臨床決策支持系統(tǒng)在膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)患者出院準(zhǔn)備度中的應(yīng)用

何 歡 李 莉 何翠環(huán) 方玲玲 馬 麗 劉阿偉 李從楊

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是骨科常見病之一，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)是其主要的微創(chuàng)治療方式[1]。出院準(zhǔn)備度 (readiness for hospital discharge，RHD)是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者生理和心理等狀況對其進行分析，評估患者離開醫(yī)院回歸社會進行進一步康復(fù)的能力[2]?；颊叱鲈汉罂赡軙媾R疼痛管理、健康維護和情感適應(yīng)等困難，RHD是根據(jù)各方面的監(jiān)測情況來制訂個性化的護理措施，可通過患者的感知角度開展動態(tài)評估分析，對患者進行教育，讓其能提前應(yīng)對出院后的困難[3]。臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support system, CDSS)能自動完成醫(yī)院電子信息系統(tǒng)里患者臨床相關(guān)數(shù)據(jù)的抓取和分析，可通過人機交互方式向研究者提供輔助決策[4]。膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)需數(shù)月，且需居家完成。為保證手術(shù)的效果，促進患者康復(fù)，出院前對患者進行出院準(zhǔn)備度評估是促進術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[5]。2019年我院開展護理信息化建設(shè)，利用醫(yī)惠科技有限公司、317護[6]合作開發(fā)健康教育平臺(以下簡稱平臺)，針對可能影響患者出院準(zhǔn)備度的影響因素開展相關(guān)研究，為患者制訂個體化出院護理措施并加以健康宣教，提升患者出院準(zhǔn)備度，促進其康復(fù)。本次研究利用信息化建設(shè)平臺，探討CDSS應(yīng)用對患者出院準(zhǔn)備度的影響，為開展信息化智能宣教提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽樣法選取2021年12月至2022年4月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院收治的66例行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)患者(單側(cè))；③熟練使用智能手機，具備閱讀和理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心臟和呼吸系統(tǒng)疾??；②有精神障礙或無法配合問卷調(diào)查者。所有被調(diào)查者均簽署知情同意書?；颊唠S機分為觀察組和對照組，每組各33例。其中觀察組女性16例，男性17例，年齡21～65歲；對照組女性12例，男性21例，年齡29～66歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究已通過六安市人民醫(yī)院倫理委員會審核通過(六人醫(yī)倫理〔015〕號)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均采用相同的手術(shù)方案，即膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)。

1.2.1 對照組 患者入院即發(fā)放健康教育手冊、口頭宣教圍手術(shù)期護理常規(guī)健康教育，包括入院指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備及心理護理、術(shù)后注意事項、功能鍛煉指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、家庭護理、門診復(fù)查等內(nèi)容。出院當(dāng)日由責(zé)任護士發(fā)放紙質(zhì)版患者出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量問卷調(diào)查。

1.2.2 觀察組 利用平臺，根據(jù)入院后主管醫(yī)師下達的特定醫(yī)囑、入院后在院天數(shù)、平臺推送出院準(zhǔn)備度量表獲得的評分自動推送健康教育知識，護士針對患者疑問進行線上或面對面強化宣教。具體操作如下。

1.2.2.1 構(gòu)建膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形手術(shù) 護理宣教知識庫。①組織團隊：由副主任醫(yī)師4名、護士長5名、骨科?？谱o士3名、主管護師10人、護師5人、護士2人、信息工程師1人組成膝關(guān)節(jié)護理宣教小組。②小組根據(jù)指南、文獻、經(jīng)驗及診療規(guī)范、護理常規(guī)，確定關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)患者宣教內(nèi)容。最終確定 “入院宣教” “術(shù)前宣教” “圍手術(shù)期宣教” “出院宣教” “自我照護”“醫(yī)療照護”為宣教內(nèi)容。③由護士長和骨科專科護士負(fù)責(zé)對工作5年以上、護師職稱的責(zé)任護士進行關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)相關(guān)知識、內(nèi)容、宣教技巧等進行培訓(xùn)，同時進行標(biāo)準(zhǔn)化患者培訓(xùn)[7]，最終選定一名護士為標(biāo)準(zhǔn)化患者。④科室醫(yī)師、護士共同錄制宣教視頻，視頻剪輯完成后小組所有成員反復(fù)觀看，指正存在的問題和意見、建議，經(jīng)過反復(fù)修正、審核后，錄入膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)護理宣教知識庫。

