2014—2019年某三甲醫(yī)院大腸埃希菌臨床特征及危險(xiǎn)因素分析

李玉蓉，張?zhí)斐?/p>

自青霉素發(fā)現(xiàn)以來(lái)，各類抗生素的廣泛使用挽救了無(wú)數(shù)患者的生命。但由于抗生素的濫用，盡管各種抗生素不斷升級(jí)，使得耐藥問(wèn)題在臨床越來(lái)越普遍，并產(chǎn)生了多重耐藥細(xì)菌，這已成為世界性難題，在我國(guó)更為嚴(yán)重[1]。大腸埃希菌是醫(yī)院感染常見的致病菌之一，本文回顧性研究了2014年～2019年某三甲醫(yī)院臨床分離的大腸埃希菌的臨床分布、耐藥性及其危險(xiǎn)因素情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014—2019年某三甲醫(yī)院臨床分離的大腸埃希菌感染病例共629例，包括其主要分布的科室、標(biāo)本類型、耐藥率情況。

1.2 菌株來(lái)源

收集患者的尿液、傷口分泌物、痰液、膿液、靜脈血等標(biāo)本培養(yǎng)并分離出大腸埃希菌，剔除重復(fù)標(biāo)本。

1.3 細(xì)菌分離培養(yǎng)鑒定及質(zhì)控菌株

研究樣本的采集和送檢均按照《臨床微生物標(biāo)本規(guī)范化采集和送檢中國(guó)專家共識(shí)》[2]進(jìn)行，然后迅速涂片、培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。細(xì)菌培養(yǎng)參考《全國(guó)臨床操作規(guī)范(第四版)[3]，采用全自動(dòng)分析系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 2 Compact)鑒定到種。質(zhì)量控制菌株大腸埃希菌ATCC25922。

1.4 藥敏試驗(yàn)

采用瓊脂紙片擴(kuò)散法(K-B法，康泰生物科技有限公司)和最低抑菌濃度法(MIC法，梅里埃診斷產(chǎn)品有限公司)。敏感性判定參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[4]，替加環(huán)素的判定標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)FDA推薦的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS20軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行比較；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析，當(dāng)P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大腸埃希菌科室分布情況

該院629例大腸埃希菌主要分布在普通外科(131，20.83%)、骨科(90，14.31%)和泌尿外科(89，14.15%)，見表1。

2.2 大腸埃希菌標(biāo)本分布情況

629例大腸埃希菌主要分布在尿液(177， 28.14%)、傷口分泌物(130， 20.67%)和膿液(95， 15.10%)，見表2。

2.3 大腸埃希菌6年間的耐藥率對(duì)比

大腸埃希菌對(duì)一代二代頭孢菌素類耐藥率均>90%，單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、三代頭孢菌素類部分耐藥。6年間大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物出現(xiàn)了耐藥菌株。其余的抗菌藥物耐藥情況如下：頭孢美唑和阿米卡星的耐藥率小于5%，妥布霉素耐藥率為小于23%，慶大霉素耐藥率為大于30%；氨芐西林/舒巴坦的耐藥率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于哌拉西林/他唑巴坦；喹諾酮類左氧氟沙星、環(huán)丙沙星6年的耐藥率均大于 40%，見表3。6年來(lái)大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=11.788，P<0.05)。

表1 大腸埃希菌科室分布情況[n(%)]

表2 大腸埃希菌標(biāo)本分布情況[n(%)]

表3 2014—2019年大腸埃希菌的耐藥率情況

2.4 大腸埃希菌感染的危險(xiǎn)因素分析

2.4.1 大腸埃希菌感染的單因素分析 性別、腸外營(yíng)養(yǎng)、留置尿管、動(dòng)靜脈置管、腫瘤患者、抗菌藥物聯(lián)合使用和手術(shù)史因素是產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染主要危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果

2.4.2 變量賦值 根據(jù)單因素分析結(jié)果，對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值，見表 5。

