經皮腰椎全內鏡下單側入路雙側減壓治療單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥的臨床療效分析

腰椎椎管狹窄癥 ( lumbar spinal stenosis，LSS )是引起腰痛或腰腿痛的常見原因，中老年人多發(fā)。多因腰椎退行性改變引起，主要表現為神經源性間歇性跛行。手術治療方法包括單純椎板減壓、椎板減壓 + 椎體間融合內固定，單純椎板減壓一直都被認為是治療 LSS 的標準手術方法

。傳統(tǒng)后路直接減壓或減壓加融合手術被認為是 LSS 最好的治療方法。但其過多損害腰椎后方結構，導致術后腰椎不穩(wěn)定和神經周圍瘢痕形成不容忽視。對于老年體弱的患者，全身麻醉的風險也不容忽視

。經皮全內鏡下經椎板間入路手術是極其微創(chuàng)的手術，而且絕大多數患者不需要全身麻醉。尤其對老年體弱的患者也可在局部麻醉下施行，避免全身麻醉帶來的風險

。2019 年 5 月至 2020 年 8 月，我科運用經皮腰椎全內鏡下單側入路雙側減壓( percutaneous endoscopic unilateral laminotomy and bilateral decompression，Endo-ULBD ) 治療單節(jié)段 LSS患者 50 例，療效滿意，現報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 臨床癥狀均表現為中央椎管狹窄所致硬膜囊及雙側或雙側神經根受壓，出現神經源性間歇性跛行，伴或不伴下肢疼痛麻木者；( 2 )影像學檢查 ( DR、CT 或 MRI ) 證實，腰椎椎管硬膜囊矢狀徑 ＜ 10 mm，可合并同節(jié)段椎間盤突出，單節(jié)段腰椎中央椎管狹窄，或多節(jié)段狹窄經術前選擇性神經根封閉明確為單節(jié)段狹窄所致癥狀者；( 3 ) 經正規(guī)保守治療 3 個月以上無緩解者。

2. 排除標準：( 1 ) 應力位腰椎 DR 片示腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定者；( 2 ) 伴有重要臟器功能不全、出血傾向、精神異常者；( 3 ) 馬尾綜合征患者；( 4 ) 多節(jié)段腰椎椎管狹窄，不能鑒別責任節(jié)段者。

想了一會兒，我感到頭暈得厲害，好像要從高空跌下來。我索性不想了。住就住吧，反正有人掏醫(yī)藥費。我記起過去看過一部叫《畫中人》的電影，畫上的仙女走下來給一個窮小子做飯?，F在有個老板替我交醫(yī)藥費也不算太離奇。畢竟，社會上還是有好人的。

二、一般資料

本組共納入 50 例，其中男 23 例，女 27 例，年齡 47～90 歲，平均 ( 65.6±10.9 ) 歲。病變節(jié)段包括 L

3 例、L

33 例、L

～S

14 例。所有患者均采用 Endo-ULBD 技術治療，術后隨訪 1 年以上。術前腰腿疼痛視覺模擬評分 ( visual analog scale，VAS )5～9 分，平均 ( 6.24±0.98 ) 分；腰椎 Oswestry 功能障礙指數 ( oswestry disability index，ODI ) 26～39，平均 ( 31.8±3.4 ) ( 此組病例均只包括除“性生活”以外的 9 個問題，總分 45 )。

三、設備及儀器

大家都感到分外落寞，因為今天的毛達維似乎沒有帶零食，下課時他也不打打鬧鬧了，而是從書包里翻出了一本課外書！

采用德國 Joimax 公司 iLESSYS Delta 大通道椎間孔鏡系統(tǒng)，包括內鏡、攝像、鏡下大環(huán)鋸 ( Unin Tech )、特殊器械套、動力系統(tǒng)、穿刺針等。

四、手術方法

針對紅豆杉樹種進行研究，其自身的價值主要體現在以下幾個方面：首先，紅豆杉樹種極為耐寒，并且生長速度非常緩慢，是非常理想的綠化樹種。其次，紅豆杉的樹木材質非常密，并且樹木自身的紋理非常清晰，是平常制作高檔家具的主要材料，因此具有非常高的經濟價值。最后，紅豆杉的藥用價值非常高，紅豆杉中提取的紫杉醇，是目前世界上最具發(fā)展前景的抗癌藥物之一。根據以上這些價值，決定了紅豆杉在市場上的廣闊種植前景。

