杭州地區(qū)114 例奧密克戎株新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)證候初探

周毅駿 荀運浩 金巧菲 包劍鋒 徐晶瑩 沈 偉

杭州市西溪醫(yī)院是杭州地區(qū)收治新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）的定點醫(yī)院，秉承“精準施治、辨證論治、一人一策”的中醫(yī)藥診治方針，收治了2022 年1 月26 日以來杭州地區(qū)114 例本土奧密克戎株新冠肺炎患者，現(xiàn)將其中醫(yī)證候特點總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022 年1 月26 日至2022 年2 月4 日在杭州市西溪醫(yī)院住院治療的114例杭州本土奧密克戎株（BA.1.1 分支）新冠肺炎確診患者（觀察組）。同時納入2021 年12 月7 日至2021年12 月19 日杭州本土德爾塔株（AY.4 進化分支）新冠肺炎確診患者29 例作為對照組。本研究遵循《赫爾辛基宣言》倫理原則，并經(jīng)杭州市西溪醫(yī)院倫理委員會審核通過[倫理審批號：2020 年（科）倫審第14 號、2021 年（科）倫審第15 號]。

1.2 西醫(yī)診斷和分型標準 診斷及分型標準參照國家衛(wèi)生健康委頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版 修訂版）》[1]的標準，將本病分為輕型、普通型、重型及危重型。

1.3 中醫(yī)辨證標準 參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》中醫(yī)部分[1]及《浙江省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治推薦方案（試行第四版）》[2]。輕型分為寒濕郁肺證、濕熱蘊肺證；普通型分為濕毒郁肺證及寒濕阻肺證；重型分為疫毒閉肺證、氣營兩燔證；危重型為內(nèi)閉外脫證。

1.4 納入標準 符合上述中西醫(yī)診斷標準。

1.5 排除標準 不愿意配合中醫(yī)證候調(diào)查及采用中醫(yī)藥治療的確診患者。

1.6 研究內(nèi)容 參照前期制定的杭州地區(qū)中醫(yī)證候評分量表[3]，根據(jù)本輪疫情實際情況進行適當調(diào)整、優(yōu)化，調(diào)查內(nèi)容主要包括入院時的中醫(yī)證候特點（寒熱、汗、頭身、二便、飲食、心胸、咳嗽咳痰、口鼻、飲水、睡眠十方面）、舌脈情況、流行病學史、西醫(yī)診斷及分型、中醫(yī)辨證等。

1.7 研究方法 調(diào)查人員均為杭州市西溪醫(yī)院新冠肺炎中醫(yī)診治團隊主治及以上職稱的中醫(yī)師，前期進行統(tǒng)一均質(zhì)化培訓，明確各條目問診要點。患者入院后第一時間進入隔離病房，完成四診信息采集。舌象采集由患者自己手機拍攝，上傳至中醫(yī)會診專家團隊群，由2 名及以上中醫(yī)師進行雙盲辨識，對存在爭議的舌象由病區(qū)醫(yī)師親自核實，盡可能避免個人主觀判斷帶來的偏倚。脈象采集方面，因進入隔離病房需佩戴雙層手套，會對脈診結(jié)果帶來一定的干擾，出于減少醫(yī)院感染、減少防護用品消耗的考慮，對進入隔離病區(qū)的中醫(yī)師會診人數(shù)及次數(shù)有一定的限制，故參考為主。最終四診合參，由中醫(yī)團隊專家確定中醫(yī)證型并根據(jù)辨證結(jié)果制定中醫(yī)藥治療方案。

1.8 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料先進行正態(tài)檢驗，若符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（）描述，采用成組兩樣本t 檢驗，若不符合，采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料均以例（率）描述，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 114 例杭州本土奧密克戎株（BA.1.1 分支）新冠肺炎確診患者中，男52 例、女62 例，年齡最小5 個月，最大83 歲，中位數(shù)36 歲，其中成人97 例，兒童17 例。臨床分型中，輕型107 例，普通型7 例。病例涉及杭州市內(nèi)6 個區(qū)縣（市），其中濱江區(qū)50 例，蕭山區(qū)14 例，富陽區(qū)45 例，拱墅區(qū)2 例，上城區(qū)2 例，西湖區(qū)1 例。對照組29 例杭州本土德爾塔（AY.4 進化分支）新冠肺炎確診患者中，男15例、女14 例，年齡最小5 歲，最大69 歲，中位數(shù)38歲，其中成人28 例，兒童1 例。臨床分型均為輕型。

