圈套器聯(lián)合鈦夾牽引法在內(nèi)鏡切除胃黏膜下腫瘤術(shù)中的應(yīng)用*

姜中華 孔施施 孫靜霞 王 星 劉鄭培 范志寧

(徐州醫(yī)科大學(xué)鹽城臨床學(xué)院 鹽城市第一人民醫(yī)院消化科，鹽城 224006)

黏膜牽引技術(shù)廣泛用于消化道黏膜上皮腫瘤的內(nèi)鏡黏膜下剝離(endoscopic submucosal dissection，ESD)，特別是食管黏膜病變的切除[1,2]。目前ESD術(shù)中輔助牽引的方式很多，包括牙線牽引、磁鐵固定、雙鉗道內(nèi)鏡輔助等[3～5]。但是牽引輔助技術(shù)應(yīng)用于ESD術(shù)中的研究很少。我們應(yīng)用圈套器聯(lián)合鈦夾牽引法輔助ESD或內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection，EFR)切除胃黏膜下腫瘤，能有效牽拉腫瘤，充分暴露視野，有助于將腫瘤向胃腔內(nèi)牽拉，降低切開刀損傷腹腔臟器及血管的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)防止腫瘤全層切除后瘤體掉入腹腔。本研究回顧性分析2019年1月～2020年6月49例胃黏膜下腫瘤行圈套器聯(lián)合鈦夾牽引輔助內(nèi)鏡切除資料，評(píng)估其有效性和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組49例，男28例，女21例。年齡43～76歲，(58.8±8.5)歲。45例因腹脹、腹痛等消化道癥狀胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，4例因體檢胃鏡檢查確診。胃鏡顯示病灶位于胃底16例，胃體18例，胃竇7例，胃角8例，均為單發(fā)。通過超聲內(nèi)鏡及腹部增強(qiáng)CT(圖1)檢查判斷起源于黏膜肌層或黏膜下層11例，固有肌層38例；腔內(nèi)生長為主8例，腔外生長為主11例，腔內(nèi)外生長30例；腫瘤長徑1.0～3.5 cm，中位數(shù)2.3 cm(CT及超聲內(nèi)鏡測得瘤體最長徑之和的平均值)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過胃鏡、超聲內(nèi)鏡、CT等綜合評(píng)估為黏膜下腫瘤，直徑≥1.0 cm且≤3.5 cm，腔內(nèi)生長為主、腔外生長為主、腔內(nèi)外生長均可，行ESD或EFR。

排除標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡示高風(fēng)險(xiǎn)因素，如腫瘤表面伴發(fā)潰瘍、出血、不規(guī)則邊界；超聲內(nèi)鏡評(píng)估腫瘤內(nèi)部回聲不均質(zhì)、內(nèi)部液化壞死、局部淋巴結(jié)腫大等[6]；術(shù)前超聲內(nèi)鏡及腹部增強(qiáng)CT檢查排除黏膜下隆起為臟器外壓所致。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善凝血常規(guī)、生化檢驗(yàn)、心臟B超、肺功能等檢查除外手術(shù)禁忌證；服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物者術(shù)前停藥7天以上；術(shù)前禁食8 h；腔外生長為主、術(shù)中穿孔風(fēng)險(xiǎn)較大者，術(shù)前1 h靜脈預(yù)防性使用抗生素(頭孢西丁2.0 g)。

1.2.2 器械 日本奧林巴斯公司GIF-QF260J胃鏡、Dual刀、IT刀、尼龍圈；南京微創(chuàng)醫(yī)療器械公司圈套器(直徑1.8 cm、2.0 cm)和鈦夾。

