按肌肉走行及扳機點推拿治療面神經(jīng)麻痹臨床研究

葉文雄 徐 緯 孫 丹 陳 娜 劉慧麗 李世民 方小娟 陳周陽

傳統(tǒng)的推拿療法更多的是從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)或局部選穴出發(fā)，并未過多涉及整個面部肌肉解剖走行和肌筋膜支持系統(tǒng)在面神經(jīng)麻痹恢復(fù)中的重要作用[1-2]。筆者采用按肌肉走行推拿與扳機點理論相結(jié)合的改良推拿方法治療面神經(jīng)麻痹，并對其進行臨床綜合評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90 例研究對象為2017 年1 月至2019 年6 月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)科就診的面神經(jīng)麻痹患者。按隨機數(shù)字表法分為推拿組、針刺組、對照組，每組30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理審批號：2022KA011）。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照2018 年第8 版《神經(jīng)病學(xué)》[3]周圍性面神經(jīng)麻痹診斷標準。中醫(yī)診斷標準參照《針灸治療學(xué)》[4]面癱的診斷標準。

1.3 納入及排除標準 納入標準：（1）符合面神經(jīng)麻痹診斷標準；（2）首次發(fā)病，病程≤6 個月；（3）年齡15～70 歲；（4）患者能積極配合，自愿參加完成臨床試驗及隨訪過程，并簽署治療知情同意書。排除標準：（1）面神經(jīng)麻痹繼發(fā)于其他疾病者；（2）患者有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，或有心腦血管、肝、腎、肺和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病者；（3）有精神疾?。唬?）亨特氏綜合征患者；（5）治療期間出現(xiàn)其他重大疾病，未能完成療程治療的患者；（6）孕婦及哺乳期婦女。

1.4 方 法 三組面神經(jīng)麻痹患者均予以激素+B族維生素為基礎(chǔ)治療：醋酸潑尼松片（5 mg/片，上海信宜藥廠有限公司，批號018181105）30 mg，3 次/d，10 mg/次，連續(xù)口服7 d 后開始減量，14 d 后停藥；甲鈷胺片[0.5 mg/片，衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，批號1705076]1.5 mg，3 次/d，0.5 mg/次，口服，20 d 為1 個療程，服用2 個療程。對照組單純采用基礎(chǔ)治療。針刺組采用基礎(chǔ)治療加傳統(tǒng)針刺方法治療：以陽白、四白、顴髎、頰車、地倉、翳風(fēng)、合谷為主穴。根據(jù)風(fēng)寒證、風(fēng)熱證及不同部位損傷加減；面部腧穴均行平補平瀉。每次留針30 min，隔日1 次，10 次為1 個療程，治療2 個療程。推拿組采用基礎(chǔ)治療加按肌肉走行及扳機點推拿治療：先按照肌肉走行推拿再按摩扳機點；以一指禪指揉法、大魚際揉法、滑動觸診法為主。雙側(cè)面部同時進行，患側(cè)為主，健側(cè)為輔。患者取仰臥位，醫(yī)者位于患者頭側(cè)。額部：用拇指螺紋面貼于額肌中軸位起點，沿肌腹依次平行向頭頂方向行一指禪揉法。眼部：分別從鼻根部、目內(nèi)眥起往眉骨和眼外側(cè)按揉皺眉肌和眼輪匝肌上下部分。顴部：從鼻翼旁起往耳前按揉提拉顴部唇方肌，顴大小肌?？诓浚悍謩e從上唇中點和下唇中點起往口角外上方至耳后按揉提拉口輪匝肌和笑肌。顳部：從顳窩內(nèi)側(cè)面經(jīng)顴弓往頭外上方按揉顳肌。以上每個部位按揉4～5遍；然后用大魚際揉法按上述順序操作2～3 遍。按摩力度以患者適應(yīng)度為宜。最后用滑動觸診法在面部肌肉、筋膜中尋找扳機點或敏感壓痛點，并用一指禪按揉法推拿2 min。每次推拿30 min，隔日1 次，10 次為1 個療程，下次推拿時重新查找扳機點，連續(xù)治療2 個療程。