患者均采用俯臥位，胸腹部墊枕，屈髖屈膝。術前體表定位標注手術節(jié)段椎間隙及棘突中線( 圖 1a )，標記皮膚手術切口位置 ( 棘突旁開約1 cm，長約 1 cm ) ( 圖 1b )。對于疼痛耐受差或配合欠佳的患者，麻醉醫(yī)師輔助給予右美托咪定 40 μg / h靜脈泵入，咪達唑侖 2 mg + 布托啡諾 1 mg + 地佐辛 5 mg 靜脈注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。術區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌巾，用 0.5%～1.0% 的利多卡因沿皮膚切口局部浸潤麻醉，用 16 號穿刺針由皮膚經皮下到腰背筋膜、上下關節(jié)突關節(jié)背側、黃韌帶逐層麻醉。皮膚切口約 1.5 cm 并切至深筋膜，置入導棒及三級導管，安放工作導管，C 型臂 X 線機透視下確認位置滿意( 圖 1d )。連接鏡頭，全內鏡直視下，止血、清除鏡下阻擋手術視野的軟組織，顯露出上下關節(jié)突關節(jié)縫及椎板內側緣。用直徑 10 mm 的鏡下全齒環(huán)鋸( 圖 1c ) 進行同側椎板及下關節(jié)突成形，成形范圍可至黃韌帶起點 ( 根據術中需要可進行反復多次成形 )，顯露上關節(jié)突，再用直徑 10 mm 的鏡下半齒環(huán)鋸 ( 圖 1c ) 成形上關節(jié)突內側部分 ( 半齒可以避免鋸掉黃韌帶，有效保護神經根 )。顯露至同側神經根肩外側，此時注意保留黃韌帶。然后用動力磨鉆在黃韌帶背側磨除硬膜囊背側及對側側隱窩部分骨組織，進行背側和對側減壓。減壓完成后，切除覆蓋硬膜囊的黃韌帶，對雙側神經根及硬膜囊進行減壓。對于伴有同節(jié)段椎間盤突出者，需進行突出髓核的摘除。整個操作過程中，患者可以提供疼痛反饋，所以可以避免神經損傷。

五、術后處理與療效評價

腰腿痛 VAS 評分及腰椎功能 ODI 結果見表 1。因各隨訪時間 VAS 評分及 ODI 結果數據均不符合正態(tài)分布，不滿足重復測量方差分析使用條件，故采用廣義估計方程驗證各次隨訪結果間的差異。對時間效應的總體檢驗結果分別為 VAS 評分 ( Wald

1588.7，

＜ 0.001 )、ODI ( Wald

6269.5，

＜ 0.001 )，提示不同時間點之間隨訪結果存在差異。在 VAS 評分及 ODI 各隨訪結果成對比較中，各次隨訪結果與前次隨訪相比，差異有統(tǒng)計學意義 (

＜ 0.05 ) ( 表 2 )。典型病例見圖 2。

六、統(tǒng)計學處理

所有患者均順利完成手術，手術時間 ( 70.5±10.2 ) min；手術切口 ( 1.5±0.3 ) cm，住院時間( 7.2±2.1 ) 天；術中出血 ( 50±20 ) ml。其中 2 例術中硬膜囊撕裂，均未進行修補，術后輕度頭暈，頭低腳高位臥床休息 1 周后恢復；1 例出現輕度馬尾神經牽拉損傷，術后給予脫水、神經營養(yǎng)、康復治療 3 個月后癥狀好轉。本組隨訪時間 12～16 個月，平均 ( 13±0.8 ) 個月。術后 12 個月 ( 或末次 )MacNab 評估，優(yōu) 10 例，良 36 例，可 4 例，優(yōu)良率90.0%。

