超聲引導下腹橫筋膜平面阻滯對老年卵巢癌根治術(shù)患者阻滯及鎮(zhèn)痛效果

孫楊 周群 程中貴

(1江西省婦幼保健院麻醉科，江西 南昌 330006；2南昌大學一附院象湖院區(qū)麻醉科)

超聲引導下神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成，其能夠在達到最佳鎮(zhèn)痛效果的同時，減少不良反應(yīng)〔1〕。腹橫筋膜平面阻滯采用將局麻藥物注射到腹內(nèi)斜肌及腹橫筋膜，阻斷其走行神經(jīng)(肌肉與筋膜間)達到腹壁鎮(zhèn)痛的目的〔2〕。目前多種手術(shù)中，諸如子宮肌瘤剔除術(shù)、腹股溝疝無張力疝修補術(shù)、腔鏡腎盂成形術(shù)等〔3～5〕，均取得了一定的應(yīng)用效果。有研究證實將腹橫筋膜平面阻滯應(yīng)用于腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛中比舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛方案更適用于婦科腹腔鏡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛〔6〕。本文探討老年卵巢癌根治術(shù)患者腹橫筋膜平面阻滯用于術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院相關(guān)理論委員會批準，自愿參與，簽署知情、麻醉、手術(shù)同意書。搜集2019年1月至2022年3月江西省婦幼保健院行卵巢癌根治術(shù)的老年患者40例。納入標準：①年齡60～80歲；②手術(shù)時間180～540 min；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)〔7〕分級Ⅰ～Ⅱ級；④神經(jīng)阻滯操作由同一位醫(yī)生進行。排除標準〔8〕：①手術(shù)、麻醉禁忌證；②有嚴重心、肝、腎、凝血功能障礙者；③合并糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病者；④存在慢性疼痛、酗酒史；⑤濫用藥物者；⑥需輸血者；⑦術(shù)前接觸過免疫治療、放化療者，近期應(yīng)用過阿片類鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛裝置出現(xiàn)問題者；⑧穿刺感染者；⑨精神障礙或理解能力較差者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組20例。對照組年齡62～73歲，平均(64.59±2.49)歲；體重指數(shù)(BMI)：18～26 kg/m2，平均(21.68±1.20)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級3例、Ⅱ級17例；出血量100～300 ml；手術(shù)時間3～5 h，平均(3.96±0.65)h。研究組年齡61～77歲，平均(65.12±2.52)歲；BMI：17～26 kg/m2，平均(21.24±1.09)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級4例、Ⅱ級16例；出血量100～300 ml；手術(shù)時間3～5 h，平均(3.99±0.71)h。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2麻醉方案 兩組均開放動靜脈通路，持續(xù)面罩給氧，濃度6 L/min，靜脈給予咪達唑侖注射液(生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H10980025；規(guī)格：3 ml∶10 mg)0.03 mg/kg，穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾，借助多功能監(jiān)護儀展開麻醉深度監(jiān)測。麻醉誘導基于咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171)0.4 μg/kg、丙泊酚(生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842)2 mg/kg、羅庫溴銨注射液(生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188)0.6 mg/kg靜注。插管后給予機械通氣。麻醉維持基于丙泊酚靶控輸注，濃度設(shè)定2.5～4.0 μg/ml，間斷靜脈注射羅庫溴銨0.2 mg/kg肌松。

1.3鎮(zhèn)痛方案 對照組：實施舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛方案，縫合結(jié)束后送至麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)，給予舒芬太尼2 μg/kg，托烷司瓊(生產(chǎn)廠家：浙江震元制藥有限公司，國藥準字H20080750)10 mg，混合0.9%的氯化鈉溶液稀釋為100 ml，泵速2 ml/h，病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)劑量維持2 ml，鎖定時間15 min，如患者痛感明顯，給予舒芬太尼5～10 μg。研究組：聯(lián)合開展腹橫筋膜平面阻滯，縫合結(jié)束后由主麻麻醉醫(yī)師負責執(zhí)行術(shù)后鎮(zhèn)痛操作，借助超聲引導下開展腹橫筋膜平面阻滯。仰臥位下，常規(guī)消毒鋪巾，于患者側(cè)腹部壁肋下緣同髂嵴間腋下中線水平位置放置超聲探頭，明確腹橫肌及腹內(nèi)斜肌間腹橫筋膜后，借助平面內(nèi)技術(shù)采用22G穿刺針及穿刺至理想位置后采用1 ml生理鹽水注射確認無誤后給予0.375%羅哌卡因(生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208)15 ml，對側(cè)同法處理，后轉(zhuǎn)送患者至PACU，同步開展舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛方案，操作同對照組。

