醒腦靜結(jié)合尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床療效研究

王春燕

（鄄城縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東菏澤 274600）

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指因腦血管破裂導(dǎo)致血流入蛛網(wǎng)膜下腔的一種神經(jīng)科常見(jiàn)綜合征，屬于危重疾病[1]?，F(xiàn)階段，尚無(wú)特效治療方式，臨床治療多以防止腦血管發(fā)生痙攣、防止再出血、保護(hù)腦神經(jīng)為主。尼莫地平為治療該疾病的常用藥物，優(yōu)勢(shì)為脂溶性高、藥效快及抑制鈣離子內(nèi)流效果顯著等，同時(shí)還可幫助血管平滑肌處于松弛狀態(tài)，加快腦血管擴(kuò)張速度，增加腦血容量，進(jìn)一步防止出現(xiàn)腦血管痙攣[2-3]。該藥物單一治療時(shí)，效果并不顯著，不能令腦神經(jīng)功能恢復(fù)至預(yù)期效果。醒腦靜注射液主要由麝香、冰片、梔子等中藥組成，作用在于涼血止痛、止痙熄風(fēng)、醒神開(kāi)竅等，可有效保護(hù)腦神經(jīng)元，延緩神經(jīng)凋亡速度，同時(shí)可減輕炎癥引起發(fā)的組織損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[4]?；诖?，本次研究將醒腦靜結(jié)合尼莫地平治療作為切入點(diǎn)，旨在探究?jī)煞N藥物聯(lián)合治療蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2018年7月至2020年10月鄄城縣人民醫(yī)院收治的82例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者開(kāi)展回顧性研究，按照治療方法分為對(duì)照組與觀察組，每組41例。對(duì)照組患者中男性21例，女性20例；年齡31～68歲，平均年齡（49.5±14.5）歲；出血量19～52 mL，平均出血量（30.5±7.5）mL；發(fā)病原因：高血壓10例、血管畸形6例、動(dòng)脈瘤18例、不明原因7例。觀察組患者中男性22例，女性19例；年齡32～69歲，平均年齡（50.5±15.5）歲；出血量20～53 mL，平均出血量（31.5±8.0）mL；發(fā)病原因：高血壓11例、血管畸形7例、動(dòng)脈瘤16例、不明原因7例。兩組患者臨床一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)鄄城縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批予以展開(kāi)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②首次患病，均在發(fā)病24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前30 d曾使用免疫抑制劑藥物或非甾體藥物；②凝血功能障礙；③對(duì)本次研究藥物過(guò)敏者；④意識(shí)不清晰，溝通受阻；⑤伴有急性感染或自身免疫性疾病。

1.2 治療方法 給予所有患者常規(guī)治療，維持血壓、穩(wěn)定酸堿平衡、糾正水電解質(zhì)，叮囑患者絕對(duì)臥床休息，同時(shí)給予止血、吸氧、鎮(zhèn)靜等處理，時(shí)刻監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。

給予對(duì)照組尼莫地平（山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033549，規(guī)格：30 mg）治療。使用方法：藥物20 mg靜脈泵注（0.5 mg/min），1次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)之上，聯(lián)合醒腦靜（河南天地藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z14020664，規(guī)格：10 mL）治療。使用方法：20 mL藥物+5%的葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注（40～50滴/min），1次/d。兩組均持續(xù)治療30 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①血清因子水平變化。治療前后對(duì)所有患者進(jìn)行空腹抽血，采靜脈血5 mL，靜置1 h，3 000 r/min離心15min，把分離的血清置于-20 ℃的冰箱內(nèi)備用；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平。②腦動(dòng)脈血流速度。采用彩色經(jīng)顱多普勒超聲（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：DC-26）檢測(cè)大腦前、中、后血流速度。③神經(jīng)功能恢復(fù)情況。采用格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）[6]、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）[7]評(píng)估，前者分值0～15分，后者分值0～42分，分?jǐn)?shù)與神經(jīng)功能呈反比。④治療總有效率。顯著：治療30 d后，患者臨床體征、病癥基本消失，無(wú)肢體或語(yǔ)言功能障礙，生活可自理；有效：30 d后患者體征、癥狀明顯緩解，輕微功能障礙，生活基本自理；無(wú)效：30 d后，患者癥狀無(wú)改善，甚至惡化?？傆行?[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率。包括血管痙攣、再出血、惡心、皮疹。不良反應(yīng)總發(fā)生率=不良反應(yīng)總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理本實(shí)驗(yàn)所得的所有相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料通過(guò)[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，其中等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料通過(guò)（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清因子水平比較 治療后兩組患者各炎性因子及NSE水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血清因子水平比較（ ）

