原發(fā)性化膿性腦室炎2例臨床分析

伍海寧 黃俊穎 吳瑋琦 吳博文 洪姍燕 楊瀅霞 王凌星

化膿性腦室炎又稱為腦室積膿、腦室內(nèi)膿腫或室管膜炎，是指發(fā)生在腦室系統(tǒng)及其周圍的炎癥，以腦室內(nèi)腦脊液化膿性改變?yōu)樘卣?，常繼發(fā)于腦膜炎、腦膿腫、腦室外引流或腦室內(nèi)手術(shù)等。原發(fā)性化膿性腦室炎的病例報告較少，尤其是在成人?，F(xiàn)本文報告2例成人原發(fā)性化膿性腦室炎患者的臨床資料，以期為臨床醫(yī)師更好診治本病提供參考。

1 臨床資料

1.1 病例1患者女，60歲，因“發(fā)現(xiàn)精神行為異常10 d”就診我院。家屬代訴10 d前無明顯誘因突發(fā)精神行為異常，表現(xiàn)為自言自語、煩躁不安，無法溝通，伴發(fā)熱，無頭痛、惡心、嘔吐，無肢體無力，無不省人事、肢體抽搐，無咳嗽、咳痰等不適，于我院急診就診。就診期間出現(xiàn)四肢抽搐、雙眼上翻，發(fā)作頻繁、間歇期仍神志不清，予“地西泮”鎮(zhèn)靜后癥狀改善，但意識未恢復(fù)。既往史，腎結(jié)石體外碎石術(shù)后、高血壓、糖尿病史。入院查體：體溫36.3℃，脈搏62次∕min，呼吸 18次∕min，血壓121 mmHg∕65 mmHg，淺昏迷，心肺腹查體未見明顯異常。雙瞳孔直徑2 mm，對光反應(yīng)靈敏，疼痛刺激四肢見活動，雙側(cè)Babinski征可疑陽性，頸抵抗，Kernig征陰性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體欠配合。入院后考慮“顱內(nèi)感染”，予“頭孢曲松”抗感染、“更昔洛韋”抗病毒，輔以抗癲癇、脫水降顱壓、對癥支持等治療。入院后查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù) 25.37×109∕L（3.5×109∕L～9.5×109∕L），中性 粒 細(xì)胞 91.3%（40%～75%）；糖化血紅蛋白9.2%（3.9%～6.3%）；急診生化：葡萄糖 26.76 mmol∕L（3.80～6.30 mmol∕L）；血酮體、降鈣素原未見異常。入院第2天完善腰穿及腦脊液檢查（見表1）；頭顱MRI（圖A～C）見液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid-attenuated inversion recovery,FLAIR）和彌散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging,DWI）序列顯示雙側(cè)腦室后角高信號（圖AB），T1增強(qiáng)掃描可見室管膜強(qiáng)化（圖C）。腹部彩超提示右腎結(jié)石并輕度積水，余未見異常。心臟彩超及胸部CT未見異常。入院第3天患者仍反復(fù)發(fā)熱、意識障礙，予改用“美羅培南（2.0 g靜脈滴注每8 h 1次）”加強(qiáng)抗感染。入院第10天，患者神志轉(zhuǎn)清，能回答簡單問題，予復(fù)查腰穿及腦脊液檢查（見表1），血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)結(jié)果回報均陰性。入院第25天，復(fù)查頭顱MRI見雙側(cè)腦室內(nèi)積膿較前改善（圖D～F）。入院第8周，復(fù)查頭顱MRI見異常信號幾乎消失（圖G～I(xiàn)），再次復(fù)查腰穿及腦脊液檢查（見表1）見腦脊液壓力正常，細(xì)胞數(shù)及腦脊液蛋白較前明顯降低?；颊甙Y狀改善，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)口服抗感染治療。

表1 病例1腦脊液檢查結(jié)果

1.2 病例2患者男，58歲，因“尿頻、尿痛伴發(fā)熱、頭痛3 d”就診我院泌尿外科。既往糖尿病病史；3個月前于外院確診右下肺癌，并規(guī)范化療。此次入院診斷考慮“泌尿系感染”，予以抗感染治療后尿路刺激癥狀明顯改善，復(fù)查尿常規(guī)及培養(yǎng)均陰性。但患者仍有發(fā)熱、頭痛，伴頸部僵硬。體格檢查：體溫38℃，脈搏123次∕min，呼吸20次∕min，血壓136 mmHg∕73 mmHg，神清，心肺腹查體未見明顯異常。?？撇轶w：神清，腦神經(jīng)（-），四肢肌力、肌張力正常，共濟(jì)檢查、感覺系統(tǒng)無異常，雙側(cè)腱反射對稱，左側(cè)Hoffmann征陽性，雙側(cè)掌頜反射陽性，左側(cè)Babinski征陽性，頸部抵抗，頜胸距4指，Kernig征陽性。經(jīng)會診后考慮“顱內(nèi)感染”，轉(zhuǎn)入我科，治療上予“美羅培南（2.0 g靜脈滴注每8 h 1次）”經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，輔以補(bǔ)液、對癥支持等處理。轉(zhuǎn)入第2天，行腰穿及腦脊液檢查（見表2），完善頭顱MRI見FLAIR和DWI序列顯示雙側(cè)腦室后角高信號（圖J、K）。轉(zhuǎn)入第4天，患者仍反復(fù)高熱，予加用“萬古霉素（1.0 g靜脈滴注每12 h 1次）”覆蓋革蘭氏陽性菌。此后患者熱峰下降，頭痛好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)入第11天，復(fù)查腰穿及腦脊液檢查（見表2）見細(xì)胞數(shù)較前升高，腦脊液培養(yǎng)結(jié)果回報克氏葡萄球菌生長，繼續(xù)予“萬古霉素”抗感染治療。轉(zhuǎn)入第16天，復(fù)查頭顱MRI雙側(cè)腦室后角異常信號消失（圖M～O）。轉(zhuǎn)入第23天，復(fù)查腰穿及腦脊液檢查（表2）細(xì)胞數(shù)及腦脊液蛋白均較前降低?；颊邿o訴不適，病情好轉(zhuǎn)出院。