2.2 流行病學特征 114 例本土病例中，25 例為公司內(nèi)部傳播病例，19 例為家庭傳播病例，70 例為公司以外社區(qū)人員。隨著疫情的發(fā)展，公司外社區(qū)傳播病例逐漸增多，呈現(xiàn)多點聚集性傳播。114 例病例中，集中隔離發(fā)現(xiàn)103 例，主動就診發(fā)現(xiàn)3 例，管控區(qū)篩查發(fā)現(xiàn)4 例，社區(qū)篩查發(fā)現(xiàn)1 例，居家隔離發(fā)現(xiàn)3 例。

2.3 中醫(yī)辨證分型情況（1）觀察組114 例本土奧密克戎株新冠肺炎確診患者中醫(yī)辨證分型：①成人組97 例：輕型90 例，其中寒濕郁肺證21 例（23.3%）、濕熱蘊肺證69 例（76.7%）；普通型7 例，均為濕毒郁肺證（100%）；②小兒組17 例：均為輕型，寒濕郁肺證2 例（2/17）、濕熱蘊肺證15 例（15/17）。（2）對照組29 例本土德爾塔株新冠肺炎確診患者均為輕型，中醫(yī)辨證分型：寒濕郁肺證5 例（17.2%）、濕熱蘊肺證24 例（82.8%）。

2.4 成人奧密克戎株新冠肺炎患者中醫(yī)證候特點與對照組29 例杭州本土德爾塔株（AY.4 進化分支）新冠肺炎確診患者相比，觀察組97 例成人杭州本土奧密克戎株（BA.1.1 分支）新冠肺炎確診患者的中醫(yī)證候特點如下：（1）“濕熱”相關(guān)中醫(yī)證候突出：與對照組相比，觀察組也同樣表現(xiàn)出以低熱、惡寒、咳嗽伴黃痰、乏力身痛、肢體困重等濕熱為特點的中醫(yī)證候（P＞0.05）；（2）“濕困中焦”的中醫(yī)證候顯著：與對照組相比，觀察組也同樣表現(xiàn)出以納呆、腹脹、腹瀉等脾虛濕困為特點的中醫(yī)證候（P＞0.05）；（3）口鼻癥狀明顯、味覺改變顯著是奧密克戎株新冠肺炎患者特征性中醫(yī)證候：與對照組相比，觀察組出現(xiàn)了更高比例的味覺、嗅覺減退，鼻塞、流涕、咽干咽痛等中醫(yī)證候（P＜0.01）；（4）德爾塔株新冠肺炎患者傷津情況更重：與對照組相比，觀察組出現(xiàn)口干欲飲或不欲飲的證候更少，傷津證候更輕（P＜0.01）。見表1。

表1 杭州本土成人奧密克戎株與德爾塔株新冠肺炎患者中醫(yī)證候比較[例（%）]

2.5 成人奧密克戎株新冠肺炎患者舌脈特點 觀察組97 例成人杭州本土奧密克戎株（BA.1.1 分支）新冠肺炎確診患者舌象以淡紅舌、薄黃或白膩苔伴有齒痕為主，脈象以濡脈或滑脈為主，上述舌脈特征符合濕熱證候的特點，同時與對照組29 例杭州本土德爾塔株（AY.4 進化分支）新冠肺炎確診患者相比，舌色、苔質(zhì)、有無齒痕、脈象均無顯著差異（P>0.05）。見表2。

表2 杭州本土成人奧密克戎株與德爾塔株新冠肺炎患者舌象脈象比較[例（%）]

2.6 兒童奧密克戎株患者中醫(yī)證候及舌脈特點（1）因部分兒童及嬰幼兒無法配合有關(guān)中醫(yī)證候條目的問診，故17 例兒童患者中醫(yī)證候只統(tǒng)計熱、咳嗽、口鼻、大便四個條目：①熱：低熱13 例、壯熱4例；②咳嗽：干咳5 例、咳嗽伴白痰5 例、咳嗽伴黃痰7 例；③口鼻：流涕13 例、鼻塞4 例；④大便：泄瀉10例、2 例便秘、正常5 例。（2）因院感防控需求及部分兒童無法配合脈診，故兒童患者只統(tǒng)計舌象，具體特征如下：①舌色：淡紅舌11 例、紅舌5 例、暗紅舌1例；②苔質(zhì)：薄白2 例、薄黃6 例、白膩7 例、黃膩2例；③齒痕：有齒痕15 例、無齒痕2 例。

