醒腦補(bǔ)腎益智方聯(lián)合調(diào)神法針刺治療帕金森病輕度認(rèn)知功能障礙42例

楊梅 謝勤 朱榮華 鐘莉

帕金森病(parkinson disease，PD)是臨床常見神經(jīng)退行性病變，好發(fā)于老年人，輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是帕金森病常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀，可發(fā)生于臨床任何階段，若不及時(shí)有效控制病情，可發(fā)展為帕金森病癡呆[1]。PD的病因包括遺傳、年齡、免疫、興奮性毒性、神經(jīng)炎癥、氧化應(yīng)激等，除典型運(yùn)動(dòng)癥狀外，還伴有認(rèn)知障礙、抑郁、焦慮、感覺障礙等多種非運(yùn)動(dòng)癥狀[2]。中醫(yī)認(rèn)為PD-MCI的病位在腦竅，與肝腎關(guān)系密切，以虛為本，肝腎精虧，陰血不足，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，引起氣血津液虧虛，筋脈失養(yǎng)；或瘀血、痰濁阻塞筋脈，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，瘀阻脈絡(luò)；或熱盛風(fēng)動(dòng)，擾動(dòng)筋脈，腎虛肝虛易引起風(fēng)動(dòng)，發(fā)為震顫，腎虛則髓?？仗揫3]。雖然有學(xué)者將PD-MCI歸為肝腎陰虛、氣血虧虛、氣陰兩虛、血虛風(fēng)動(dòng)等證型，但無(wú)論何種證型，均以肝腎不足為發(fā)病之根本，肝乃風(fēng)木之臟，以氣為用，以血為體，肝血不足，則筋脈失養(yǎng)，腎精不足則髓海不充，水不涵木，導(dǎo)致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，四肢震顫，腎不藏精則精損，腦髓失養(yǎng)，發(fā)為健忘[4]。故中醫(yī)治療PD-MCI當(dāng)肝腎同治，以補(bǔ)肝益腎，熄風(fēng)止痙為根本治療原則。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥在PD-MCI的研究深入及創(chuàng)新，取得了一些成果，尤其是藥物與針刺相結(jié)合療法，經(jīng)過中醫(yī)辨證論治，有效提高了臨床治療效果[5]。本研究使用醒腦補(bǔ)腎益智方聯(lián)合調(diào)神法針刺治療PD-MCI，取得了理想治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年1月至2021年12月在安徽省銅陵市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科就診的90例PD-MCI患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組45例和治療組45例。對(duì)照組脫落2例，剩余43例中男19例、女24例，年齡51～77歲，平均(65.32±4.90)歲，帕金森病病程6～18個(gè)月，平均(11.39±3.10)個(gè)月，霍亞(Hoehn & Yahr)分期分為1期9例、1.5期22例、2期12例，受教育程度分為小學(xué)10例、初中或中專20例、高中及以上13例；治療組脫落3例，剩余42例中男20例、女22例，年齡52～76歲，平均(65.09±4.67)歲，帕金森病病程7～18個(gè)月，平均(11.14±3.35)個(gè)月，霍亞(Hoehn & Yahr)分期分為1期11例、1.5期20例、2期11例，受教育程度分為小學(xué)9例、初中或中專21例、高中及以上12例；兩組的資料無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本文經(jīng)安徽省銅陵市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào):安徽(倫理)20171201號(hào)。所有受試者試驗(yàn)前均已簽署《知情同意書》。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足2016年版《中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)滿足《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中肝腎不足證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，包括肢體顫振、表情呆板、肢體拘痙、言語(yǔ)謇澀、智力減退、頭暈耳鳴、頭痛頭暈、失眠多夢(mèng)、大便秘結(jié)、小便頻數(shù)、舌紅苔小，脈細(xì)弦；(3)滿足《輕度認(rèn)知功能障礙》中MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(4)獲得患者簽訂的知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)排除腦卒中、老年性癡呆、阿爾茲海默癥、腦出血、創(chuàng)傷、感染等因素引起的認(rèn)知功能損傷；(2)過敏或皮膚損傷，不宜進(jìn)行針刺；(3)心、腦、肝、肺等機(jī)體重要器官功能不全；(4)易過敏體質(zhì)；(5)言語(yǔ)、聽力、視力等功能障礙；(6)既往較大精神刺激；(7)酒精、藥物依賴史；(8)抑郁、精神分裂等其他精神病變。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或藥物不良反應(yīng)，經(jīng)主治醫(yī)師判斷不能繼續(xù)治療；(2)未按照醫(yī)囑服藥或復(fù)診，依從性差者；(3)主動(dòng)要求退出者；(4)自然脫落或失訪。

1.5 分組與治療

對(duì)照組進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療，口服美多芭(山東新華制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930198，250 mg/片，批號(hào)：20171203、20180716、20190516、20200322、20210217)，4次/天，125 mg/次，多奈哌齊片(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050978，5 mg/片，批號(hào)：20171125、20181009、20190823、20200618、20210505)，1次/天，1片/次，連續(xù)治療12周。