1.5 觀察指標（1）觀察6 種動作（皺眉、閉眼、動鼻翼、微笑、吹哨及鼓腮），按照Portmann 臨床簡易評分法計算積分[5]?；紓?cè)與健側(cè)基本相同為3 分，運動減弱為2 分，稍有運動為1 分，不能自主運動為0 分，另外加安靜時印象分2 分。完全正常時20 分，積分越高病變程度越輕，17～20 分為臨床完全恢復(fù)，16 分及以下者為部分恢復(fù)。治療前后各進行1 次評分記錄。（2）觀察各組治療前后面部表面肌電圖（sEMG）均方根（RMS）平均值變化?；颊呷⊙雠P位，采用sEMG 分析儀（型號：Naroxon MyoSstem1200，美國）檢測患者患健側(cè)頰肌群、口輪匝肌群、額肌群及鼻肌群RMS 值。電腦記錄患側(cè)與健側(cè)表情肌在放松和3個動作（示齒、抬眉和聳）時的肌電信號，并軟件自動處理系統(tǒng)分析計算RMS 平均值比值。患健側(cè)RMS平均值比值越小，表明患者恢復(fù)越差。

1.6 療效標準[6]參照House-Brackmann 分級量表制定療效標準。痊愈：Ⅰ級，面部各部位運動功能均正常；顯效：Ⅱ級，輕度功能障礙，仔細檢查可見輕度無力，可有輕度聯(lián)帶運動；有效：Ⅲ級，中度功能障礙，兩側(cè)明顯不同，但不是毀容性不同，聯(lián)帶運動、面肌痙攣均可有，但不嚴重；無效：Ⅳ級及以上，包括中重度、重度及完全麻痹，表現(xiàn)為面部肌肉明顯無力或毀容性不對稱，仔細檢查可見微弱運動或無運動?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較用t 檢驗，組間比較采用LSD 檢驗和方差分析；計數(shù)資料比較用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組面神經(jīng)麻痹患者一般資料比較 三組年齡、性別、病程、發(fā)病部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組面神經(jīng)麻痹患者一般資料比較

2.2 三組面神經(jīng)麻痹患者治療前后Portmann 評分比較 三組治療前Portmann 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組Portmann 評分均較前有所提高，其中推拿組、針刺組改善明顯，均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組面神經(jīng)麻痹患者Portmann 評分比較（分，）

表2 三組面神經(jīng)麻痹患者Portmann 評分比較（分，）

注：推拿組在對照組基礎(chǔ)上加按肌肉走行及扳機點法推拿治療；針刺組在對照組基礎(chǔ)上加針刺治療；對照組采用激素+B 族維生素治療；與對照組治療后比較，aP＜0.05；與針刺組治療后比較，bP＜0.05

2.3 三組患者面肌患健側(cè)RMS 平均值比較 治療前，三組患者的面部各肌群患健側(cè)RMS 平均值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組各肌群RMS 平均值均較治療前得到改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；推拿組、針刺組與對照組比較，RMS平均值改善明顯（P＜0.05）；推拿組與針刺組比較，推拿組RMS 平均值優(yōu)于針刺組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組面神經(jīng)麻痹患者面肌患健側(cè)RMS 平均值比較（）

表3 三組面神經(jīng)麻痹患者面肌患健側(cè)RMS 平均值比較（）

注：推拿組在對照組基礎(chǔ)上加按肌肉走行及扳機點法推拿治療；針刺組在對照組基礎(chǔ)上加針刺治療；對照組采用激素+B 族維生素治療；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05；與針刺組治療后比較，cP＜0.05

2.4 三組面神經(jīng)麻痹患者療效比較 治療后，三組患者House-Brackmann 面神經(jīng)功能分級療效評定顯示，三組總有效率分別為推拿組96.66%（29/30）、針刺組80.00%（24/30）、對照組73.33%（22/30），三組療效比較，推拿組高于針刺組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組面神經(jīng)麻痹患者臨床療效比較

