogram 模型采用外部數(shù)據(jù)集驗證,準(zhǔn)確性還需進(jìn)行大樣本、多中心研究來驗證。

    綜上所述,本研究開發(fā)出的 NIIRS 可以有效預(yù)測老年髖部骨折術(shù)后腦卒中風(fēng)險。結(jié)合 NIIRS 構(gòu)建的 Nomogram 模型可以識別高?;颊撸瑸閷?shí)施術(shù)后腦卒中一級預(yù)防策略提供切實(shí)可行的臨床工具。

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