表1 兩組患者血清因子水平比較（ ）

注：與組內(nèi)治療前相比，*P＜0.05。IL-6：白介素-6；CRP：C反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶。

組別 例數(shù) IL-6（pg/mL） CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） NSE（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 41 368.12±1.45300.07±0.87*20.36±1.38 10.94±0.78* 72.41±1.22 37.61±1.49* 23.21±1.47 14.82±1.73*對(duì)照組 41 367.94±1.56319.74±1.18*20.32±1.41 15.45±1.08* 72.39±1.18 45.05±1.27* 23.31±1.52 18.35±1.18*t值 0.541 -85.911 0.130 -21.677 0.076 -24.333 -0.303 -10.794 P值 0.590 ＜0.001 0.897 ＜0.001 0.940 ＜0.001 0.763 ＜0.001

2.2 兩組患者腦動(dòng)脈血流速度比較 治療后兩組患者大腦動(dòng)脈血流速度均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腦動(dòng)脈血流速度比較（cm/s， ）

表2 兩組患者腦動(dòng)脈血流速度比較（cm/s， ）

注：與組內(nèi)治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 41 113.91±1.12 93.82±1.39* 116.17±1.74 97.28±1.87* 95.41±1.69 80.23±1.07*對(duì)照組 41 114.04±1.26 104.35±1.65* 116.25±1.77 108.18±1.96* 95.33±1.72 88.24±1.44*t值 -0.494 -31.252 -0.206 -25.764 -0.212 -28.589 P值 0.623 ＜0.001 0.837 ＜0.001 0.832 ＜0.001

2.3 兩組患者神經(jīng)功能比較 治療后，兩組患者GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能比較（分， ）

表3 兩組患者神經(jīng)功能比較（分， ）

注：與組內(nèi)治療前比較，*P＜0.05。GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分法；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表。

GCS評(píng)分 NIHSS評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 4111.89±0.457.17±0.13*33.49±1.2615.11±2.24*對(duì)照組 4111.83±0.499.23±0.38*33.52±1.1819.49±1.71*t值 0.577 -32.843 -0.111 -9.952 P值 0.565 ＜0.001 0.912 ＜0.001組別 例數(shù)

2.4 兩組患者治療有效率比較 觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療有效率比較[例（%）]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率12.20%（5/41），對(duì)照組為9.76%（4/41），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底部或腦表面發(fā)生的病變導(dǎo)致血管破裂，隨后血液直接向蛛網(wǎng)膜下腔流入，又被臨床稱(chēng)為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。該疾病會(huì)給腦組織帶來(lái)不可逆的損傷，臨床表現(xiàn)以劇烈頭疼、惡心、腦膜刺激征等為主，劇烈活動(dòng)時(shí)可能會(huì)發(fā)生頭部爆裂性劇痛，難以忍受，且會(huì)呈現(xiàn)持續(xù)性加重，有時(shí)還可出現(xiàn)上頸段疼痛，威脅患者生命安全、降低生活質(zhì)量[8]。既往研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮炎癥因子與蛛網(wǎng)膜下腔出血關(guān)系十分密切，臨床可通過(guò)對(duì)炎癥因子表達(dá)水平的有效控制緩解患者臨床癥狀[9]。中醫(yī)中并無(wú)明確病名與蛛網(wǎng)膜下腔出血相對(duì)應(yīng)，依據(jù)患者臨床癥狀，將該疾病歸屬于“中風(fēng)”“真頭痛”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，引發(fā)該疾病的病因包含痰濁、血熱、淤血等多個(gè)方面，而在多種病因的相互作用下，淤血阻于腦絡(luò)，最終導(dǎo)致疾病發(fā)作[10]。