1.2.3 手術(shù)過程 年齡>70歲，特別是直徑較大計(jì)劃全層切除的手術(shù)在手術(shù)室進(jìn)行，其余在消化內(nèi)鏡中心施行，均行氣管插管全身麻醉。①胃鏡找到類圓形隆起處(圖2)。②環(huán)周標(biāo)記瘤體，環(huán)周切開并切除瘤體表面黏膜。③鈦夾置入預(yù)裝透明帽內(nèi)鏡的鉗道，體外鈦夾預(yù)夾閉圈套器環(huán)并回拉至透明帽內(nèi)(圖3)，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，鈦夾聯(lián)合圈套器置入胃腔。鈦夾引導(dǎo)圈套器錨定夾閉瘤體的一側(cè)邊緣，來回牽拉圈套器充分暴露瘤體(外牽引)(圖4)。④如腫瘤位置特殊，外牽引不能充分暴露瘤體，牽引效果較差，以鈦夾固定圈套器于一側(cè)切緣，以另一鈦夾固定圈套器于對(duì)側(cè)胃黏膜，圈套器慢慢收緊形成牽拉暴露瘤體(內(nèi)牽引)(圖5)。⑤如瘤體腔外生長為主則行EFR，通過內(nèi)牽引或外牽引方式將瘤體拉入腔內(nèi)，暴露瘤體漿膜層，由漿膜層向黏膜層直視下剝離瘤體(圖6、7)。腫瘤全層切除后，創(chuàng)面予以鈦夾縫合，對(duì)于張力較大的穿孔創(chuàng)面，可以用尼龍圈“荷包”縫合(圖8、9)。⑥如瘤體腔內(nèi)生長為主則行ESD，通過內(nèi)牽引或外牽引方式牽拉瘤體遠(yuǎn)離固有肌層，以Dual刀或IT刀剝離瘤體，盡量保留固有肌層的完整，避免穿孔。

1.2.4 術(shù)后處理 常規(guī)留置胃腸減壓管，艾司奧美拉唑靜脈用藥3～5天，全層切除者加用抗生素頭孢西丁術(shù)后繼續(xù)靜脈用藥3～5天。術(shù)后第3天拔除胃腸減壓管，流質(zhì)飲食。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪，包括胃鏡及全腹部增強(qiáng)CT，以后每年隨訪一次直至術(shù)后第5年。

2 結(jié)果

49例采用圈套器聯(lián)合鈦夾牽引法均能有效暴露手術(shù)視野，均整塊切除，無因鈦夾導(dǎo)致瘤體破裂。EFR 31例，ESD 18例。外牽引37例，內(nèi)牽引12例。術(shù)中見粗支血管預(yù)先干預(yù)電凝固化血管15例；術(shù)中出血均以止血鉗成功電凝止血，未發(fā)生需外科干預(yù)的大出血。創(chuàng)面鈦夾夾閉33例，荷包縫合4例，未縫合12例。中位手術(shù)時(shí)間(從黏膜下注射始至腫瘤完整切除后創(chuàng)面處理結(jié)束)58(35～110)min。

術(shù)后腹腔感染4例(腹痛伴腹膜炎體征)，均為EFR術(shù)后，抗炎治療痊愈。無術(shù)后遲發(fā)性出血和穿孔。術(shù)后病理診斷間質(zhì)瘤27例(極低危20例，低危6例，高危1例)，平滑肌瘤13例，異位胰腺5例，神經(jīng)纖維瘤2例，胃纖維瘤1例，神經(jīng)鞘瘤1例。中位術(shù)后住院時(shí)間5(3～8)d。

1例間質(zhì)瘤高危患者術(shù)后長期口服伊馬替尼。截至2022年6月31日，無失訪，49例隨訪時(shí)間25～39個(gè)月，(32.0±4.2)月，胃鏡及全腹部增強(qiáng)CT未見復(fù)發(fā)。

3 討論

黏膜下腫瘤內(nèi)鏡切除方式包括ESD、內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunnel endoscopic resection，STER)和EFR等[7～10]。內(nèi)鏡切除胃黏膜下腫瘤可能存在一些問題，因?yàn)閮?nèi)鏡切開刀和熱活檢鉗會(huì)損害腫瘤包膜，很難達(dá)到類似于開腹或者腹腔鏡切除的“非接觸式”切除效果，但多個(gè)大樣本長期隨訪研究顯示，內(nèi)鏡切除對(duì)于黏膜下腫瘤包括間質(zhì)瘤是安全和有效的[11～14]。對(duì)于腔外生長為主的腫瘤，氣管插管前先環(huán)周標(biāo)記瘤體，能避免麻醉后肌肉松弛導(dǎo)致瘤體腔內(nèi)消失，更能準(zhǔn)確定位瘤體。我們同時(shí)采用圈套器聯(lián)合鈦夾牽引，可以牽拉黏膜下腫瘤充分暴露視野，有效地將腫瘤向胃腔內(nèi)牽拉，充分暴露漿膜層，由外向內(nèi)切割，直視瘤體切緣，避免盲目切割，降低術(shù)中出血及瘤體掉入腹腔的風(fēng)險(xiǎn)，高效安全切除黏膜下腫瘤。同時(shí)，對(duì)于固有肌淺層黏膜下腫瘤，圈套器聯(lián)合鈦夾牽引可降低穿孔風(fēng)險(xiǎn)。