3 討論

經(jīng)過2 個療程的治療，通過臨床Portmann 評分和面部肌群RMS 值比較，本研究中推拿組、針刺組的觀察指標及臨床療效都優(yōu)于對照組，兩組均為西醫(yī)與中醫(yī)治法的聯(lián)合治療，對面神經(jīng)的功能恢復(fù)效果佳；其中推拿組改善程度最高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對面神經(jīng)麻痹發(fā)病機制的認識尚不明確。基于面神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)特點，認為可能與感染、免疫反應(yīng)、微循環(huán)障礙、激素水平異常以及外在環(huán)境影響有關(guān)[7]。中醫(yī)針刺是治療面神經(jīng)麻痹的重要方法之一，其療效肯定，得到廣泛認可。由單一的針刺療法發(fā)展到電針、頭皮針、水針、埋線等多種樣式的療法。但因樣式眾多、臨床各醫(yī)家在辨證選穴、針刺時機、針具針法等方面也存在諸多的爭議和不足[8]；而且隨著面部感覺障礙的恢復(fù)，針刺帶來的不適感令患者依從性亦有所降低。

近年來，推拿療法在骨傷科、婦科、神經(jīng)科等疾病治療中發(fā)揮了重要的作用。其作用機制不僅局限于在力的作用下對機體組織產(chǎn)生力學(xué)效應(yīng)，而且在機械能的轉(zhuǎn)換中能夠刺激分子生物學(xué)的良性改變[9]。在臨床面神經(jīng)麻痹的治療中，推拿療法痛苦小、副作用少，無論是作為主要治療手段或是配合方法，其療效肯定且安全可靠[10]。而且在時間相關(guān)性方面也貫穿面神經(jīng)麻痹治療的急性期和中晚期[11]，可以很好地控制神經(jīng)炎性水腫，增強肌肉纖維收縮，改善組織代謝，提高神經(jīng)纖維再生能力。

扳機點又稱肌筋膜疼痛觸發(fā)點，是一個在骨骼肌上能夠激惹疼痛的位置。這個位置通?？梢悦揭粋€拉緊的緊張帶和條索樣的結(jié)節(jié)，觸壓時有疼痛并伴有牽涉痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認為其機制可能與能量代謝壓力異常、營養(yǎng)因子缺乏等多種因素有關(guān)[12]。而且肌筋膜疼痛觸發(fā)點是一個復(fù)合體，既是病理產(chǎn)物同時又是致病因素，它的誘發(fā)也是周圍神經(jīng)血管等組織缺血缺氧、代謝障礙的一個重要因素。因此，對面部扳機點的關(guān)注和治療就顯得尤為重要。而在扳機點的診斷和治療過程中，推拿和牽張手法均是不可或缺的重要手段[13]。在面部神經(jīng)疾病的病理發(fā)展過程中，面部肌肉的重復(fù)參與起到關(guān)鍵作用，而在這個過程中面部扳機點異常是肌張力失調(diào)的結(jié)果[14]。早期按照肌肉走行及針對扳機點的推拿能夠有效實現(xiàn)癱瘓表情肌的被動收縮，恢復(fù)肌張力的平衡，從而反射性刺激面神經(jīng)的修復(fù)再生[15]。

本研究采用將中醫(yī)推拿手法與肌肉解剖及肌筋膜理論相結(jié)合的改良推拿法，通過治療前后療效和電生理變化對比，發(fā)現(xiàn)患者面部各肌群RMS 值及臨床療效得到改善。本研究方法對面神經(jīng)麻痹的康復(fù)療效顯著、操作便利，相較于針灸治療，患者痛苦少，依從性高，臨床療效更為突出，適合在臨床上推廣。但臨床對面神經(jīng)麻痹治療方法的實際運用多為一種或多種治法的融合，該法與其他方法的聯(lián)合運用能否更進一步加快面神經(jīng)麻痹的恢復(fù)和確定臨床康復(fù)治療所需的時限，則需要更多的樣本和研究來論證。