胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸的療效及中期隨訪研究

張紅旗

（臨邑縣人民醫(yī)院心胸外科，山東德州 251500）

自發(fā)性氣胸臨床較為常見(jiàn)，在青年男性中具有較高的發(fā)病率。目前臨床針對(duì)自發(fā)性氣胸多以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。近年來(lái)隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，電視輔助胸腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、痛苦輕等優(yōu)勢(shì)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床[2]。胸腔鏡肺大皰切除術(shù)就是一種在電視胸腔鏡引導(dǎo)下，經(jīng)胸壁小切口用專(zhuān)門(mén)的胸腔鏡操作器械將肺大皰進(jìn)行切除、結(jié)扎、縫合的手術(shù)[3]。目前，電視輔助胸腔鏡在治療自發(fā)性氣胸方面與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比的具體療效及對(duì)后期復(fù)發(fā)的影響，還需進(jìn)一步研究明確。為此，本研究選2017年7月至2021年7月臨邑縣人民醫(yī)院50例自發(fā)性氣胸患者為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)分組，從而進(jìn)一步觀察胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的治療效果及對(duì)復(fù)發(fā)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2021年7月臨邑縣人民醫(yī)院收治的50例自發(fā)性氣胸患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各25例。對(duì)照組患者中男性18例，女性7例；年齡16～29歲，平均年齡（23.99±2.31）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.1～27.4 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.35±1.41）kg/m2。研究組患者中男性19例，女性6例；年齡15～30歲，平均年齡（24.12±2.44）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.9～27.5 kg/m2,，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.43±1.36）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)臨邑縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《呼吸內(nèi)科學(xué)》[4]中自發(fā)性氣胸相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)X線、CT等檢查結(jié)合臨床癥狀確診且具有肺大皰切除指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺結(jié)核者；②肝腎功能異常者；③巨型肺大皰者；④既往行開(kāi)胸手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采取雙腔氣管插管全麻。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10mg）0.05 mg/kg。丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）2 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50μg）0.3 μg /kg，羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）0.6 mg/kg。術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg(按C20H28N2O5計(jì) )]0.2 μg/kg·min 持續(xù)泵注，術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)值 40～60；對(duì)照組采取傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)：雙腔氣管插管后，健側(cè)單肺通氣，術(shù)中選健側(cè)臥位，做腋下縱切口約10 cm，由第4肋間入胸，開(kāi)胸器撐開(kāi)顯露手術(shù)視野，找到并切除肺大皰，碘伏紗球摩擦壁層胸膜至充血，完成胸膜固定術(shù)后放置胸腔引流管。研究組采取胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)：行雙腔管氣管插管，健側(cè)單肺通氣，術(shù)中選健側(cè)臥位，操作孔取腋前線第4肋間，3 cm左右的手術(shù)切口，觀察孔取腋中線第7肋間，術(shù)中暴露視野，查看胸腔內(nèi)情況，并了解肺大皰的大小、數(shù)目、位置、類(lèi)型及粘連程度；選用江蘇冠創(chuàng)醫(yī)療手術(shù)器械，在肺大皰基底部位完全顯露時(shí)，再根據(jù)具體大小選釘倉(cāng)對(duì)肺大皰及部分病變肺組織進(jìn)行切除。術(shù)后均留置胸腔引流管，蘇醒后返回病房。兩組術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療效果。治療后胸痛、胸悶等癥狀消失，胸部X線檢查結(jié)果正常，肺臟完全復(fù)張為治愈；癥狀改善明顯，肺臟大部分復(fù)張為好轉(zhuǎn)；癥狀未消失，肺臟未復(fù)張為無(wú)效；治療總有效率=[（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。其包括手術(shù)、胸腔引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度及術(shù)后疼痛[術(shù)后6 h使用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）[5]評(píng)估，評(píng)分越低，疼痛越輕]。拔管指征：術(shù)后24 h內(nèi)胸腔引流液＜50 mL，無(wú)氣泡溢出，且復(fù)查胸部X線可見(jiàn)肺完成復(fù)張，提示可拔除引流管。出院指征：復(fù)查氣胸情況，如胸腔積氣＜10%，且無(wú)心慌、胸悶、氣短等癥狀，在醫(yī)生指導(dǎo)下出院。出血量評(píng)估：以紗布透血稱(chēng)重法評(píng)估；浸濕36 cm×36 cm大小的紗布約出血50 mL；先稱(chēng)重紗布重量，再稱(chēng)重浸濕紗布重量，二者相差即為出血量。③并發(fā)癥發(fā)生率。其包括肺漏氣、出血、肺部感染、肺不張。④生活質(zhì)量。手術(shù)前、隨訪6個(gè)月，使用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-100）[6]評(píng)價(jià)，包括心理、精神、環(huán)境、生理、社會(huì)關(guān)系、獨(dú)立性和一般健康和生活質(zhì)量，得分越高，則表明患者生活質(zhì)量越好。⑤復(fù)發(fā)率。隨訪6個(gè)月，了解患者是否出現(xiàn)突發(fā)性患側(cè)胸部尖銳疼痛、持續(xù)疼痛等情況，如有則為其進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，胸部X線或CT檢查提示典型氣胸征象，判斷氣胸復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 研究組患者治療總有效率為100.00%，高于對(duì)照組的76.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、胸腔引流管拔除及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后6 h疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 切口長(zhǎng)度（cm） 胸腔引流管拔除時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 術(shù)后6 h疼痛（分）研究組 25 54.46±5.07 62.22±6.78 3.09±0.22 2.76±0.44 8.24±1.10 4.05±0.34對(duì)照組 25 63.91±6.10 74.48±7.30 9.78±0.47 3.35±0.37 11.66±1.75 5.33±0.67 t值 5.957 6.153 56.408 5.131 8.273 8.518 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為8.00%，低于對(duì)照組的32.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較 手術(shù)前，兩組患者生活質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪6個(gè)月，兩組患者各個(gè)維度評(píng)分均高于手術(shù)前，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較（分， ）

