B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉用于鎖骨骨折手術(shù)的效果分析

余 湛，黃標(biāo)新

（濠江新圣骨科醫(yī)院麻醉科，廣東汕頭 515000）

鎖骨骨折在臨床上較為常見(jiàn)，肩部骨折中約35%為鎖骨骨折[1]。由于鎖骨與多種重要器官相連，一旦發(fā)生鎖骨骨折，則可能對(duì)鎖骨下血管、心臟及臂叢等造成損傷，進(jìn)而引發(fā)鎖骨下氣胸、臂叢神經(jīng)受損及血胸等[2]。術(shù)中麻醉方式的選擇可對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行起到直接的影響，同時(shí)也與患者術(shù)后身體功能的恢復(fù)密切相關(guān)。頸淺叢組織可單獨(dú)應(yīng)用于外科麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，也可與肌間溝臂叢組織、深頸叢組織及鎖骨上臂叢阻滯聯(lián)合應(yīng)用[3]。肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯是臨床常用的神經(jīng)阻滯技術(shù)，可使用較少的麻醉藥物達(dá)到較好的阻滯效果，且發(fā)生麻醉并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較小，但極易導(dǎo)致膈神經(jīng)麻痹的發(fā)生。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯逐漸成為臨床醫(yī)師的首選方案，其可顯著提高麻醉效率，提高患者的舒適度。本研究旨在分析B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉用于鎖骨骨折手術(shù)的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2022年1月于濠江新圣骨科醫(yī)院行鎖骨骨折手術(shù)的70例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各35例。對(duì)照組患者中男性20例，女性15例；年齡18～61歲，平均年齡（42.31±2.67）歲；研究組患者中男性19例，女性16例；年齡19～60歲，平均年齡（42.18±2.29）歲；兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。濠江新圣骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已同意本研究開(kāi)展，患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合鎖骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)體征和X線(xiàn)檢查明確診斷者；②可耐受麻醉者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨折類(lèi)型不明確者；②對(duì)麻醉用藥不耐受者；③近期合并急、慢性感染者。

1.2 麻醉方法 兩組患者入室后，立即對(duì)其各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，開(kāi)放外周靜脈，并使患者保持去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)。對(duì)照組患者接受超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，具體如下：于鎖骨乳突肌外側(cè)緣放置超聲探頭，自鎖骨上方沿乳突方向進(jìn)行縱向掃描，并向上緩慢移動(dòng)探頭。明確第4頸椎橫突尖端位置后，在前中斜角機(jī)間隙可見(jiàn)臂叢的上、中、下干呈束狀排列類(lèi)圓形低回聲，于超聲探頭外側(cè)皮膚行穿刺操作，緩慢推進(jìn)，至回抽無(wú)血后，注射1%羅哌卡因（Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140763，規(guī)格：100 mg∶10 mL）10 mL和2%利多卡因（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043676，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）5 mL。研究組接受B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)組織麻醉，先行臂叢神經(jīng)阻滯，而后根據(jù)B超的指引，行頸淺叢神經(jīng)阻滯，將探頭橫向傾斜放置在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，使用探頭探查胸鎖乳突肌深部的頸淺叢，而后在探頭引導(dǎo)下從外側(cè)進(jìn)針，至該處筋膜間隙后，緩慢注入2%利多卡因和生理鹽水各5 mL。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①比較兩組患者麻醉優(yōu)良率。麻醉療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：患者無(wú)疼痛感，且術(shù)中無(wú)需額外輔助鎮(zhèn)靜藥物為優(yōu)；切片時(shí)無(wú)痛感但術(shù)中有牽扯疼痛感，需少量鎮(zhèn)痛藥物輔助治療為良；阻滯不完全，在鎮(zhèn)痛藥物輔助下仍無(wú)法順利完成手術(shù)，需調(diào)整麻醉方式為差。麻醉優(yōu)良率=[（總例數(shù)-麻醉效果差的患者例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。②比較兩組患者不同階段的心率。測(cè)定兩組患者圍術(shù)期麻醉開(kāi)始時(shí)、麻醉10 min后、麻醉1 h后及手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率。③比較兩組患者不同階段的平均動(dòng)脈壓。測(cè)定兩組患者圍術(shù)期麻醉開(kāi)始時(shí)、麻醉10 min后、麻醉1 h后及手術(shù)結(jié)束時(shí)的平均動(dòng)脈壓。④比較兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率。其包括：喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯和霍納綜合征。不良反應(yīng)總發(fā)生率=（不良反應(yīng)總例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉情況比較 研究組患者麻醉優(yōu)良率為97.14%較對(duì)照組的80.00%明顯偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者不同階段的心率比較 麻醉開(kāi)始時(shí)、麻醉10 min后、麻醉1 h后及手術(shù)結(jié)束時(shí)，兩組患者的心率呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢(shì)；麻醉開(kāi)始時(shí)，兩組患者的心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉10 min、1 h后及手術(shù)結(jié)束時(shí)，研究組患者各階段的心率均低于對(duì)照組，且更為平穩(wěn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同階段的心率比較（次/min， ）