1.4觀察指標 感覺阻滯程度〔9〕：Ⅰ級：冷刺激、針刺均不敏感；Ⅱ級：針刺敏感、冷刺激不敏感；Ⅲ級：冷刺激感覺減退；Ⅳ級：冷刺激、針刺均敏感。以Ⅰ級、Ⅱ級為有效阻滯，視為阻滯成功。鎮(zhèn)痛效果：①鎮(zhèn)痛指標：心率(HR)、收縮壓(SBP)增加率、術(shù)后首次需額外鎮(zhèn)痛時間及24 h舒芬太尼用量。②鎮(zhèn)痛評分：術(shù)后1、2、6、12、24 h運用視覺模擬評分(VAS)〔10〕評估，0～10分，分數(shù)越高，疼痛程度越嚴重。

1.5統(tǒng)計學分析 采用軟件SPSS20.0進行χ2檢驗或Fisher確切概率及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組感覺阻滯程度比較 對照組和研究組感覺阻滯程度(Ⅰ～Ⅲ級9 vs 11例、9 vs 8例、2 vs 1例；χ2=0.644,P=0.520)及阻滯成功率差異無統(tǒng)計學意義(18 vs 19例，χ2=0.360,P=0.548)。

2.2兩組鎮(zhèn)痛指標比較 研究組HR、SBP增加率顯著低于對照組，術(shù)后首次額外鎮(zhèn)痛時間顯著長于對照組，24 h舒芬太尼用量顯著少于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組術(shù)后不同時間點鎮(zhèn)痛評分比較 兩組術(shù)后不同時間點VAS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛指標及術(shù)后不同時間點

3 討 論

卵巢癌根治術(shù)是治療早期卵巢癌的有效方法，但具有切除組織多、范圍廣、創(chuàng)傷大的特點，導致術(shù)后疼痛劇烈，增加了患者的痛苦，影響術(shù)后恢復(fù)。超前鎮(zhèn)痛〔11～13〕雖然具有一定的鎮(zhèn)痛效果，但也增加了不良反應(yīng)的發(fā)生，給患者的術(shù)后恢復(fù)造成影響。PCA是目前應(yīng)用最為廣泛的術(shù)后自控鎮(zhèn)痛方案，可依照患者實際需求進行調(diào)節(jié)，但同樣存在著過量應(yīng)用而增強惡心、嘔吐、呼吸系統(tǒng)抑制的風險，亦可能導致術(shù)后腸道功能恢復(fù)延遲。超聲引導下腹橫筋膜平面阻滯是一種新型軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，近年來，已被國內(nèi)外學者將其應(yīng)用于老年腎癌根治術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等手術(shù)中〔13～15〕，且效果顯著。既往，臨床亦采用腹橫平面阻滯方案輔助鎮(zhèn)痛，但過度依賴進針時穿越不同筋膜后的“突破感”來明確穿刺情況及阻滯平面，存在較大主觀經(jīng)驗性及穿刺風險。隨著超聲引導技術(shù)的不斷發(fā)展，腹橫筋膜平面阻滯的趨于完善，其臨床應(yīng)用不斷深入。腹橫筋膜平面阻滯方案可通過對腹部神經(jīng)的疼痛傳導組織，降低患者術(shù)后痛感〔16〕。本文結(jié)果證實：兩種方案一定程度上具有相似的鎮(zhèn)痛效果，且在操作時間、并發(fā)癥上，無明顯差別。但超聲引導下腹橫筋膜平面阻滯可更好地維持患者HR、血壓水平，降低應(yīng)激反應(yīng)，維持良好的麻醉效果，減輕對患者的影響。腹橫筋膜平面阻滯鎮(zhèn)痛作用時間較長久，且鎮(zhèn)痛效果也不會降低，從而降低了舒芬太尼用量，降低了患者發(fā)生藥物依賴性的概率。李文波等〔17〕在關(guān)于腹橫肌平面阻滯聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛在卵巢癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用研究中指出，腹橫肌平面阻滯方案可同步提升卵巢癌術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果及縮減麻醉藥物用量，患者血壓及HR均維持了較為穩(wěn)定的水平。