治療組：在對(duì)照組患者治療方案基礎(chǔ)上，運(yùn)用醒腦補(bǔ)腎益智方聯(lián)合調(diào)神法針刺治療，醒腦補(bǔ)腎益智方中組成，熟地黃20 g、制首烏10 g、當(dāng)歸12 g、枸杞子15 g、山萸肉10 g、龜板15 g、白芍15 g、全蝎6 g、天麻15 g、杜仲10 g、益智仁15 g、淮山藥15 g，由藥劑科將每劑制作成30 g的顆粒劑，于早晚兩次溫水沖服，每次15 g，連續(xù)治療12周；調(diào)神法針刺，選取百匯、印堂、安眠、絡(luò)卻、腦空、上星、神庭、本神作為主穴，患者取仰臥位，平靜呼吸，常規(guī)選用0.25×25 mm一次性毫針(安迪牌)進(jìn)行補(bǔ)法針刺，使用燒山火手法，以患者酸脹感為度，得氣后留針30分鐘，隔日治療1次，每周治療3次，連續(xù)治療12周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效比較 運(yùn)用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[9]，對(duì)肝腎不足證的癥狀進(jìn)行量化評(píng)分，依據(jù)四級(jí)法分別記為0～3分，各分值總和為癥候積分，分為：(1)臨床控制，癥狀完全消失，癥狀積分降低≥95%；(2)顯效，癥狀大部分消失或顯著好轉(zhuǎn)，癥狀積分降低≥70%；(3)有效，癥狀部分消失或好轉(zhuǎn)，癥狀積分降低≥30%；(4)無(wú)效，癥狀無(wú)明顯改變，癥狀積分降低<30%；總有效率=(各組病例數(shù)—無(wú)效病例數(shù))/各組病例數(shù)×100%。

1.6.2 帕金森病病情 運(yùn)用世界運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)帕金森病評(píng)估量表(world dyskinesia society unified parkinson’s disease rating scale，MDS-UPDRS)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]，分為非運(yùn)動(dòng)癥狀(52分)、運(yùn)動(dòng)癥狀(52分)、運(yùn)動(dòng)檢查(132分)、運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥(24分)，由患者自答、醫(yī)師提問、醫(yī)師檢查3個(gè)部分完成，醫(yī)師至少具有3年的量表評(píng)估經(jīng)驗(yàn)，由患者本人或監(jiān)護(hù)人共同完成，分值越大則癥狀越嚴(yán)重。

1.6.3 認(rèn)知功能 對(duì)患者的認(rèn)知功能運(yùn)用簡(jiǎn)易精神量表(mini-mental state examination，MMSE)[11]，含有語(yǔ)言、定向力、記憶力、回憶力、注意力等30個(gè)問題，分值0～30分，MCI標(biāo)準(zhǔn)：小學(xué)文化程度：MMSE 20～22分，初中及以上文化程度：MMSE 24～26分，分值越大認(rèn)知功能越好。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)的標(biāo)準(zhǔn)[12]，包括命名、記憶、語(yǔ)言、視空間、定向力、抽象能力共8個(gè)項(xiàng)目，總分值0～30分，MCI標(biāo)準(zhǔn)：MoCA 21～26分，分值越大認(rèn)知功能越好。

1.6.4 生化指標(biāo) 在治療前后，抽取患者清晨的空腹肘部4 mL外周血，經(jīng)離心處理后，抽取上層清液待測(cè)，在全自動(dòng)生化分析儀(維爾醫(yī)療 WD-240型)上運(yùn)用放射免疫法測(cè)定血清同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)；運(yùn)用酶聯(lián)免疫法測(cè)定載脂蛋白A1(apolipoprotein A1，ApoA1)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)；運(yùn)用磷鵭酸鎂沉淀法測(cè)定高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)計(jì)算ApoA1/HDL的比值；試劑盒由深圳邁瑞公司生產(chǎn)(批號(hào)：20171107、20190526)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組在治療12周的總有效率明顯高于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，治療組(88.10%)與對(duì)照組(72.09%)對(duì)比差異有顯著性，P<0.05)。見表1。

表1 兩組PD-MCI患者的臨床療效對(duì)比(%)

2.2 兩組帕金森病病情比較

兩組治療后的MDS-UPDRS各評(píng)分較治療前降低，治療組較對(duì)照組降低更明顯，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異有顯著性(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PD-MCI患者的MDS-UPDRS各評(píng)分分)

2.3 兩組的認(rèn)知功能比較

兩組治療后的MMSE、MoCA較治療前升高，治療組的MMSE、MoCA明顯高于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異有顯著性(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PD-MCI患者的MMSE、MoCA比較分)

2.4 兩組的生化指標(biāo)

