黃芪舉陷方治療缺血性心肌病心力衰竭氣虛血瘀證38例

高澤賓 陳偉 趙羽翔 沈艢

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)是冠心病的晚期階段，是由冠狀動(dòng)脈硬化造成心肌長期缺血缺氧，引起心肌纖維化及細(xì)胞壞死的慢性病變，具有局限性、彌漫性的病理特點(diǎn)，可導(dǎo)致心臟功能障礙，進(jìn)一步可發(fā)展為心力衰竭、心臟擴(kuò)大、嚴(yán)重心律失常等[1]。ICM心力衰竭具有較高的病死率，是循環(huán)系統(tǒng)病變發(fā)展的終末階段，嚴(yán)重威脅患者的身心健康。隨著現(xiàn)代中醫(yī)對ICM心力衰竭的研究的深入，認(rèn)為該病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)證，以氣虛、陽虛、陰虛為本，以血瘀、水停、痰飲為主要標(biāo)識(shí)[2]。眾多醫(yī)家從不同角度對該病進(jìn)行辨證論治，將其主要證型歸為心腎陽虛、陽虛水泛、氣虛血瘀、陰竭陽脫、痰飲阻肺的證型[3]。本文結(jié)合“宗氣下陷”理論，認(rèn)為ICM心力衰竭的根本病機(jī)為宗氣下陷，氣虛無法助血運(yùn)，出現(xiàn)氣滯血瘀，氣虛日久則耗損陽氣，行水化氣之力不足，發(fā)為水停，中醫(yī)治療當(dāng)以升陽舉陷、活血祛瘀、消腫利水為主要治療原則[4]?；贗CM心力衰竭的“氣虛血瘀”的病機(jī)，擬采用黃芪舉陷方治療，并從臨床常用的血管內(nèi)皮功能、心功能等客觀指標(biāo)角度探索其發(fā)揮治療作用的機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年1月至2022年1月就診于安徽省潁上縣人民醫(yī)院收治的80例缺血性心肌病心力衰竭患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組中脫落2例，剩余38例中男20例，18例，年齡50～78歲，平均(62.83±7.20)歲，病程2～7年，平均(4.02±1.60)年，美國紐約心臟分級(new york heart association，NYHA)分級分為Ⅱ級7例、Ⅲ級20例、Ⅳ級11例。對照組中脫落3例，剩余37例中男22例，15例，年齡51～76歲，平均(62.01±7.46)歲，病程2～7年，平均(4.18±1.41)年，NYHA分級分為Ⅱ級9例、Ⅲ級18例、Ⅳ級10例。兩組的資料未見明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本文經(jīng)潁上縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)：(倫)2019100821。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中缺血性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，包括以左心室擴(kuò)大為臨床表現(xiàn)，可伴有心功能不全癥狀，明確心肌缺血證據(jù)，排除心室間隔穿孔、乳頭肌功能障礙、孤立室壁瘤引起的心肌缺血。滿足《中國心力衰竭診斷和治療指南》中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

中醫(yī)辨證：滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，主癥為氣短喘息、胸脅作痛、或脅下痞塊，次癥為心悸、口爪青紫、面色晦暗、下肢腫脹、自汗、少尿，舌淡苔白有瘀塊，脈沉無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足西醫(yī)及中醫(yī)辨證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)NYHA分為Ⅱ、Ⅳ級；(3)病情穩(wěn)定，生命體征基本穩(wěn)定；(4)獲得患者簽訂的知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)心肌炎、其他臟器衰竭、高血壓、內(nèi)分泌等其他因素引起的心力衰竭；(2)惡性高血壓、嚴(yán)重心律失常、休克、心臟瓣膜病變等增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的病變；(3)對本文的藥物過敏；(4)精神異常，無法正常交流；(5)自身內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)病變；(6)參與其他臨床試驗(yàn)；(7)既往心臟外科手術(shù)治療史。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)失訪；(2)依從性差，未按治療方案服藥；(3)主要要求退出；(4)病情改變，醫(yī)師判定不能繼續(xù)治療。

1.6 分組與治療

對照組：按照《中國心力衰竭診斷和治療指南》中診療方案制定，包括口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，100 mg/片，批號(hào)：20191008、20201007、20210617)，每日1次，100 mg/次；口服阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051407，10 mg/片，批號(hào)：20191110、20200917、20210522)，每日1次，20 mg/片，口服螺內(nèi)酯片(北京中新制藥廠，國藥準(zhǔn)字H10910011，12 mg/片，批號(hào)：20191025、20201119、20210830)，每日1次，12 mg/次，口服地高辛片(賽諾菲杭州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021738，0.25 mg/片，批號(hào)：20191017、20200820、20210521)，每日1次，0.125 mg/片，口服纈沙坦片(浙江華海醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183126，80 mg/片，批號(hào)：20190922、20200720、20210404)，每日1次，80 mg/片。連續(xù)治療2個(gè)月。

