貓心肌病的分期診斷與治療護(hù)理

劉娣琴，劉海霞

（甘肅畜牧工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院 甘肅武威 733006）

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)不斷發(fā)展，寵物貓的養(yǎng)殖數(shù)量越來越大，在寵物臨床上貓心肌病的發(fā)病率也有所增長。貓心肌病是指原發(fā)性心肌的疾病，其特征為表型多樣，可能引發(fā)臨床癥狀或不表現(xiàn)臨床癥狀。除對(duì)于確診或疑似心肌病的貓均應(yīng)排查其他疾病，如系統(tǒng)性高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)等，因?yàn)檫@些疾病的表現(xiàn)與貓心肌病相似，如果在心肌病患貓中不針對(duì)這些疾病予以管理會(huì)發(fā)展為心肌病。繼美國獸醫(yī)內(nèi)科學(xué)會(huì)（ACVIM）提出犬慢性心臟瓣膜的診斷和治療的分期方案后，一些貓內(nèi)科專家將貓心肌病也分為五個(gè)分期，即有患心肌病或發(fā)展為心肌病風(fēng)險(xiǎn)的貓歸為A 期，心肌病引起輕度心臟重塑的無癥狀患貓歸為B1 期，心肌病引起中度至重度心臟重塑的無癥狀患貓歸為B2 期，過去或當(dāng)前出現(xiàn)心肌病導(dǎo)致的心力衰竭癥狀的患貓歸為C 期，盡管接受了標(biāo)準(zhǔn)治療仍再次出現(xiàn)心肌病相關(guān)臨床癥狀的患貓歸為D 期，基于五個(gè)分期的具體診斷、治療和護(hù)理方案進(jìn)行論述如下。

1 A 期——“有風(fēng)險(xiǎn)”的貓篩查

心臟聽診有心雜音、奔馬律或心律失常的貓、與患心肌病有密切血緣關(guān)系的貓或具有心肌病遺傳傾向的貓，如緬因貓、布偶貓、英國短毛貓或斯芬克斯貓等，是需要進(jìn)行心血管疾病篩查的候選對(duì)象。心臟超聲檢查是無癥狀心肌病的評(píng)估或篩查的金標(biāo)準(zhǔn)。另外，心臟生物標(biāo)志物B 型利鈉肽（BNP）、心房利鈉肽（ANP）和心肌鈣蛋白檢測(cè)可在心臟超聲無法進(jìn)行時(shí)提供額外信息。目前使用比較廣泛的貓fNT-proBNP 即時(shí)、快速檢測(cè)方法利用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法在試紙表面產(chǎn)生兩個(gè)藍(lán)色點(diǎn)，以200pmol/L 作為臨界值，檢測(cè)點(diǎn)的相對(duì)光密度（即顏色深淺）可提示樣本中的NT-proBNP 濃度是否升高還是正常。

A 期患貓不需要治療，但需定期進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查或利鈉肽檢測(cè)，減少應(yīng)激因素影響，并均衡膳食營養(yǎng)。

2 B1 期——輕度心臟重塑的無癥狀患貓定期監(jiān)測(cè)

B1 期心肌病患貓典型特征是左心房大小正常至輕度擴(kuò)張、室間隔和/或左心室游離壁輕度增厚、輕度左心室流出道梗阻（LVOT O）以及可能存在輕度舒張功能障礙。確診需多普勒超聲心動(dòng)檢查，同時(shí)檢查促進(jìn)心臟病/心力衰竭發(fā)展的器官系統(tǒng)，如甲狀腺功能檢查和血壓測(cè)量等。

B1 期患貓除存在潛在的病因（如甲狀腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性高血壓和/或牛磺酸缺乏等）外，幾乎不建議治療，但需每6～12 個(gè)月進(jìn)行1 次超聲心動(dòng)檢查，有心肌病遺傳傾向的年輕純種貓，每6 個(gè)月1 次或更短。

3 B2 期——中度至重度心臟重塑的無癥狀患貓?jiān)\斷治療

B2 期心肌病患貓的典型特征包括左心房擴(kuò)張、左心室壁和乳頭肌的局部或廣泛性增厚、心肌纖維化、心室收縮功能改變、存在LVOTO 或舒張功能受損。確診需進(jìn)行多普勒超聲心動(dòng)檢查，同時(shí)檢查可能因心臟病治療而受到影響的器官系統(tǒng)，如血液常規(guī)檢查、尿液分析等，或者促進(jìn)心臟病/心力衰竭發(fā)展的器官系統(tǒng)，如甲狀腺功能檢查和/或血壓測(cè)量。

