優(yōu)化診治流程對(duì)急性缺血性卒中患者救治時(shí)間的影響

楊曉燕，景少巍，朱浩軒，駱圖南，歐陽曉春

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330002)

卒中已經(jīng)成為我國(guó)致死致殘的首要病因，其中缺血性卒中約占69.6%～70.8%[1-2]。目前靜脈溶栓是唯一經(jīng)批準(zhǔn)用于急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)患者的全身性再灌注治療方法。臨床上，盡可能縮短AIS患者的救治時(shí)間是提高其救治效果、改善其預(yù)后的關(guān)鍵[3]。阿替普酶是目前AIS溶栓的首選藥物。由于AIS治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和快速診斷至關(guān)重要。我國(guó)卒中中心建設(shè)指南[4]倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓時(shí)間(door-to-needle time，DNT)應(yīng)爭(zhēng)取在60 min內(nèi)，有條件應(yīng)盡量縮短DNT。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)則提出應(yīng)將超過50%的靜脈溶栓患者的DNT縮短至60 min內(nèi)[5]。卒中救治涉及多學(xué)科合作，院內(nèi)建立一套行之有效的檢查、診斷及治療的“綠色通道”是提高AIS患者救治效率的關(guān)鍵[6]。2019年1月起中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院以卒中中心建設(shè)為契機(jī)，通過整合多學(xué)科資源，優(yōu)化急診診治流程，以期縮短DNT。本研究分析優(yōu)化診治流程對(duì)AIS患者救治時(shí)間的影響，為探索最佳急診診治流程提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年8月至2018年12月本院接受常規(guī)診治流程的AIS患者118例，作為對(duì)照組；另選取本院2019年1月至2021年12月接受優(yōu)化后診治流程的AIS患者193例，作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；發(fā)病4.5 h內(nèi)就診；顱腦CT平掃排除腦出血且診斷為缺血性卒中，接受阿替普酶靜脈溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有溶栓禁忌證者或拒絕溶栓者；發(fā)病大于4.5 h或發(fā)病時(shí)間不詳者；院內(nèi)卒中者。2組患者入院時(shí)在性別、年齡、血糖、血壓、NIHSS評(píng)分及發(fā)病至進(jìn)院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者入院時(shí)基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 診療流程

對(duì)照組接受常規(guī)診治流程，具體為：采用分診、掛號(hào)、入搶救室、繳費(fèi)檢查、會(huì)診談話、取藥、用藥等常規(guī)串聯(lián)診治模式。

觀察組接受優(yōu)化后診治流程，具體為：1)“120”接診或外院轉(zhuǎn)診疑似卒中患者時(shí)，提前通過微信群或撥打急診24 h分診臺(tái)電話，急診科搶救室提前備好床位，如患者自行來院則由分診護(hù)士直接送入搶救室，并第一時(shí)間通知神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師。2)患者入搶救室后第一時(shí)間完成末梢血糖檢測(cè)，排除低血糖卒中，并由經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士開通靜脈(CTA留置針)，留取血液標(biāo)本由專人快速送至檢驗(yàn)科優(yōu)先檢測(cè)(期間專人陪同家屬優(yōu)先掛號(hào)繳費(fèi))，并電話提前告知急診CT室有急性卒中患者需行顱腦CT檢查，檢查申請(qǐng)單蓋有“卒中綠色通道”紅色字樣。3)排除低血糖卒中后由神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師陪同患者至急診CT室行顱腦CT平掃，期間神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師向患者及家屬講解腦梗死靜脈溶栓的必要性及獲益，并評(píng)估患者有無溶栓禁忌，一旦顱腦CT未見出血并取得家屬同意后，立即返回?fù)尵仁覝?zhǔn)備溶栓。4)患者返回?fù)尵仁液笥?名護(hù)士共同完成心電血壓監(jiān)護(hù)、吸氧、心電圖，備好藥物微量泵，期間醫(yī)師從急診藥房取阿替普酶至搶救室，按標(biāo)準(zhǔn)劑量告知護(hù)士盡快完成阿替普酶的配制。5)待靜脈溶栓治療開始后通知家屬補(bǔ)繳相關(guān)費(fèi)用。

1.2.2 觀察指標(biāo)