1.2.2.2 綁定系統(tǒng) 患者入院后，指導(dǎo)患者和/或家屬手機掃碼關(guān)注317護[6]宣教小程序，由責(zé)任護士告知其使用方法、目的和注意事項。

1.2.2.3 路徑推送 根據(jù)CDSS的智能判讀與協(xié)助功能，設(shè)定系統(tǒng)規(guī)則，患者在相應(yīng)住院時間段獲取疾病相關(guān)健康資料。見表2。

表2 智能宣教路徑表

1.2.2.4 健康資料閱讀后評價 患者觀看視頻等宣教資料結(jié)束時，平臺詢問掌握情況，未掌握者可提出疑問。護士通過手機APP查看疑問內(nèi)容，通過系統(tǒng)答疑，必要時進行面對面強化宣教,直至患者完全掌握宣教知識要點。

1.2.2.5 根據(jù)出院準(zhǔn)備度量表分值，予針對性護理指導(dǎo) 經(jīng)過多輪專家函詢后確定，當(dāng)患者出院準(zhǔn)備度量表第6條“你知道多少返回家后需要自我照顧的事項”；第8條“在家中您能夠執(zhí)行個人自我照顧程度”；第11條“在個人照顧方面你可以獲得多少協(xié)助”；第12條“出院返家后在居家活動方面你可以獲得多少協(xié)助”中任何一項分值<6分時，CDSS自動判讀得分值，系統(tǒng)將自動推送“自我照護”視頻；當(dāng)?shù)?條“你在家能夠執(zhí)行醫(yī)療照護的程度”；第13條“出院返家后，在醫(yī)療照護需求方面你可以獲得多少協(xié)助”任何一項分值<6分時，系統(tǒng)將自動推送“醫(yī)療照護”宣教視頻?；颊呖梢灾貜?fù)觀看視頻等宣教資料，掌握出院后居家照護要點和注意事項。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 出院準(zhǔn)備度 使用林佑樺等漢化、修訂的醫(yī)院出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital dischargescale,RHDS)[8-9]。RHDS共有個人狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期獲得幫助等3個維度，共12個條目，每條目得分在0～10之間，共120分，得分越高表示RHD越好。

1.3.2 出院指導(dǎo)質(zhì)量 采用王冰花等[10]翻譯漢化的出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(the quality of discharge teaching scale，QDTS)進行測評。該量表包括3個維度、共計24個條目：維度①患者在出院前需要的內(nèi)容(6個條目)，維度②出院前實際獲得的內(nèi)容(6個條目)，維度③指導(dǎo)技巧及效果(12個條目)。量表采用0～10計分，總分180分。維度①和維度②形成6組配對條目，維度②減去維度①得分可定義為“內(nèi)容差”維度(即第4個維度)。臨床上通常使用維度②和維度③的總分來表示出院指導(dǎo)質(zhì)量的高低，總分越高表示越好。

1.4 資料收集 責(zé)任護士在對照組出院當(dāng)日發(fā)放紙質(zhì)版出院準(zhǔn)備度量表、出院指導(dǎo)質(zhì)量量表，并指導(dǎo)填寫后收集、登記。觀察組由平臺直接推送量表，自動統(tǒng)分并進行數(shù)據(jù)分析，責(zé)任護士可選擇相應(yīng)時間段內(nèi)數(shù)據(jù)查看，下載導(dǎo)出。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者RHDS評分比較 觀察組患者RHD總分為(106.38±8.98)分優(yōu)于對照組的(90.29±7.64)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的RHDS比較分)

2.2 兩組患者QDTS得分比較 觀察組出院指導(dǎo)質(zhì)量總得分為(154.66±15.23)分，優(yōu)于對照組的(139.56±12.23)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的QDTS得分比較分)

