高齡非瓣膜病心房顫動(dòng)患者抗栓策略與腦卒中關(guān)系

付杰 章子駿 鄭俊俊 周準(zhǔn)

( 上饒市人民醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科，江西 上饒 334000；2老年醫(yī)學(xué)科)

心房顫動(dòng)(房顫)屬于心律失常的一種，其發(fā)生率較高，且隨著患者年齡的增加，其發(fā)生率通常可呈增長(zhǎng)趨勢(shì)〔1,2〕。房顫為腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有數(shù)據(jù)顯示，房顫所致的缺血性腦卒中發(fā)生率約為非房顫患者的5倍〔3〕。因此，加強(qiáng)對(duì)房顫患者綜合管理的重視，預(yù)防腦卒中尤為重要。因老年患者特別是老齡患者伴有多種高危因素，抗栓治療存在極大顧慮，繼而使得抗栓治療的實(shí)際應(yīng)用情況與臨床指南存在明顯出入。本研究擬分析高齡非瓣膜病房顫患者的抗栓治療情況及其與腦卒中的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取上饒市人民醫(yī)院2019年6月至2021年6月收治的高齡非瓣膜病房顫患者100例；其中男88例，女12例，年齡80～98歲，平均(88.3±2.0)歲；房顫病程1～16年，平均(7.9±1.1)年。其中高血壓31例、糖尿病35例、冠心病34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)心電圖或Holter檢查確診為房顫；(2)患者及其家屬均知曉本研究，簽署知情同意書；(3)患者均意識(shí)清醒，可配合治療；(4)患者臨床資料齊全；(5)研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不愿參與研究者；(2)臨床資料不全者；(3)因各種因素退出治療者；(4)伴有消化道或顱內(nèi)出血史者；(5)伴有血液疾病者。

1.2方法 回顧性分析患者的臨床資料，包括年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、房顫時(shí)間、治療方案等；以患者房顫后是否出現(xiàn)腦卒中分為腦卒中組(n=28例)與無腦卒中組(n=72例)，男61例，女39例；同時(shí)根據(jù)腦卒中前患者治療情況分為抗血小板治療組(n=69例，男50例，女19例)、抗凝治療組(n=20例，男11例，女9例)、無抗栓治療(n=11例，男7例，女4例)；所有患者行抗栓治療前行標(biāo)準(zhǔn)化治療；抗凝治療組行華法林(生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31022123)治療，2.5 mg/d；抗血小板治療組采用(拜)阿司匹林(生產(chǎn)廠家：大同市利群藥業(yè)有限責(zé)任公司(拜耳公司)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H14022744)治療，100 mg/d；15 d為1個(gè)療程，患者均接受6個(gè)療程治療。分析腦卒中組與無腦卒中組抗栓治療方案，并分析兩組出血事件發(fā)生情況；同時(shí)以多因素Logistic回歸分析影響非瓣膜病房顫患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1腦卒中組與無腦卒中組抗栓方案比較 兩組接受抗血小板及抗凝治療的概率均存在明顯差異(P<0.05)，兩組無抗栓治療率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；見表1。

表1 腦卒中組與無腦卒中組抗栓方案比較〔n(%)〕

2.2不同抗栓治療患者出血事件發(fā)生情況比較 抗凝治療組出血事件發(fā)生率〔2例(10.0%)，上消化道出血、牙齦/鼻出血各1例(5.0%)〕明顯低于抗血小板組〔24例(34.78%)，皮膚瘀斑6例(8.70%)、皮下血腫4例(5.80%)、上消化道出血5例(7.25%)、顱內(nèi)出血2例(2.90%)、牙齦/鼻出血7例(10.14%)；χ2=6.15，P=0.013〕。

2.3房顫后腦卒中影響因素的多因素Logistic回歸分析 高血壓、冠心病、糖尿病、房顫時(shí)間均為房顫后腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；見表2。

