“八”“二”字樣縫合治療剖宮產(chǎn)術(shù)中頑固性產(chǎn)后出血2例

戴曉蓮，袁美玲

(東莞市中堂醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523220)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩過程中的嚴(yán)重并發(fā)癥，及時(shí)有效的治療方法可減少產(chǎn)后出血量，從而保留子宮。筆者對東莞市中堂醫(yī)院2例經(jīng)子宮收縮劑、按摩子宮、縫扎出血點(diǎn)等措施無效的頑固性產(chǎn)后出血患者采用“八”“二”字樣縫合法治療，效果良好，報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1，孕婦33歲，因停經(jīng)40周，下腹陣痛3 h余于2020年12月31日上午10:30入院。孕婦平素月經(jīng)規(guī)則，產(chǎn)檢口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)結(jié)果為4.99 mmol·L-1(空腹)、11.10 mmol·L-1(服糖后1 h)、6.45 mmol·L-1(服糖后2 h)，予控制飲食及運(yùn)動(dòng)，未規(guī)范監(jiān)測血糖。入院后B超提示：宮內(nèi)晚期妊娠，頭位，單活胎，雙頂徑95 mm，腹圍376 mm，股骨81 mm，胎盤成熟度Ⅲ級，羊水指數(shù)108 mm。入院診斷：妊娠期糖尿病，巨大胎？孕期3產(chǎn)2孕40周單活胎枕左前(LOA)臨產(chǎn)。既往孕婦順產(chǎn)2胎，體重3.0 kg/3.8 kg。胎兒估重4050 g，根據(jù)家屬及孕婦要求陰道試產(chǎn)。當(dāng)天因活躍期停滯靜脈滴注縮宮素?zé)o效，試產(chǎn)失敗，家屬同意剖宮產(chǎn)，于19：00在腰硬麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒體重4.12 kg，羊水Ⅲ度污染渾濁，娩出胎兒后宮體部肌內(nèi)注射(肌注)縮宮素20 U，娩出胎盤，擦凈宮腔，子宮收縮好，逐層縫合子宮，子宮漿膜層下置卡前列酯栓0.5 mg促子宮收縮，縫合子宮后出現(xiàn)子宮收縮乏力，予按摩子宮收縮好，沖洗腹腔，后2次檢查子宮極度軟，19:45予欣母沛250 U上臂三角肌肌注，效果不理想，20:00予麥角新堿0.2 mg上臂三角肌肌注，靜脈注射葡萄糖酸鈣10 mL，靜脈滴注氨甲環(huán)酸100 mL，效果不佳，予“八”“二”字樣縫合后，子宮收縮明顯好轉(zhuǎn)，陰道出血約2000 mL，術(shù)中輸同型去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞3 U，新鮮冰凍血漿400 mL，術(shù)后5 d治愈出院。術(shù)后隨訪，2021年2月17日復(fù)查B超子宮正常大小，2021年3月中旬開始恢復(fù)月經(jīng)。

病例2，孕婦33歲，因停經(jīng)39周+2，下腹部脹痛半天于2021年1月4日13:15步行入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，孕早期無明顯早孕反應(yīng)，孕期只做四維彩超檢查提示胎兒未見異常，查乙肝表面抗原陽性。孕6產(chǎn)4剖宮產(chǎn)1次人流1次。入院后行B超檢查：宮內(nèi)晚孕，頭位，雙頂徑91 mm，股骨72 mm，腹圍336 mm，頭圍338 mm，單活胎，臍動(dòng)脈頻譜正常范圍，羊水量正常，胎盤成熟度Ⅱ+級。專科檢查：宮高32 cm，腹圍104 cm，胎心音145次·min-1，胎兒根據(jù)B超估計(jì)3.2 kg，宮頸Bishop評分1分。孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估：黃色+紫色(瘢痕子宮+乙肝表面抗原攜帶者)，考慮孕婦有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，建議選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，但患者及家屬要求陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中因?yàn)榛钴S期停滯家屬同意剖宮產(chǎn)分娩。于2021年1月5日5:40開始在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，5:53 順取一活男嬰，1、5和10 min Apgar評分分別為5、10和10分，體重6.2 kg，羊水Ⅱ度渾濁，臍帶扭轉(zhuǎn)15圈，胎兒娩出后常規(guī)宮體肌注縮宮素20 U，娩出胎盤，擦凈宮腔，子宮收縮好，逐層縫合子宮，子宮漿膜層縫合時(shí)置卡前列酯栓0.5 mg促子宮收縮，縫合子宮后出現(xiàn)子宮收縮乏力，陰道出血約500 mL，予按摩子宮，舌下含服卡前列醇栓0.5 mg 后子宮收縮好轉(zhuǎn)，沖洗腹腔之后檢查，發(fā)現(xiàn)子宮極度軟，再次按摩子宮、溫鹽水熱敷，效果差，6:40予麥角新堿注射液0.2 mg上臂三角肌肌注，縮宮素20 U靜脈滴注。6:50予欣母沛250 μg上臂三角肌肌注。葡萄糖酸鈣10 mL+0.9%氯化鈉100 mL，氨甲環(huán)酸100 mL靜脈滴注，子宮仍然收縮乏力，估計(jì)陰道出血約1000 mL，予“八”“二”字樣縫合子宮(圖1)，同時(shí)輸注同型去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞3 U，之后子宮收縮逐漸好轉(zhuǎn)，關(guān)腹，術(shù)后5 d治愈出院。術(shù)后回訪，在術(shù)后18 d，惡露干凈，2022年2月25日始恢復(fù)正常月經(jīng)。