治療組：在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合黃芪舉陷方，組成黃芪30 g、北柴胡6 g、升麻10 g、桔梗15 g、丹參15 g、當(dāng)歸15 g、砂仁6 g、薏苡仁30 g、茯苓30 g、車前子15 g、百部10 g、黨參15 g、甘草6 g，隨癥加減，頭痛者，加天麻10 g、川芎10 g；食欲不振者，加炒三焦15 g、大棗2枚；自汗盜汗者，加白芍15 g、五味子10 g；煩躁不安者，加百合15 g、黃三七10 g；不寐者，加酸棗仁15 g、百合15 g。水煎服，由潁上縣人民醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，每劑取汁200 mL，平均分裝2袋后，于早晚兩次溫服。連續(xù)治療2個(gè)月。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床療效比較 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》療效判斷標(biāo)準(zhǔn)擬定[7]，對氣虛血瘀證進(jìn)行量化分級，根據(jù)四級法，主癥記為0、2、4、6分，次癥記為0～3分，各癥狀評分總和為證候積分，分為：(1)顯效，癥狀基本消失，證候積分較治療前降低不低于70%，NYHA分級提高2級及以上；(2)有效，癥狀明顯減輕，證候積分較治療前降低不低于30%，NYHA分級提高1級；(3)無效，癥狀無明顯改變，證候積分較治療前降低低于30%，NYHA分級未提高，甚至病情加重?？傆行?(各組例數(shù)-無效例數(shù))各組例數(shù)×100%。

1.7.2 血清生化指標(biāo)比較 采集患者清晨空腹時(shí)4 mL的外周血液樣本，置于真空促凝試管中1小時(shí)，經(jīng)1500 r/min離心20分鐘后，抽取上層清液，放于EP管內(nèi)，置于-80℃的恒溫箱中待測，在酶標(biāo)儀(美國伯樂680型)上運(yùn)用酶聯(lián)免疫法測定血清血管性血友病因子(von willebrand factor，vWF)、降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene-related peptide，CGRP)、內(nèi)皮素1(endothelin 1，ET-1)的水平，試劑盒產(chǎn)自深圳邁瑞公司。

1.7.3 心功能指標(biāo)比較 運(yùn)用彩色超聲診斷儀(邁瑞DC-8型)評估患者主要心功能指標(biāo)的變化，取左側(cè)臥位，探頭置于胸骨左緣，檢測心臟的形態(tài)及血流速度，記錄左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、每搏輸出量(stroke volume，SV)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)的水平。

1.7.4 心衰癥狀比較 采用Lee氏心衰積分法評估患者的心衰病情[7]，分為呼吸困難(1～4分)、浮腫(1～3分)、肺啰音(1～3分)、胸片(1～3分)、頸靜脈(1～2分)、肝大(1～3分)六個(gè)方面，各癥狀評分總和后心衰積分，分值越小心衰癥狀越輕。

1.7.5 生活質(zhì)量比較 運(yùn)用明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ)對患者的治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行評估[7]，患者根據(jù)近4周內(nèi)的癥狀進(jìn)行自我評定，包括體力、情緒、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等共計(jì)21個(gè)問題，按照無輕重分為0～5分，生活質(zhì)量越差則分值越大。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組治療后的總有效率為94.74%(36/38)，對照組為78.38%(29/37)，組間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異有顯著性(P<0.05)。見表1。

表1 兩組缺血性心肌病心力衰竭患者的臨床療效對比(%)

2.2 兩組生化指標(biāo)比較

兩組治療后的vWF、ET-1低于治療前，CGRP高于治療前，且治療組vWF、ET-1低于對照組，CGRP高于對照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異有顯著性(P<0.05)。見表2。

表2 兩組缺血性心肌病心力衰竭患者的vWF、CGRP、ET-1比較

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較

兩組治療后LVEDD低于治療前，SV、LVEF高于治療前(P<0.05)；治療組的LVEDD低于對照組，SV、LVEF高于對照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組缺血性心肌病心力衰竭患者的LVEDD、SV、LVEF比較

2.4 兩組心衰癥狀比較

兩組治療后的心衰積分及各項(xiàng)評分低于治療前，且治療組較對照組更低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異有顯著性(P<0.05)。見表4。

表4 兩組缺血性心肌病心力衰竭患者的心衰積分及各項(xiàng)評分比較分)

2.5 兩組生活質(zhì)量比較

兩組治療后的MLHFQ評分低于治療前，且治療組較對照組更低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異有顯著性(P<0.05)。見表5。

表5 兩組缺血性心肌病心力衰竭患者的心衰積分(MLHFQ評分)比較分)