3 討論

新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫病”的范疇，但對其病機的探討眾說紛紜，主流學說認為濕疫是疾病發(fā)生發(fā)展的核心病機。濕邪黏滯纏綿，起病較緩，初起可無癥狀，但病機復雜多變，易于傳變，如清代石壽棠《溫病合編》云：“溫疫者，溫盛為疫，乃濕土中郁蒸之氣，多兼穢濁，家傳戶染，若疫使然也[4]?！?/p>

然濕邪引發(fā)疫病的寒熱夾雜情況南北方存在一定差異。北方學者基于新冠肺炎初期患者寒濕郁肺、礙脾、束表的證候特征，將其定性為“寒濕疫”。寒濕者，傷伐陽氣；寒性凝滯，濕性黏滯，故二者易阻滯氣機。寒濕阻滯陽氣，則郁熱內(nèi)生；寒濕凝滯血脈，則瘀熱內(nèi)生。故“濕、寒、瘀”為其核心病機，將初期患者分為寒濕襲表、寒濕郁肺、寒濕礙脾三大基本證型[5]。

但反觀杭州地區(qū)97 例成人新冠肺炎患者的中醫(yī)證候特點卻以“濕熱并重”為主要中醫(yī)證候：（1）濕熱交織，肺衛(wèi)受之，營衛(wèi)不和，正邪交爭，故見發(fā)熱、頭身困重、肌肉酸痛；（2）疫毒從口鼻而入，濕熱郁蒸，蒙蔽于上，阻塞清竅，故見咽痛、鼻塞；濕熱蘊肺，肺氣失宣，則干咳少痰；（3）濕性重濁黏滯，損傷陽氣，阻遏氣機，氣機升降不暢，故納呆、大便溏瀉而不爽；（4）舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡均為“濕熱”之舌脈。17 例兒童新冠肺炎患者以“濕重于熱”為主要中醫(yī)證候?！瓣柍Ｓ杏唷笔切禾赜械纳硖攸c，濕毒戾氣從口鼻而入，患兒體內(nèi)衛(wèi)陽亢進，正邪交織，熱與濕邪相互膠著，郁而化熱，故癥見發(fā)熱，但因濕邪為主，故以低熱為主；濕熱郁于肌表，肺衛(wèi)失宣，氣機不暢，宣肅失司，灼傷氣道，可見干咳、咽痛等表現(xiàn)[6]。舌紅苔薄白或薄黃，均為濕熱之舌象。

與德爾塔株新冠肺炎患者相比，奧密克戎株新冠肺炎患者特有的中醫(yī)證候特點為：（1）口鼻癥狀明顯：此系濕熱郁于上焦膜原，毒蘊于濕，濕遏熱伏，蒙上流下，樞機不利，故見鼻塞、流涕、嗅覺減退等中醫(yī)證候；（2）嗅覺失調(diào)顯著：濕熱侵襲，肺、脾、三焦臟腑功能失調(diào)，肺失通調(diào)，脾失健運，三焦氣化失司，清氣升騰不利，邪害口腔鼻竅，從而導致嗅覺減退。同時現(xiàn)代病毒學研究已證實，因奧密克戎變異株有更強的上呼吸道定植能力，故較其他變異株更容易出現(xiàn)嗅覺減退[7]。

基于上述“濕熱”的中醫(yī)證候特點，杭州市西溪醫(yī)院專家團隊針對本次奧密克戎株患者制定一系列診治方案：（1）宣肺利咽，燥濕利水，兼顧寒熱，以藿樸夏苓湯、甘露消毒丹為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者濕熱輕重證候進行調(diào)整；（2）宣通氣機，醒鼻通竅，針對嗅覺、味覺減退患者，自制透鼻散，使用白芷、石菖蒲、細辛各15 g，蒼術(shù)20 g，蒼耳子、辛夷各15 g，川芎20 g，冰片2 g，制成香囊掛于床頭，芳香辛散，通鼻竅。

綜上所述，本組奧密克戎株新冠肺炎患者中醫(yī)證候特點為：（1）濕熱證候突出，成人濕熱并重，小兒濕重于熱，以“濕熱時疫”為主；（2）口鼻證候較重，肺部中醫(yī)證候相對較輕，以鼻塞、流涕、咽痛等證候為主導；（3）味覺、嗅覺減退比例較高。治療當以清熱利濕為第一要義，分清濕熱的關(guān)系，同時重點關(guān)注味覺、嗅覺的恢復情況。