增強CT 多平面重建定位技術引導經皮肺穿刺臨床研究

司馬斌 邱小偉 趙 陽 齊 齊 王藝靜

臨床上獲取肺內病灶組織的途徑，包括纖維支氣管鏡活檢術、超聲支氣管鏡引導下的經支氣管鏡針吸活檢術、胸膜活檢術、CT 引導下經皮經胸廓肺穿刺（percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）以及手術切除等[1]。PTNB 是一種有效、微創(chuàng)、安全、易行的定性方法，在臨床上應用廣泛，氣胸、出血為常見并發(fā)癥[2]。研究表明，增強CT 檢查可用于鑒別腫物內壞死與實性區(qū)域，能夠清楚顯示血管，有助于提高活檢陽性率及降低術后出血發(fā)生概率[3]。多層螺旋CT 多平面重建（MPR）技術可顯示軸位、矢狀位及冠狀位圖像，有助于術者在穿刺活檢術中準確把握進針方向，減少術后并發(fā)癥[4]。本研究將增強CT 檢查與MPR 相結合，探討增強CT MPR 定位技術引導經皮肺穿刺的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市胸科醫(yī)院放射科2020 年1 月至2021 年12 月因肺內病變行PTNB 的148 例患者的臨床資料，其中2020 年53 例，2021 年95 例，男90 例，女58 例，年齡（56.2±17.3）歲。2021 年選擇50 例患者開展增強CT MPR 引導PTNB 新技術，為增強CT MRP 引導組；另45 例患者不符合新技術納入標準，采用平掃CT 引導PTNB，為平掃CT 引導組。而2020 年53 例患者雖符合新技術納入標準，但當時因未開展新技術而采用平掃CT 引導PTNB，為參照組。所有患者均通過PTNB 取得組織。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，審批號：2022 研審第（020）號?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 納入及排除標準 PTNB 納入標準[5]：（1）需明確病理為孤立結節(jié)或腫塊、多發(fā)結節(jié)或腫塊，肺實變；（2）已知病變病理根據病情需再次活檢；（3）未確診縱隔腫塊、肺門腫塊等。其中增強CT MPR 定位技術引導PTNB 納入標準（符合以下任意1 條）：（1）病灶內血管穿行；（2）病灶內液化壞死；（3）肺不張、肺實變。排除標準：（1）血管性疾病、凝血障礙患者；（2）有過敏病史者。

1.3 檢查及操作方法 本研究均采用飛利浦256 排螺旋CT 機掃描及影像工作站，增強CT 造影劑采用碘海醇300 mg/mL（造影劑注射速率為2.5 mL/s，總量60～100 mL，根據患者不同體重微調）。

參照組及平掃CT 引導組采用常規(guī)軸位平掃CT引導PTNB[6]：按照患者術前增強CT 檢查選擇合適穿刺體位，行常規(guī)胸部CT 平掃，獲取橫斷面圖像，選擇最佳穿刺層面，標記穿刺點、入針角度，局麻下進同軸針到達病灶，然后導入活檢針，取病灶組織。

增強CT MPR 引導組采用增強CT MPR 定位技術引導PTNB：將術前CT 增強掃描進行1 mm 薄層重建，按照合適的體位采用MPR 技術多角度、多平面觀察病變及其與周圍組織關系，選擇最佳穿刺層面，標記穿刺點、入針角度，局麻下進同軸針，同時可將穿刺過程中CT 平掃MPR 與增強CT MPR 圖像進行對照，再次確定穿刺路徑上無血管（見圖1），然后導入活檢針，取病灶組織。

圖1 典型病例

所有患者穿刺結束后再行CT 掃描檢查并發(fā)癥情況（由2 位高年資影像學醫(yī)師確認）。

1.4 觀察指標 出血、氣胸是PTNB 主要并發(fā)癥，因此本研究著重采集穿刺活檢病理陽性率、出血及氣胸發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較 參照組男36 例，女17 例，年齡（57.2±15.6）歲；增強CT MPR 引導組男24 例，女26 例，年齡（55.0±17.1）歲；平掃CT 引導組男30 例，女15 例，年齡（56.3±19.7）歲。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 三組患者出血發(fā)生率比較 參照組穿刺后出血25 例，占比47.17%；增強CT MPR 引導組穿刺后出血14 例，占比28.00%，平掃CT 引導組穿刺后出血18 例，占比40.00%。與參照組、平掃CT 引導組比較，增強CT MPR 引導組出血發(fā)生率均較低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.434、4.019，P＜0.05）。