3 討論

ICM患者可出現(xiàn)彌漫性心肌纖維化的癥狀，進(jìn)一步導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變，是導(dǎo)致慢性心力衰竭的重要原因[8]。隨著生活水平的提高，人們生活規(guī)律和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生較大變化，冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，隨之ICM的患者也不斷增多，部分患者發(fā)展為心力衰竭，預(yù)后通常不佳[9]。ICM心力衰竭患者的預(yù)后明顯差于非ICM的患者，且5年的病死率高達(dá)50%以上[10]。目前西醫(yī)治療該病以對癥治療為主，包括改善心肌缺血癥狀、抗心律衰竭、積極治療心功能不全[11]。與西醫(yī)治療該病的局限性與安全性相比，中醫(yī)藥在ICM心力衰竭的治療中具有療效穩(wěn)定、副作用低、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，還能有效提高臨床療效及改善患者生活質(zhì)量[12]。

《證治準(zhǔn)繩·雜病·神志門》中所述“心氣不足，則腎水凌之，逆上而停心，必折則其逆氣，泄其水，補(bǔ)其陽”，提出宗氣下陷的治療宜補(bǔ)、宜升，升補(bǔ)兼用。ICM心力衰竭的根本病機(jī)為氣虛血瘀，病位在心，與脾、肺、腎關(guān)系密切。心功能下降的重要原因?yàn)樽跉馓澨?，早期出現(xiàn)宗氣下陷，與心肺氣虛相似，患者心氣虧虛、心不主血脈，血行無力，耗傷宗氣，導(dǎo)致肺失宣降，固攝不足；久病累及脾胃，水谷精微生化不利，加重心氣虧虛。氣為血之帥，宗氣不足則行血無力，導(dǎo)致氣滯血瘀，出現(xiàn)胸脅作痛、口爪青紫等。同時(shí)，氣虛日久累及腎陽，腎陽不足無以蒸化水液，導(dǎo)致面肢浮腫；該病以氣虛為本，氣虛至極，則出現(xiàn)陽虛，繼而因虛致實(shí)，導(dǎo)致水停、血瘀等征象[13]。

本文選取黃芪舉陷方治療ICM，重用黃芪用作君藥，能升陽舉氣、健脾固澀，能提升氣力。選取柴胡、升麻、桔梗、黨參作為臣藥，黨參能健脾補(bǔ)氣，以助宗氣上升；柴胡、升麻能助黃芪升陽解表，疏肝理氣；桔梗能載氣上行，促進(jìn)宗氣回升。選取當(dāng)歸、茯苓、砂仁、薏苡仁、丹參、百部作為佐藥。丹參、當(dāng)歸能活血祛瘀，補(bǔ)血之余亦能化瘀；薏苡仁、茯苓、車前子能健運(yùn)脾氣，還能運(yùn)化水液，利水消腫；砂仁能調(diào)理氣機(jī)，氣行則血行；百部能潤肺止咳、健脾祛痰。選用甘草能調(diào)和諸藥，緩急止痛，健脾益氣，全方可用，發(fā)揮升陽舉陷、健脾益氣、活血祛瘀、利水消腫、行氣止痛的功效，標(biāo)本兼治。

本文顯示，治療組的總有效率高于對照組，且心衰積分、MLHFQ評分低于對照組。提示，黃芪舉陷方可提高ICM心力衰竭的臨床療效，進(jìn)一步減輕心衰癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。王姿了等[14]運(yùn)用芪歸八味湯治療缺血性心肌病心力衰竭，也取得了相似的治療效果，進(jìn)一步肯定了中醫(yī)藥對該病的治療價(jià)值。

李超等[15]研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮功能障礙是引起心血管病變的重要原因，與心力衰竭嚴(yán)重程度密切相關(guān)。vWF是巨噬細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損后，大量的vWF可被釋放進(jìn)入血液，進(jìn)一步促進(jìn)脂質(zhì)沉積及血小板聚集[16]。降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene-related peptide，CGRP)是最強(qiáng)舒血管活性肽，能促進(jìn)血管舒張，改善心肌缺血癥狀[17]。內(nèi)皮素1(endothelin 1，ET-1)是最強(qiáng)縮血管活性肽，能促使血管收縮，引起加重局部缺血缺氧癥狀，二者相互影響相互作用，共同維持心臟舒縮功能[18]。本文顯示，治療組vWF、ET-1低于對照組，CGRP高于對照組，且心功能改善指標(biāo)也優(yōu)于對照組。提示，黃芪舉陷方有助于減輕ICM心力衰竭患者的血管內(nèi)皮功能障礙癥狀，有助于糾正血管的舒縮功能，此可能是其提高心功能的作用機(jī)制。

綜上所述，黃芪舉陷方治療ICM心力衰竭的療效確切，可提高臨床療效，改善心功能，可能與改善血管內(nèi)皮功能有關(guān)，本文從分子水平探討了黃芪舉陷方發(fā)揮療效的作用機(jī)制存在一定的創(chuàng)新性，但本文也存在樣本量少、研究時(shí)間短等不足，后續(xù)還需進(jìn)行多中心深入研究。