結 果

術后一般不需要使用抗生素。術后第 2 天復查腰椎 CT 及 MRI 以評估椎管擴大成形、硬膜囊及雙側神經根減壓的情況，并佩戴腰圍下床，腰圍均佩戴 4～6 周，術后 3 天開始患肢直腿抬高鍛煉，術后 1～2 周開始腰背肌功能鍛煉。術后第 2 天、3 個月、6 個月、12 個月或末次隨訪，采用 VAS 評分、ODI

和改良 MacNab

評估患者腰腿痛及腰椎功能的恢復情況。改良 MacNab 標準：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

討 論

本組患者采用 iLESSYS Delta 大通道椎間孔鏡系統(tǒng) + Unin Tech 直徑為 10 mm 的鏡下環(huán)鋸先進行鏡下可視成形，可以快速安全切除上下關節(jié)突內側部分，對同側椎管充分減壓，擴大手術視野，充分顯露至行走根的肩部外側。該環(huán)鋸技術應用的第一步就是鏡下辨認上下關節(jié)突關節(jié)骨性標志，這是椎管擴大成形能否安全快速的關鍵。環(huán)鋸成形一般分三鋸 ( 根據實際需要可反復多次成形 )：第一鋸鋸掉下關節(jié)突內下部分；第二鋸鋸掉部分下椎板；第三鋸鋸掉部分上關節(jié)突內側。第一、二鋸使用全齒環(huán)鋸，腹側有上關節(jié)突作為天然屏障，幾乎沒有風險。第三鋸使用半齒環(huán)鋸，避免鋸齒損傷內側的神經根和硬膜囊。再配合動力系統(tǒng)磨除硬膜囊背側及對側側隱窩部分骨組織，進行硬膜囊背側和對側神經根減壓。該手術技術全程均在全內鏡可視下進行，可以減少神經根及硬膜囊的損傷。

(1) 生物質吸附劑結構特征多集中在其與生物質前體材料結構特征的對比研究，對生物質材料在整個改性過程中具體微觀的結構及各官能團變化卻鮮見報道，要優(yōu)化生物質吸附材料制備過程，獲得高性能生物質吸附材料就應該從微觀機理著手，分析整個改性過程中生物質材料的具體變化過程。

LSS 的手術治療目的主要是解除椎管內致壓因素，達到椎管和神經根減壓，恢復椎管內有效容積

。與傳統(tǒng)手術相比，經皮椎板間入路全內鏡手術具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間大大減少和對脊柱后方骨性結構、肌肉韌帶破壞少等優(yōu)點

。張志強等

運用 Endo-ULBD 技術治療了 24 例LSS，優(yōu)良率 87.5%。曾祥旭等

認為對于多節(jié)段中央型 LSS 患者，在早期臨床療效方面 Endo-ULBD優(yōu)于 PLIF，而且出血少、手術時間短、術后康復更快、并發(fā)癥更少。李鵬等

運用 Endo-ULBD 治療老年性 LSS，有較高的近期療效，手術創(chuàng)傷較小，能減輕患者疼痛，改善患者肢體功能，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

筆者運用該技術對單側關節(jié)突關節(jié)破壞均不超過關節(jié)突關節(jié)面的 1 / 3。羅剛等

報道腰椎小關節(jié)外側切除 ＞ 1 / 2，脊柱功能單位的左右側屈及左、右軸向旋轉穩(wěn)定性與正常結構之間存在明顯差異，表明腰椎穩(wěn)定性受到顯著性破壞。認為腰椎小關節(jié)對脊柱的穩(wěn)定性有重要作用。椎管減壓時，應盡量保留腰椎小關節(jié)的相對完整性。趙凡等

研究認為腰椎椎間關節(jié)對腰椎節(jié)段的穩(wěn)定性起重要作用，當雙側椎間關節(jié)切除范圍達到 1 / 3 時，即可能引起退變腰椎節(jié)段的穩(wěn)定性丟失。

Endo-ULBD 技術不僅可以安全、快速、有效地擴大椎管容積，神經根、硬膜囊徹底減壓，還能最大限度地保護脊柱后方結構的完整性，從而在很大程度上減輕患者術后腰腿痛的發(fā)生率。術后脊柱的活動度可得以保留，對中老年 LSS 患者來說是一個非常不錯的選擇。Endo-ULBD 技術是微創(chuàng)、快速、安全、有效的手術技術，值得進一步推廣運用。

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