目前，臨床對(duì)于動(dòng)脈流行蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷多以影像學(xué)檢查為主，并通過(guò)神經(jīng)功能檢查、頭顱CT和DSA檢查鑒別診斷，同時(shí)評(píng)估患者疾病嚴(yán)重程度，但仍缺乏客觀有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。截至目前，臨床公認(rèn)IL-6是一種與中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥有關(guān)的多功能細(xì)胞因子，在腦組織中由星形膠質(zhì)細(xì)胞與小膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生。當(dāng)患者發(fā)病后，炎癥因子IL-6水平處于升高狀態(tài)，且此后一段時(shí)間也會(huì)維持在較高水平。腦脊液中的IL-6水平上調(diào)代表炎癥反應(yīng)加劇，同時(shí)提示腦組織局部應(yīng)激反應(yīng)明顯增強(qiáng)。CRP由肝臟合成，當(dāng)機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷、應(yīng)激、炎癥等反應(yīng)時(shí)，白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子會(huì)對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生刺激，促使CRP大量產(chǎn)生，因此CRP是臨床評(píng)價(jià)炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)之一。當(dāng)發(fā)生動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，血液進(jìn)入腦室引發(fā)炎癥反應(yīng)，血清CRP水平會(huì)持續(xù)升高。因此，臨床可通過(guò)血清CRP的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。炎癥因子TNF-α的大量釋放可加重對(duì)神經(jīng)組織細(xì)胞的損傷作用。NSE是神經(jīng)元損傷的特異性標(biāo)志，蛛網(wǎng)膜下腔出血后造成TNF-α、NSE升高，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)并增加了血-腦屏障通透性，加重神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)30 d治療可見(jiàn)，觀察組患者炎癥因子水平、腦動(dòng)脈血流速度、不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，臨床治療總有效率高于對(duì)照組，由此可知，兩種藥物聯(lián)合可減輕炎癥反應(yīng)，減緩腦動(dòng)脈血流速度，提高安全性，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，與李暉等[11]研究結(jié)果基本一致。分析可知，尼莫地平為基礎(chǔ)治療常用藥物，該藥物為二嗪吡啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑，存在強(qiáng)烈穿透性與選擇性，可穿過(guò)血-腦脊液屏障對(duì)腦血管平滑肌進(jìn)行有效改善，起到抑制Ca2+內(nèi)流、舒張腦血管作用，同時(shí)降低血小板聚集，達(dá)到血液降低黏稠度、加快腦部血液循環(huán)速度、緩解顱內(nèi)水腫發(fā)生的目的[12-13]。醒腦靜注射液作為一種中藥復(fù)合制劑，其主要由冰片、郁金香、麝香、梔子等中草藥物組成，具有清熱解毒，醒腦開(kāi)竅效果，主要在腦脈淤阻所致的腦梗死、中風(fēng)昏迷等癥狀中應(yīng)用。其中麝香酮可對(duì)血-腦屏障出現(xiàn)的損傷進(jìn)行有效修復(fù)，開(kāi)竅醒神；郁金香能夠使血液中的膽固醇水平降低；且麝香、冰片可起到降低顱內(nèi)壓、消除血腫的效果，從而進(jìn)一步達(dá)到減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞、腦組織損傷等目的[14]。同時(shí)基礎(chǔ)研究顯示，該藥物還可保護(hù)大鼠神經(jīng)元細(xì)胞，抑制神經(jīng)元凋亡，進(jìn)一步減輕炎癥反應(yīng)[15]。綜合兩種藥物作用，聯(lián)合使用時(shí)便可達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)，降低腦動(dòng)脈血流速度，提高治療效果等目的。

綜上所述，兩種藥物聯(lián)合治療對(duì)于該疾病具有一定實(shí)施價(jià)值，可有效降低血清炎癥因子水平、腦動(dòng)脈血流速度，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高治療效果且兼具安全性，適于臨床應(yīng)用。