表2 兩組患者不同階段的心率比較（次/min， ）

組別 例數(shù) 麻醉開(kāi)始 麻醉10 min后 麻醉1 h后 手術(shù)結(jié)束研究組 35 95.61±13.25 83.25±3.26 80.24±4.21 80.41±4.42對(duì)照組 35 97.34±13.27 93.18±4.77 88.83±2.89 89.97±2.89 t值 0.546 10.168 9.952 10.710 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者不同階段的平均動(dòng)脈壓比較 麻醉開(kāi)始時(shí)、麻醉10 min后、麻醉1 h后及手術(shù)結(jié)束時(shí)，兩組患者的平均動(dòng)脈壓呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢(shì)；麻醉開(kāi)始時(shí)，兩組患者的平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉10 min、1 h后及手術(shù)結(jié)束時(shí)，研究組患者各階段的平均動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同階段的平均動(dòng)脈壓比較（mmHg， ）

表3 兩組患者不同階段的平均動(dòng)脈壓比較（mmHg， ）

組別 例數(shù) 麻醉開(kāi)始 麻醉10 min后 麻醉1 h后 手術(shù)結(jié)束研究組 35 85.78±8.72 72.25±5.08 64.13±5.31 70.36±3.57對(duì)照組 35 86.93±8.66 85.53±5.24 77.65±6.07 78.26±3.15 t值 0.554 10.765 9.918 9.817 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較 研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.43%，對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為20.00%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

鎖骨骨折是臨床上骨科常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，其發(fā)病率為3.55%～11%，該疾病不僅會(huì)嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也會(huì)在一定程度上影響患者的鎖骨美觀(guān)度，危害其心理健康[5-6]。目前，手術(shù)固定方式是保留鎖骨骨折患者最佳功能的首要選擇，但由于鎖骨與臂叢、心臟、鎖骨下血管機(jī)肺等重要器官緊密相連，極易在術(shù)中受到損傷，因而對(duì)施術(shù)者的臨床技能要求較高。且在手術(shù)過(guò)程中，骨折手術(shù)對(duì)患者造成的疼痛程度較劇烈，因而在手術(shù)過(guò)程中必須常借助麻醉手段來(lái)確保手術(shù)的順利開(kāi)展。但絕大部分的麻醉方式均對(duì)患者神經(jīng)組織造成一定刺激，影響其生理機(jī)能[7]。全麻、神經(jīng)組織麻醉或聯(lián)合麻醉是鎖骨骨折常用的麻醉方式，神經(jīng)組織麻醉因?qū)颊吆粑?、循環(huán)的影響較少，故在臨床中的應(yīng)用更為廣泛。其中肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是較為安全的入路方式，但其缺點(diǎn)是膈神經(jīng)麻痹風(fēng)險(xiǎn)較大。但在B超引導(dǎo)下進(jìn)行麻醉操作，可為臨床醫(yī)師提供實(shí)時(shí)影像，進(jìn)而顯著降低反復(fù)穿刺風(fēng)險(xiǎn)、提高患者的舒適度，且術(shù)中麻醉管理較為簡(jiǎn)單，減少麻醉藥物用量。由此可見(jiàn)，積極尋找更為有效的麻醉方式也尤為必要。

大量臨床研究已證實(shí)，在B超引導(dǎo)下性頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可顯著提高麻醉效果，減少麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率[8]。王硯書(shū)[9]以72例鎖骨骨折患者為研究對(duì)象展開(kāi)探討，發(fā)現(xiàn)接受B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的試驗(yàn)組麻醉效果明顯優(yōu)于行超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的對(duì)照組，且試驗(yàn)組生命體征更為平穩(wěn)，安全性更高。鐘遠(yuǎn)方[10]也得出類(lèi)似的結(jié)論，即在鎖骨骨折手術(shù)的麻醉中,選擇B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉效果更佳。本研究中發(fā)現(xiàn)，研究組患者麻醉優(yōu)良率為97.14%，較對(duì)照組的80.00%明顯偏高，表明采用B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉于鎖骨骨折手術(shù)中，能夠在減少麻醉藥物用量的同時(shí)保持良好的麻醉效果。這可能是因?yàn)樵贐超引導(dǎo)下可更準(zhǔn)確地將麻醉藥物送達(dá)麻醉部分，并可通過(guò)超聲影像實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的麻醉情況，及時(shí)采取相應(yīng)的調(diào)整措施，便于達(dá)到更好的麻醉效果。

本研究結(jié)果顯示，麻醉開(kāi)始時(shí)、麻醉10 min后、麻醉1 h后及手術(shù)結(jié)束時(shí)，兩組患者的心率、平均動(dòng)脈壓均呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢(shì)；麻醉開(kāi)始時(shí)，兩組患者的心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉10 min、1 h后及手術(shù)結(jié)束時(shí)，研究組患者各階段的心率、平均動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組，提示在B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可起到更好的鎮(zhèn)靜效果。以上結(jié)果表明，與超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉比較，B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法，有利于維持患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，利于患者生命體征平穩(wěn)。研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.43%，高于對(duì)照組的20.00%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明采用B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這與馮國(guó)華[11]的研究結(jié)論基本一致。

綜上所述，在鎖骨骨折手術(shù)中，應(yīng)用B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，可有效維持術(shù)中的生命體征，麻醉效果較佳，值得臨床應(yīng)用。