記錄并比較2組急性缺血性卒中患者進(jìn)院至開始行顱腦CT平掃(T1)、顱腦CT平掃完成至溶栓(T2)、進(jìn)院至溶栓(T3)及發(fā)病至溶栓(T4)所耗費(fèi)的時(shí)間。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組T1、T2、T3及T4較對(duì)照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表2。

表2 2組各環(huán)節(jié)診治時(shí)間比較

3 討論

缺血性卒中發(fā)生后救治每延遲1 min，就會(huì)損失1.9億神經(jīng)元及138億突觸[7]，腦組織缺血6 h后就會(huì)發(fā)生不可逆改變，因此應(yīng)該盡早進(jìn)行血流再通治療(包括靜脈溶栓及血管內(nèi)治療)，且治療療效及安全性均呈現(xiàn)出顯著的時(shí)間依賴性[8-9]。因此快速的綠色通道是減少靜脈溶栓治療時(shí)間延誤，提高患者臨床獲益的有效途徑[10]。我國(guó)卒中登記研究[11]顯示DNT中位數(shù)為115 min，與歐美國(guó)家有較大差距。多項(xiàng)研究[6,12-14]結(jié)果顯示，院內(nèi)診治流程中科室間缺乏無縫銜接，需要等待檢驗(yàn)結(jié)果、卒中監(jiān)護(hù)病房的溶栓準(zhǔn)備過程費(fèi)時(shí)及病情溝通是影響我國(guó)DNT的主要因素。建設(shè)卒中急診綠色通道，減少院內(nèi)診療延遲時(shí)間，是縮短DNT的有效手段[15]。

本院以卒中中心建設(shè)為契機(jī)，通過優(yōu)化急診救治流程，統(tǒng)籌兼顧，有效銜接各個(gè)診治環(huán)節(jié)，結(jié)果提示有效縮短了DNT，靜脈溶栓比例也得到了提高。首先患者入急診搶救室先予排除低血糖卒中，提前通知急診CT室做好準(zhǔn)備，并在CT檢查申請(qǐng)單蓋有“卒中綠色通道”字樣，保證了卒中患者優(yōu)先行CT檢查，最大程度減少了患者在搶救室的滯留時(shí)間，使來院至開始行顱腦CT平掃的時(shí)間由流程優(yōu)化前(37.7±7.9)min縮短至(25.2±7.5)min。這符合歐洲腦卒中組織(ESO)急性缺血卒中靜脈溶栓指南[3]指出的在大多數(shù)患者開始溶栓之前，顱腦CT平掃和葡萄糖是唯一需要完善的檢查，最大限度地減少時(shí)間延誤[4]。患者返回?fù)尵仁液笸ㄟ^醫(yī)護(hù)協(xié)作，快速完成溶栓前準(zhǔn)備工作，且利用患者行顱腦CT的時(shí)間向患者及家屬溝通溶栓的獲益及風(fēng)險(xiǎn)，大大縮減了因家屬的考慮時(shí)間而致的延誤，使完成顱腦CT至溶栓時(shí)間由原來的(42.3±10.5)min縮短至(31.1±8.8)min。最終通過縮短各個(gè)環(huán)節(jié)所耗費(fèi)的時(shí)間并統(tǒng)籌兼顧、有效銜接，使DNT由原來的(83.1±36.5)min縮短至(59.7±25.2)min。國(guó)內(nèi)也有諸多醫(yī)院通過改進(jìn)綠色通道、優(yōu)化診治模式及加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作有效縮短了DNT[16-20]。本研究結(jié)果顯示發(fā)病到溶栓時(shí)間由原來的(204.3±82.3)min縮短至(178.6±78.7)min。但是2組患者發(fā)病至進(jìn)院的時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且時(shí)間較長(zhǎng)，提示院前延誤時(shí)間較多。

綜上，通過優(yōu)化急診救治流程，能有效提高AIS患者的救治效率。筆者認(rèn)為后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步通過質(zhì)控分析，持續(xù)改進(jìn)診治流程，使院內(nèi)救治流程優(yōu)化最大化，同時(shí)要將卒中防治陣地前移，通過加強(qiáng)卒中宣傳，加強(qiáng)急診與院前急救的有效銜接，減少院前延誤，讓更多的AIS患者獲益。