圖1 “八”“二”字樣縫合

2 “八”“二”字樣縫合法

2.1 “八”“二”字樣縫合法的指征

“八”“二”字樣縫合法的指征：剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤胎膜娩出后子宮收縮乏力，經(jīng)過子宮收縮劑、按摩子宮、縫扎出血點(diǎn)等措施無效。

2.2 “八”“二”字樣縫合法的步驟

把子宮托出腹腔，雙手壓迫子宮幾分鐘，使用1-0可吸收線，縫合位置見圖2。橫向壓迫縫合：距離子宮邊緣3 cm 處進(jìn)針、出針、打結(jié)，再在子宮切口上方8 cm，下方3 cm處縫合2道。

圖2 “八”“二”字樣縫合法圖示

1)“八”字樣縫合的具體步驟：第1針，距離子宮邊緣3 cm，由前壁A點(diǎn)位置進(jìn)針，穿透子宮肌層到子宮后壁出針，再從子宮后壁B點(diǎn)進(jìn)針，穿透子宮肌層到子宮前壁出針，拉緊縫線打結(jié)。第2針，距離子宮邊緣3 cm，由前壁C點(diǎn)位置進(jìn)針，穿透子宮肌層到子宮后壁出針，再從子宮后壁D點(diǎn)進(jìn)針，穿透子宮肌層到子宮前壁出針，拉緊縫線打結(jié)。

2)“二”字樣縫合的具體步驟：第3針，距離子宮切口上8 cm，距離子宮邊緣約3 cm子宮前壁E點(diǎn)進(jìn)針，穿透子宮主層到后壁出針，再從F點(diǎn)子宮后壁進(jìn)針，穿透子宮后層，再前壁出針，拉緊縫線打結(jié)。第4針，距離子宮切口下3 cm，距離子宮邊緣約3 cm 子宮前壁G點(diǎn)進(jìn)針，穿透子宮主層到后壁出針，再從H點(diǎn)子宮后壁進(jìn)針，穿透子宮后層，再前壁出針，拉緊縫線打結(jié)。

3 討論

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)者≥1000 mL，是分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要因素[1]。頑固性產(chǎn)后出血是指經(jīng)過宮縮劑，持續(xù)性子宮按壓、按摩等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)介入治療，甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為5%～10%[1]。然而絕大多數(shù)產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的。

“八”“二”字樣縫合法是一種新型的子宮縫合技術(shù)，可減少嚴(yán)重子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血，縫合后子宮的前壁和后壁緊貼，減少出血，這是一種實(shí)施起來簡單快捷的手術(shù)縫合技能?！鞍恕啊倍弊謽涌p合的優(yōu)點(diǎn)：1)由于針距短，容易拉緊縫線打結(jié)，不存在滑脫的情況，起到很好的壓迫止血效果，較改良式子宮背帶縫扎術(shù)更容易操作[2]。2)橫向縫合的2針，可以將子宮下段的血管縫合在內(nèi)止血，可應(yīng)用于前置胎盤剖宮術(shù)中出血[3]，效果穩(wěn)定。3)“八”“二”字樣縫合技術(shù)一線臨床醫(yī)生容易掌握，止血效果好，無需特別耗材，不會(huì)特別增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本文2例頑固性產(chǎn)后出血均為試產(chǎn)失敗后改剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生，經(jīng)過藥物、按摩按壓子宮之后，仍然不能有效恢復(fù)子宮收縮，筆者果斷采用“八”“二”字樣縫合止血，取得很好的止血效果。