表2 房顫后腦卒中影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

非瓣膜病房顫主要是指心房快而無序的搏動(dòng)現(xiàn)象，與心室無關(guān)。房顫可分為突發(fā)性、持續(xù)性及永久性。突發(fā)性房顫可自然終止；持續(xù)性房顫不能自愈，需要轉(zhuǎn)律；永久性房顫既不會(huì)自愈，又對(duì)轉(zhuǎn)律無反應(yīng)。隨著時(shí)間推移，患者的突發(fā)性房顫可進(jìn)展為慢性房顫，需外科治療，多屬于慢性房顫。臨床上認(rèn)為，非瓣膜病房顫主要是因多重交錯(cuò)的波狀折返型電活動(dòng)所致〔4，5〕。受不穩(wěn)定電活動(dòng)影響，患者房顫可達(dá)350次/min以上。房顫的發(fā)生極易對(duì)心臟輸出量造成影響，房顫時(shí)心房無有效收縮，從而難以充盈心室，影響心室率，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速現(xiàn)象，進(jìn)而嚴(yán)重威脅患者健康及安全〔6，7〕。房顫為腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，我國房顫及腦卒中的發(fā)生率均較高，且隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)生率也呈明顯升高趨勢(shì)〔8〕。房顫是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長(zhǎng)房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。房顫時(shí)心房顫動(dòng)的頻率達(dá)300～600次/min，心跳頻率往往快且不規(guī)則，有時(shí)可達(dá)100～160次/min，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對(duì)不整齊，心房失去有效收縮功能。房顫患病率還與冠心病、高血壓和心力衰竭等疾病有密切關(guān)系。有研究顯示〔9〕，年齡>75歲的老年人發(fā)生房顫及腦梗死的概率明顯升高，對(duì)老年患者尤其是高齡患者健康的威脅極大。目前，臨床上通常將抗凝、抗血小板等作為治療房顫的常用方式，以達(dá)到減少心血管事件發(fā)生的效果。其中抗凝治療中以華法林為主的藥物在非瓣膜性房顫患者中的治療效果較好，其作用機(jī)制主要為競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗維生素K的作用，抑制肝細(xì)胞中凝血因子的合成，并通過減少凝血因子Ⅸ與Ⅹ等合成環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用，還能夠有效降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)，從而具有抗凝和抗血小板聚集的作用〔5,6〕。在治療過程中，華法林半衰期時(shí)間較長(zhǎng)，能夠通過與血漿蛋白結(jié)合在體內(nèi)循環(huán)，同時(shí)華法林能夠促使肝臟分泌維生素K依賴性凝血因子前體物質(zhì)，并分泌入血，通過自身抗凝血效應(yīng)減少凝血酶引起的血小板聚集反應(yīng)。在實(shí)際治療過程中，華法林有引起出血的風(fēng)險(xiǎn)性，但在治療中如果華法林劑量不足，一旦形成血栓便極易威脅患者生命安全，所以在對(duì)患者進(jìn)行治療的過程中需要采取有效措施提高華法林治療的安全性，最大程度上提高對(duì)患者的治療效果。以阿司匹林藥物為主的抗血小板治療方式具有抗炎、鎮(zhèn)痛等效果，在對(duì)缺血性腦血管病患者展開治療過程中能夠?qū)ρ“瀛h(huán)氧化酶產(chǎn)生抑制作用，從而更好起到抗血小板的效果，能夠有效擴(kuò)張患者血管，并改善患者體內(nèi)供血能力。阿司匹林等藥物能夠有效抑制乙?；h(huán)氧化酶1的活性，并阻礙花生四烯酸和其活性位點(diǎn)的結(jié)合，有效阻止血小板的聚集和釋放，能夠有效擴(kuò)張患者血管，并改善患者體內(nèi)供血能力，但治療效果并不明顯，且容易引起并發(fā)癥的發(fā)生。替羅非班屬于新型抗血小板藥物，在實(shí)際治療過程中可以有效組織血小板聚集，并抑制血小板釋放的各種炎癥因子及縮血管物質(zhì)，進(jìn)一步改善梗死相關(guān)血管的血流，有效降低心血管事件情況發(fā)生。替羅非班具有特異性高的特點(diǎn)，可以有效作用于血小板聚集通路，并能夠有效起到保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、改善心肌缺血和再灌注等作用。歐美房顫治療指南指出，在予以房顫患者治療前需對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)級(jí)，若患者房顫抗栓評(píng)分系統(tǒng)(CHA2DS2-VAS)評(píng)分≥2分，且無禁忌證者，則均可采用抗凝治療；而對(duì)于低?；颊邉t可予以其抗血小板治療〔10,11〕。然而，歐美指南是否適合我國高齡房顫患者仍有待深入研究，致使抗栓治療的實(shí)際應(yīng)用情況與臨床指南存在較大差異。本研究結(jié)果提示予以高齡非瓣膜病房顫患者抗凝治療不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，并有利于預(yù)防栓塞事件發(fā)生，故而，可以根據(jù)指南建議予以高齡房顫患者抗凝治療，盡可能改善患者病情〔12,13〕。

在實(shí)際治療過程中，老年持續(xù)性房顫患者大多會(huì)使用華法林抗凝藥物，陣發(fā)性房顫更多是使用阿司匹林藥物，合并冠心病的房顫患者也大多使用阿司匹林治療〔14〕。相關(guān)研究顯示，由中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的陣發(fā)性房顫患者很少以合適的抗凝藥物，而更多是基于抗血小板治療或不急于抗栓治療〔15,16〕。由此可以看出，在實(shí)際治療期間并未按照相關(guān)指南推薦去評(píng)判老年房顫患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素，從而決定治療措施，大多數(shù)按照自己的用藥規(guī)律進(jìn)行治療，而且認(rèn)為持續(xù)性房顫患者更容易發(fā)生腦卒中，一定程度上低估了陣發(fā)性房顫患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)程度〔17,18〕。在臨床治療中，合并冠心病房顫患者更多是使用阿司匹林藥物治療，或聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，而且在治療中醫(yī)生更多的是擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者，所以抗凝治療方式應(yīng)用比較少。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于年齡>75歲的患者，華法林治療的病死率明顯要低于未應(yīng)用華法林治療者，而嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)卻沒有隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，所以華法林治療能夠在一定程度上減少患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生〔19,20〕。但由于醫(yī)生過度擔(dān)心華法林出血風(fēng)險(xiǎn)及華法林自身的特點(diǎn)，使得個(gè)體服藥劑量差異比較大。所以在實(shí)際治療過程中需要根據(jù)相關(guān)房顫指南更好地指導(dǎo)老年房顫患者進(jìn)行抗栓治療，提高治療的有效性與安全程度。

綜上，房顫時(shí)間是影響高齡非瓣膜病房顫患者腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在行血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)需將房顫事件作為抗栓治療方案選擇的參考因素；同時(shí)高齡房顫患者行抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)房顫后腦卒中有保護(hù)作用。