2.3 三組患者氣胸發(fā)生率比較 參考組穿刺后氣胸23 例，占比43.40%；增強CT MPR 引導組穿刺后氣胸14 例，占比28.00%，平掃CT 引導組穿刺后氣胸9例，占比20.00%。增強CT MPR 引導組氣胸發(fā)生率較參照組低，而較平掃CT 引導組高，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.214、1.208，P＞0.05）。

2.4 三組患者穿刺活檢病理陽性率比較 參照組穿刺后病理陽性數44 例，占比83.02%；增強CT MPR引導組穿刺后病理陽性數48 例，占比96.00%，平掃CT 引導組穿刺后病理陽性數36 例，占比80.00%。增強CT MPR 引導組分別與參照組、平掃CT 引導組相比，增強CT MPR 引導組穿刺活檢病理陽性率均較高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.545、5.922，P＜0.05）。

3 討論

目前臨床上診斷肺部疾病主要依靠肺部CT 檢查，最終確診主要依靠支氣管鏡下活檢、CT 引導下經皮肺穿活檢、外科手術（胸腔鏡下或直接開胸手術切除病灶）做病理學診斷。相對來說經皮肺穿刺活檢術尤其CT 引導下的操作在臨床診斷、費用等方面具有自身優(yōu)勢[7-8]。胸部CT 增強作為肺穿活檢常規(guī)檢查手段，一方面為了明確病灶內血供情況及排除血管性病變，尤其穿行血管，有利于穿刺過程中避開血管從而減少出血的并發(fā)癥，另一方面明確病變內壞死區(qū)域，穿刺時可盡量避開該區(qū)域，以便提高穿刺陽性率。多排螺旋CT 的MPR 技術可在任意平面、任意角度旋轉，多角度了解病灶位置、形狀、周圍毗鄰關系，增強后MPR 技術可以更清楚地顯示病變內外血管分布，為穿刺避開血管及器官制定最佳穿刺路徑[9-11]。

本研究主要探索增強CT MPR 定位技術引導經皮肺穿刺的臨床價值，因此將增強CT MPR 引導組分別與平掃CT 引導組、參照組比較。增強CT MPR引導組穿刺后出血發(fā)生率明顯較其他組低，而病理陽性率高于其他組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），證明增強CT MPR 引導有利于在減少出血并發(fā)癥基礎上提高活檢病理陽性率，利用增強CT 本身優(yōu)勢聯合MPR 技術可做到比較理想的術前預判斷，穿刺過程中同步對照MPR 可更好地避開血管及壞死區(qū)域，最終達到減少出血并發(fā)癥及提高病理陽性率的目的。增強CT MPR 引導組氣胸發(fā)生率28.00%，與其他兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明增強CT MPR 定位技術引導PTNB 不能減少氣胸的發(fā)生率。導致氣胸主要因素包括：患者體型高瘦、高齡、吸煙、肺部基礎疾病如肺氣腫或慢性阻塞性肺疾病[12-13]、穿刺路徑跨肺間裂或肺大皰等[14]。文獻報道，CT 引導下經皮胸穿刺活檢出血發(fā)生率19.70%，氣胸發(fā)生率12.12%，本研究中明顯高于此報道，可能與本研究中病例年齡較高，且多數病例最終病理診斷為感染性病變有關[15]。

合理利用增強CT MPR 引導PTNB 可明確穿刺針位置及穿刺角度，從而減少穿刺及CT 掃描次數，減少患者接受的輻射量。另外對于血管較豐富病灶，在同軸定位針進入病灶后即行增強CT 檢查并MPR重建，可做到實時觀察血管，有利于避開活檢路徑上的血管。

綜上所述，增強CT MPR 定位技術引導PTNB對減少肺穿活檢后出血風險以及提高病理陽性率有著重要的臨床價值。