表2 病例2腦脊液檢查結(jié)果

2 討論

本文2例患者無外傷、腦膿腫或神經(jīng)外科手術(shù)繼發(fā)的腦室炎，故診為原發(fā)性化膿性腦室炎。文獻(xiàn)報道大多數(shù)原發(fā)性化膿性腦室炎發(fā)生在新生兒和兒童，國內(nèi)外只有11例成人病例被記錄在案[1-6]。

化膿性腦室炎的臨床表現(xiàn)常為非特異性，包括頭痛、發(fā)熱、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能障礙等，常被誤診為腦膜炎或腦炎。化膿性腦室炎通常缺乏腦膜刺激。GRONTHOUD等[1]描述的6例原發(fā)性化膿性腦室炎中只有1例出現(xiàn)頸抵抗；其他文獻(xiàn)報告了類似的發(fā)現(xiàn)[3-4,6]。本文2例患者均表現(xiàn)出明顯的腦膜刺激，因此早期及時予抗感染治療并進(jìn)行腰椎穿刺，而對于無腦膜刺激的患者，抗生素的使用可能會延遲。此外，化膿性腦室炎雖然也屬于細(xì)菌性感染，但腦脊液改變常不典型，其腦脊液細(xì)胞數(shù)升高經(jīng)常不如化膿性腦膜炎。本文2個病例記錄到腦脊液細(xì)胞數(shù)最高分別為292×106∕L和105×106∕L，這與MRI表現(xiàn)的炎癥嚴(yán)重性不符。在化膿性腦室炎的病例中，腦室是感染的主要部位，這已在動物模型中得到證實(shí)[7]，但腦脊液分析的結(jié)果有時可能無法準(zhǔn)確揭示腦室感染的嚴(yán)重程度，故應(yīng)重視MRI的變化。

MRI在化膿性腦室炎的診斷中起著重要作用。腦室內(nèi)膿液積聚導(dǎo)致MRI異常信號，主要表現(xiàn)為膿液在T1WI呈高信號，T2WI呈低信號，F(xiàn)LAIR呈高信號。膿液的部分區(qū)域在DWI上多數(shù)呈高信號，少數(shù)為等信號，表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）呈低或等信號，提示膿液中存在部分導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受限的成分。94%的化膿性腦室炎病例在MRI中顯示腦室積膿[8]，這被認(rèn)為是化膿性腦室炎最具特征性的表現(xiàn)。DWI是診斷化膿性腦室炎最敏感的方法[9]。本文2例患者M(jìn)RI表現(xiàn)均明顯具有化膿性腦室炎的特征，因此可以正確診斷。腦室炎的其他特異性MRI表現(xiàn)是腦積水和腦室周圍高信號，這在我們的患者中并不明顯。

化膿性腦室炎可致腦積水甚至死亡。一旦確診，應(yīng)盡早開始使用敏感抗生素、手術(shù)或兩者結(jié)合。然而，化膿性腦室炎的抗生素治療尚無明確指南。在細(xì)菌性腦膜炎的病例中，頭孢曲松通常是經(jīng)驗(yàn)性抗生素的首選；但它在嚴(yán)重化膿性腦室炎病例中可能不夠有效，因此，多次病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)尤為重要。關(guān)于抗生素療程，有文獻(xiàn)報道建議持續(xù)6～12周[9]，與腦膿腫的抗生素療程相似。當(dāng)藥物臨床反應(yīng)不理想時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

化膿性腦室炎主要影響免疫功能低下的人群[10]，這與本文發(fā)現(xiàn)相符。本文2例患者均患糖尿病，且其中1例患有腎結(jié)石并積水，另1例則是明確的尿路感染。據(jù)報告，尿路感染是腦膜炎的一個原因[11-12]。

綜上，本文報告2例原發(fā)性化膿性腦室炎，具有典型的MRI表現(xiàn)，經(jīng)治療后恢復(fù)良好。雖然感染源尚不明確，但未控制的糖尿病可能是一個易感因素，尿路可能是細(xì)菌的潛在來源。早期識別其特征性的影像學(xué)表現(xiàn)并及早治療，對于改善患者預(yù)后非常關(guān)鍵。