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較（分， ）

注：與本組手術(shù)治療前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 心理 精神 環(huán)境 生理手術(shù)前 隨訪6個(gè)月 手術(shù)前 隨訪6個(gè)月 手術(shù)治療前 隨訪6個(gè)月 手術(shù)治療前 隨訪6個(gè)月研究組 25 53.40±6.75 84.63±5.77* 10.23±2.49 17.64±0.37* 86.23±6.78142.30±6.66*32.20±4.01 47.39±3.55*對(duì)照組 25 54.99±7.18 75.99±6.06* 11.32±2.55 16.45±1.02* 85.14±7.44130.83±7.92*33.03±4.26 42.46±3.81*t值 0.807 5.282 1.529 5.484 0.541 5.547 0.709 4.734 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 社會(huì)關(guān)系 獨(dú)立性 一般健康和生活質(zhì)量手術(shù)治療前 隨訪6個(gè)月 手術(shù)治療前 隨訪6個(gè)月 手術(shù)治療前 隨訪6個(gè)月研究組 25 30.39±3.45 46.61±3.88* 43.60±4.71 68.34±3.65* 9.33±1.45 18.05±0.66*對(duì)照組 25 31.10±3.22 41.04±3.52* 42.99±3.98 62.22±4.20* 9.62±1.72 15.34±1.55*t值 0.752 5.316 0.495 5.499 0.645 8.043 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 研究組患者復(fù)發(fā)率為4.00%（1/25）；對(duì)照組患者復(fù)發(fā)率為32.00%（8/25）；兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.878，P=0.027）。

3 討論

肺大皰是由多種因素引起肺泡腔內(nèi)壓力上升，肺泡壁破裂后相互融合，于肺部組織內(nèi)形成氣囊腔，在無(wú)外力因素作用下肺大皰破裂，大量氣體進(jìn)入胸腔內(nèi)，形成自發(fā)性氣胸。肺大皰發(fā)病早期癥狀不明顯，但會(huì)出現(xiàn)突然加重的情況，需及時(shí)手術(shù)治療。臨床有研究指出，采取開(kāi)胸手術(shù)治療自發(fā)性氣胸雖可有效減輕癥狀，但不能從根本上消除病因，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，加之手術(shù)切口較大，會(huì)影響胸廓的穩(wěn)定性與完整性，使術(shù)后疼痛加重，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，影響治療效果[7-8]。

胸腔鏡肺大皰切除術(shù)是通過(guò)高端精密的手術(shù)器械進(jìn)行操作，切口較短，且在儀器輔助下能夠清楚看見(jiàn)胸腔病變部位，并予以精確切除，從而增強(qiáng)治療效果[8]。本研究中，研究組與對(duì)照組相比，治療總有效率高，圍術(shù)期指標(biāo)更優(yōu)且發(fā)癥發(fā)生率低，WHOQOL-100量表中各個(gè)維度評(píng)分高，復(fù)發(fā)率低，提示與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸效果更佳，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)后復(fù)發(fā)率更低。與康珀銘[11]研究結(jié)果基本一致。臨床常將手術(shù)切口作為手術(shù)創(chuàng)傷情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)，術(shù)中出血與術(shù)后疼痛均與切口操作有關(guān)。開(kāi)胸手術(shù)治療自發(fā)性氣胸切口長(zhǎng)、面積大，術(shù)中出血量大，術(shù)后疼痛較重。同時(shí)開(kāi)胸手術(shù)術(shù)中視野小，難以全方位檢查切除病變部位，容易遺漏部分病變組織，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[12]。開(kāi)胸手術(shù)不能完全使胸腔與外界隔絕，外界細(xì)菌容易入侵導(dǎo)致感染等并發(fā)癥的發(fā)生，不利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。而胸腔鏡肺大皰切除術(shù)在胸腔鏡輔助下進(jìn)行，術(shù)野清晰，醫(yī)生能全方位檢查肺大皰位置，作出準(zhǔn)確判斷，并進(jìn)行精準(zhǔn)切除，避免損傷微小靜脈，故術(shù)中出血較少，術(shù)后疼痛更輕[13]。同時(shí)，胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)口小，能將胸腔與外界隔絕，避免外界細(xì)菌侵襲，對(duì)于機(jī)體內(nèi)環(huán)境造成的干擾小，因此術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)低，利于術(shù)后盡早恢復(fù)[14]。此外，胸腔鏡肺大皰切除術(shù)利用切縫器可完全切除肺大皰及部分病變肺組織，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。降低復(fù)發(fā)率能減輕疾病對(duì)患者生活造成的負(fù)面影響，維持患者身心健康，從而提高生活質(zhì)量。

綜上所述，胸腔鏡肺大皰切除術(shù)在自發(fā)性氣胸治療中療效確切，具有手術(shù)切口短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，并能降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者生活質(zhì)量。