黏膜牽引法能有效輔助ESD用于黏膜病變切除，牽拉黏膜充分暴露黏膜下層，提高切除效率[15]。圈套器和鈦夾廣泛應(yīng)用于各大內(nèi)鏡中心。Li等[16]應(yīng)用鈦夾聯(lián)合牙線牽引輔助ESD切除黏膜下腫瘤。但牙線聯(lián)合鈦夾牽引缺乏韌性和牽引的力量，且為單向牽拉力量，不利于暴露手術(shù)視野，對(duì)于胃底黏膜下腫瘤的效果較差[13,17]。鈦夾聯(lián)合牙線牽引方式最常應(yīng)用于黏膜病變的切除，特別適合切除食管及腸道黏膜病變。因黏膜下腫瘤大多數(shù)起源于固有肌層，牽引輔助ESD或EFR切除黏膜下腫瘤的報(bào)道很少。我們通過圈套器聯(lián)合鈦夾牽引瘤體，49例黏膜下腫瘤均完整、安全切除。圈套器聯(lián)合鈦夾牽引法的牽拉力和推送力強(qiáng)，能夠靈活調(diào)整牽拉方向，可有效暴露手術(shù)視野，提高切除效率。

采用圈套器聯(lián)合鈦夾牽引時(shí)，我們先環(huán)周切開并切除瘤體表面黏膜，充分暴露瘤體，采用不保留黏膜的牽引方式，利用鈦夾將圈套器直接固定于瘤體，因此有足夠的力量牽拉瘤體，更適合于固有肌深層特別是腔外生長的瘤體。Zhang等[18,19]采用保留黏膜牽引的方式，即沿瘤體周邊半環(huán)周切開黏膜，牽引切開的黏膜緣，剝離黏膜下腫瘤后以游離黏膜為補(bǔ)片修補(bǔ)胃壁缺損。殘存的黏膜能幫助修復(fù)穿孔和創(chuàng)傷，但術(shù)后黏膜缺血壞死遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)增加。Lü等[20]以鈦夾將圈套器直接固定于瘤體上方環(huán)周切開的黏膜上，牽引方式更簡單，但是腫瘤與切開黏膜之間存在疏松結(jié)締組織，對(duì)于固有肌深層特別是腔外生長腫瘤，牽拉的效率不是很高。我們采用圈套器聯(lián)合鈦夾牽引法包含外牽引和內(nèi)牽引2種方式。外牽引突出的優(yōu)點(diǎn)是可以體外通過調(diào)節(jié)圈套器操作柄推拉圈套器，有效調(diào)整牽拉方向；內(nèi)牽引通過縮放圈套器環(huán)實(shí)現(xiàn)瘤體的多方向調(diào)節(jié)，更有效暴露視野。內(nèi)牽引相對(duì)于外牽引更復(fù)雜，因此外牽引為首選牽引方式。外牽引的方向是向賁門方向牽拉，因此其牽拉的效果受腫瘤位置影響，在特殊情況下，可采用內(nèi)牽引調(diào)整牽引方向。

我們的方法可能發(fā)生附著于瘤體的鈦夾因?yàn)闋恳^大而脫落。為了解決此問題，可應(yīng)用多個(gè)鈦夾錨定瘤體，從而使圈套器固定瘤體更加牢固；對(duì)于質(zhì)地較硬的黏膜下腫瘤，可以選擇力量和堅(jiān)固性較強(qiáng)的鈦夾。選擇相對(duì)厚實(shí)和堅(jiān)固的圈套器推送桿，有助于提高推送力量，因?yàn)榧?xì)和柔軟的推送桿推送力量不足，暴露視野的效果較差。在胃底反轉(zhuǎn)部位倒鏡狀態(tài)下，因圈套環(huán)張力過大，較硬的圈套環(huán)容易滑脫預(yù)夾閉的鈦夾，導(dǎo)致圈套器錨定瘤體難度增加，所以選擇相對(duì)柔軟的圈套環(huán)。

綜上，采用圈套器聯(lián)合鈦夾牽引法能有效提高內(nèi)鏡切除胃黏膜下腫瘤的效率和安全性。但本研究存在以下不足：①為單中心、回顧性研究，納入病例較少；②用鈦夾直接將圈套器固定于瘤體，盡管沒有肉眼可見的因?yàn)槿μ灼鞯臓坷瓕?dǎo)致腫瘤包膜或瘤體組織的損害，但仍需要有關(guān)于腫瘤是否腹膜播散、轉(zhuǎn)移的長期隨訪研究。