心肌病引起的左心房中度至擴(kuò)張的患貓，建議使用ACE-Is（如依那普利和貝那普利）治療。出現(xiàn)中度至重度左心房擴(kuò)張的B2 期患貓、左心房出現(xiàn)自發(fā)產(chǎn)回聲影像（煙霧征）的患貓或左心房功能減退的患貓需進(jìn)行抗血栓治療。β 受體阻斷劑（如阿替洛爾）經(jīng)常被用于治療B2 期肥厚型心肌?。℉CM）患貓，尤其是伴有LVOTO、心動(dòng)過速或室性心律失常的貓，因?yàn)榘⑻媛鍫柨蓽p輕LVOTO 的嚴(yán)重程度并減少相關(guān)的二尖瓣反流，限制心肌耗氧量和心室進(jìn)行性肥厚。鈣離子通道阻斷劑（如地爾硫卓），也可用于治療不伴有LVOTO 的B2 期HCM，但因緩釋型的地爾硫卓需要每8h 給藥1次，而緩釋型經(jīng)常引起臨床上顯著的胃腸道并發(fā)癥（如厭食和嘔吐），且仍需12h 給藥1 次，所以地爾硫卓通常不作為治療貓HCM的首選藥。

除進(jìn)行貓的營養(yǎng)評(píng)估、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)貓?jiān)诩抑械乃吆粑l率，若多次超過30 次/min，需要獸醫(yī)重新評(píng)估。該期的患貓建議每4～8 個(gè)月復(fù)診1 次，對(duì)于病情嚴(yán)重的病例，間隔時(shí)間更短。

4 C 期——出現(xiàn)心力衰竭患貓?jiān)\斷治療

C 期心肌病確診需進(jìn)行綜合分析，包括相應(yīng)的臨床癥狀（如呼吸窘迫、困難或端坐呼吸、家中呼吸頻率增加、虛弱或虛脫）；胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)位可見心臟呈“靴型”（圖1），正位可見典型的“愛心型”（圖2），錐體心臟比分（VHS）大于7.9；頸靜脈擴(kuò)張伴發(fā)胸膜腔積液，以及超聲心動(dòng)圖、心電圖（ECG）等。

圖1 側(cè)位X 線檢查心臟呈“靴型”

圖2 正位X 線檢查心臟呈“愛心型”

充血性心力衰竭對(duì)機(jī)體會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷甚至危及生命，因此必須進(jìn)行治療。出現(xiàn)中量至大量胸腔積液的CHF 患貓需進(jìn)行胸膜腔穿刺術(shù)，以緩解胸膜腔積液引起的呼吸窘迫。呋塞米是最常用于治療CHF 的利尿劑。腸外給藥（如靜脈注射、肌內(nèi)注射或皮下注射）用于急性CHF，口服呋塞米用于心力衰竭的慢性管理。根據(jù)需要調(diào)整劑量和用藥頻率，直至給藥劑量足以消除充血導(dǎo)致的癥狀（如肺水腫、胸膜腔積液）。對(duì)于急性代償性CHF，呋塞米可以0.5～2mg/kg 的劑量進(jìn)行腸外給藥，并且根據(jù)需要每2h 重復(fù)給藥1次，呼吸困難改善后需要下調(diào)劑量。出現(xiàn)氮質(zhì)血癥或氮質(zhì)血癥惡化的貓，需要停用呋塞米1～2d，以避免血液過度濃縮。慢性口服劑量范圍可以從1mg/kg·bw 每48h 給藥1 次到2～4mg/kg·bw每12h 給藥1 次。慢性CHF 管理通常每日總劑量不超過4～6mg/kg。貓的慢性CHF 管理通常也可使用ACE-I 治療，以減弱預(yù)期會(huì)發(fā)生的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)上調(diào)。此外，因大多數(shù)CHF 患貓會(huì)出現(xiàn)心房擴(kuò)張，導(dǎo)致發(fā)生ATE 的風(fēng)險(xiǎn)升高，所以一旦診斷為CHF 就應(yīng)開始使用抗血栓藥物?？傊?，呋塞米、ACE-I 和抗血栓藥物的聯(lián)用是貓CHF 的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

C 期患貓除每日評(píng)估家中呼吸頻率（不超過30 次/min），建議每3～4 個(gè)月定期復(fù)診，應(yīng)激性強(qiáng)的患貓適當(dāng)減少復(fù)診次數(shù)。

5 D 期——標(biāo)準(zhǔn)治療后復(fù)發(fā)患貓?jiān)\斷治療

D 期是從C 期發(fā)展而來的CHF，標(biāo)準(zhǔn)CHF 治療難以控制，需要額外的藥物治療或管理，診斷方法與C 期類似。充血癥狀復(fù)發(fā)的患貓可使用較高劑量的呋塞米（最高2～3mg/kg·bw，每8～12h給藥1 次），或者可以通過皮下注射代替，每天1 次或多次口服呋塞米；可以通過添加螺內(nèi)酯或鉀離子補(bǔ)充劑解決低鉀血癥導(dǎo)致的嗜睡或虛弱；西地那非可用于肺動(dòng)脈高壓的患貓。

總之，貓心肌病的病情復(fù)雜，除常規(guī)復(fù)診、標(biāo)準(zhǔn)治療外，優(yōu)化身體組成、預(yù)防不同營養(yǎng)素的缺乏或過剩，以及避免營養(yǎng)不均衡的飲食也有助于減緩疾病進(jìn)程并改善貓咪的生活質(zhì)量。