兩組治療后HCY、NSE較治療前減少，ApoA1/HDL較治療前增加(P<0.05)；治療組治療后的HCY、NSE低于對(duì)照組，ApoA1/HDL高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組PD-MCI患者的HCY、ApoA1/HDL、NSE比較

3 討論

PD-MCI的認(rèn)知障礙主要是以注意力、記憶、語(yǔ)言、執(zhí)行能力、視空間等認(rèn)知領(lǐng)域障礙為主要特征[13]。有研究結(jié)果顯示，約25%的PD-MCI患者可恢復(fù)至認(rèn)知功能正常狀態(tài)，表明MCI的病理過程具有可逆性，因此盡早診斷并給予積極有效的治療，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要臨床意義[14]。目前PD-MCI的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，可能與神經(jīng)炎癥、線粒體功能障礙、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、神經(jīng)元變性等因素有關(guān)[15]。統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)約30%的PD患者患有MCI，且臨床診斷難度較大，極易被患者、家人忽視，給患者的生命健康造成嚴(yán)重影響，也增加了社會(huì)及家庭的負(fù)擔(dān)[16]。目前西醫(yī)治療PD-MCI以藥物治療為主，包括復(fù)方左旋多巴藥物能有效改善腦內(nèi)多巴胺的不足，減輕臨床癥狀，是帕金森病的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。多奈哌齊能抑制乙酰膽堿脂酶的活性，提高神經(jīng)組織乙酰膽堿水平，從而改善患者認(rèn)知功能。

PD-MCI屬于中醫(yī)的“顫證”“健忘”的病癥范疇，屬于本虛標(biāo)實(shí)證，本虛以肝腎不足為本，水不涵木，可引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，以氣滯痰瘀為標(biāo)識(shí)，肝風(fēng)擾動(dòng)，瘀阻腦絡(luò)，導(dǎo)致髓海失養(yǎng)，神機(jī)失用，引起健忘等癥，風(fēng)、火、痰、瘀等諸邪內(nèi)生，虛實(shí)夾雜，影響四肢百骸協(xié)調(diào)功能[17]。本研究選用醒腦補(bǔ)腎益智方治療，方中以何首烏、山萸肉、熟地黃用作君藥，取其補(bǔ)肝益腎，滋陰養(yǎng)血、生津的作用；選取枸杞子、益智仁、龜板用作臣藥，取其補(bǔ)肝益腎、澀精固脫的功效；選取當(dāng)歸、天麻、全蝎、白芍用作佐使藥，取其平肝止痛、調(diào)經(jīng)養(yǎng)血、息風(fēng)止痙、滋陰潛陽(yáng)、通絡(luò)止痛之效。全方合用，共同發(fā)揮補(bǔ)肝益腎、滋陰養(yǎng)血、熄風(fēng)止痙、調(diào)經(jīng)通絡(luò)的功效。

曹旸等[18]研究對(duì)帕金森患者在美多巴治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合補(bǔ)益肝腎湯治療，總有效率為77.5%。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的總有效率高達(dá)88.10%，明顯比對(duì)照組高，MDS-UPDRS各評(píng)分低于對(duì)照組、MMSE、MoCA均高于對(duì)照組。提示，醒腦補(bǔ)腎益智方聯(lián)合調(diào)神法針刺治療PD-MCI的療效確切，可進(jìn)一步控制帕金森病病情，提高患者的認(rèn)知功能。邱麗蓉等[19]運(yùn)用針刺治療帕金森病認(rèn)知功能障礙，可有效提高療效，改善患者認(rèn)知功能。李永紅等[20]研究對(duì)帕金森病合并輕度認(rèn)知功能障礙在唱歌治療基礎(chǔ)上，運(yùn)用通督調(diào)神針隨著帕金森病病情加重，神經(jīng)功能損傷加劇，患者認(rèn)知功能逐步下降，ApoA1/HDL的比值也顯著降低[21]。HCY是導(dǎo)致神經(jīng)退行性病變的重要危險(xiǎn)因素，與認(rèn)知功能損傷程度呈正相關(guān)[22]。NSE能調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育，神經(jīng)元損傷后NSE可代償性增加，以保護(hù)受損神經(jīng)細(xì)胞[23]。本研究顯示，治療后的HCY、NSE小于對(duì)照組，ApoA1/HDL大于對(duì)照組。提示，醒腦補(bǔ)腎益智方聯(lián)合調(diào)神法針刺有助于減輕PD-MCI患者神經(jīng)功能的損傷，本文從分子水平探討了醒腦補(bǔ)腎益智方聯(lián)合調(diào)神法針刺發(fā)揮療效的作用機(jī)制。

綜上所述，醒腦補(bǔ)腎益智方聯(lián)合調(diào)神法針刺對(duì)PD-MCI的療效確切，能提高臨床治療效果，控制病情，顯著改善患者認(rèn)知功能，作用機(jī)制可能與減輕神經(jīng)功能損傷有關(guān)。