3 討論

3.1 基于知識庫的CDSS應(yīng)用可提高膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)患者的出院準(zhǔn)備度 本項研究在患者入院時即通過評估早期發(fā)現(xiàn)患者出院后的照護需求，由多學(xué)科團隊共同制訂出院后照護計劃，在患者入院48 h 內(nèi)，對患者進行出院準(zhǔn)備服務(wù)需求評估，在責(zé)任護士的引導(dǎo)和督導(dǎo)下進一步提高了患者參與自我護理的主動性和實際的遵醫(yī)行為，與胡慧秀等[11]研究的方向一致。國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)》要求推進護理信息化建設(shè)，提高臨床護理工作效率， CDSS的開發(fā)是信息化建設(shè)發(fā)展的趨勢[12]，作為一類可以輔助醫(yī)務(wù)工作者、患者以及其他潛在用戶智能化地獲取或篩選臨床病癥數(shù)據(jù)和知識、進行專向問題的輔助判斷、達到改善醫(yī)療服務(wù)和提高醫(yī)療質(zhì)量目的的系統(tǒng)。該系統(tǒng)運用專家系統(tǒng)設(shè)計原理和方法，模擬醫(yī)學(xué)專家在診斷治療疾病過程中的思維方式所編制計算機程序，輔助醫(yī)護人員進行臨床決策[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的出院準(zhǔn)備度優(yōu)于對照組(P<0.05)，分析原因可能為，基于知識庫的CDSS系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)囑自動推送宣教，患者每天都會收到疾病健康知識，可緩解其住院期間的心理焦慮程度[14]；同時減輕護士口頭宣教負(fù)擔(dān)，彌補護理指導(dǎo)的遺漏導(dǎo)致檢查、手術(shù)等延遲等問題。通過調(diào)查出院準(zhǔn)備度分值，針對性給與護理指導(dǎo)，實現(xiàn)以患者需求為導(dǎo)向的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。目前研究認(rèn)為，護士的指導(dǎo)方法、技巧和宣教的內(nèi)容是影響患者出院準(zhǔn)備度的重要因素[15]，此平臺采用全方位、圖文并茂、視頻等健康教育方式，比傳統(tǒng)的口頭式健康教育模式更形象、生動，患者的注意力被吸引，關(guān)注度高，更樂于接受，也利于患者加深記憶與理解程度，使患者更好地掌握手術(shù)后康復(fù)技能、注意事項。

3.2 基于知識庫的CDSS應(yīng)用可提高膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量 護士的出院指導(dǎo)質(zhì)量和患者出院準(zhǔn)備度成正相關(guān)[16]，故可通過多方式多途徑提高護士的出院指導(dǎo)質(zhì)量，從而提升患者對相關(guān)康復(fù)知識的掌握，可增加出院準(zhǔn)備度水平[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量得分明顯高于對照組的傳統(tǒng)宣教組患者(P<0.05)。由此可見，在臨床工作更應(yīng)重視出院指導(dǎo)質(zhì)量管理。與傳統(tǒng)模式而言，臨床決策健康教育模式也要求護士主動查閱資料、整理資料，思考建立本專科疾病的宣教知識庫，這也能促使護理人員進行思維發(fā)散，使宣教資料的系統(tǒng)性、科學(xué)性及流暢度更好，提高了護理人員的健康教育水平。患者可通過醫(yī)務(wù)人員教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)自學(xué)或家人指導(dǎo)等方式獲得出院后相關(guān)康復(fù)知識，李楊柳等[18-19]等研究顯示，患者更依賴醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)指導(dǎo)，表明醫(yī)務(wù)人員可通過多途徑如微信視頻、電話等為患者和其家屬提供指導(dǎo)和宣教。我院使用平臺健康教育不僅針對患者本人，患者家屬亦是宣教對象，家屬綁定程序，同樣會獲得護理健康宣教資料，使得患者和家屬在住院期間從護士處實際獲得的疾病康復(fù)知識相對更加豐富和全面，因此患者在出院時對疾病康復(fù)知識的需求必然有所下降，提高了患者出院準(zhǔn)備指導(dǎo)質(zhì)量。

綜上所述，CDSS有效提高了關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)患者出院準(zhǔn)備度，同時護士只需要針對患者難掌握、有疑問的知識點進行解答與回授，護理服務(wù)更加精準(zhǔn)。目前全國尚無統(tǒng)一的宣教知識庫，不能做到資源共享。此平臺建設(shè)、使用的難點在于疾病宣教知識庫的建立、充盈與維護，其次在于醫(yī)囑的規(guī)范，需要醫(yī)師根據(jù)系統(tǒng)識別的詞條下達醫(yī)囑，才可以準(zhǔn)確觸發(fā)推送，克服難點，臨床決策支持系統(tǒng)同樣可以在骨科其他疾病種類，甚至全院推廣。

本研究不足之處，因患者及家屬受非智能手機、接受程度差、家屬陪護配合度差等影響，仍然需要結(jié)合其他健康教育形式才能滿足所有患者的健康知識需求。