表5 多因素變量賦值表

2.4.3 多因素Logistic 回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行 Logistic 多因素回歸分析，結(jié)果顯示留置導(dǎo)尿管(P<0.001)、抗菌藥物聯(lián)用(P<0.001)和手術(shù)史(P<0.001)是大腸埃希菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ，見表6。

表6 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的多因素的二分類Logistic回歸分析

3 討論

大腸埃希菌是引起臨床各種感染的主要致病菌之一。隨著抗菌藥物的大量廣泛應(yīng)用，大腸埃希菌的流行和耐藥狀況增加了臨床抗感染治療的難度，加重了社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。本研究顯示大腸埃希菌主要分布在普通外科、泌尿外科、骨科等科室，究其原因主要與骨科和普通外科患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，大多數(shù)要接受侵襲性檢查和治療，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)和住院周期，使用抗菌藥物頻次高，患者體質(zhì)較弱等因素有關(guān)[6-7]。王仙敏等[8]報(bào)道中也認(rèn)為手術(shù)具有較大創(chuàng)傷性，其對(duì)人體有較大創(chuàng)傷，可增加病原菌侵入機(jī)會(huì)，進(jìn)而引發(fā)感染。

本次研究顯示大腸埃希菌主要分布在尿液、傷口分泌物和膿液等標(biāo)本類型，可能與大腸埃希菌表面特殊菌毛可使其對(duì)尿道上皮細(xì)胞表面的黏附能力增強(qiáng)，且還容易使輸尿管的蠕動(dòng)能力減弱，導(dǎo)致細(xì)菌不易于由尿液排出，因此尿液標(biāo)本中的檢出率增加[9-10]。孫菡等[11]報(bào)道，也可能因患者的免疫力降低導(dǎo)致細(xì)菌感染，或以上標(biāo)本類型為科室常規(guī)送檢標(biāo)本有關(guān)。張珍丹等[12]報(bào)道顯示，大腸埃希菌屬于尿路感染中最常見的致病菌。6年間該院傷口分泌物檢出大腸埃希菌樣本比例呈明顯下降趨勢(shì)，提示大腸埃希菌得到了有效防控，與工作人員嚴(yán)格無(wú)菌操作、手衛(wèi)生執(zhí)行到位、抗菌藥物的合理使用有關(guān)。

細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥的可能內(nèi)在機(jī)制包括藥物吸收的減少和外排的增加。其多重耐藥形成的原因主要與細(xì)菌中存在主動(dòng)外排系統(tǒng)有關(guān)[13]。細(xì)菌的耐藥性分析有助于了解耐藥現(xiàn)狀，指導(dǎo)臨床用藥。大腸埃希菌耐藥可能與產(chǎn)ESBLs等產(chǎn)生、細(xì)菌生物膜形成、外膜蛋白改變等有關(guān)[14]。本次研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)一代二代頭孢菌素類耐藥率均大于 90%；大腸埃希菌總體上對(duì)氨芐青霉素、哌拉西林、復(fù)方新諾明耐藥率處于較高水平，與李王強(qiáng)等[15]報(bào)道大腸埃希菌對(duì)上述抗生素耐藥率高相一致。單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、三代頭孢菌素類部分耐藥。6年間大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類出現(xiàn)了耐藥菌株，與于麗俠等[16]報(bào)道的大腸埃希菌對(duì)氨基糖苷類、碳青霉烯類藥物(如亞胺培南、美羅培南和厄他培南)和替加環(huán)素的耐藥率均較低(均低于10%)相一致。也與趙梅等[17]在一項(xiàng)監(jiān)測(cè)報(bào)告中提出大腸埃希菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦含酶抑制劑的復(fù)方制劑及碳青霉烯類耐藥率較低一致。慶大霉素耐藥率呈現(xiàn)明顯降低趨勢(shì)；氨芐西林/舒巴坦的耐藥率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于哌拉西林/他唑巴坦；喹諾酮類左氧氟沙星、環(huán)丙沙星6年的耐藥率逐年下降。與李麗等[18]對(duì)2000—2011年大腸埃希菌耐藥性變化趨勢(shì)的meta分析發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌對(duì)頭孢呋辛、頭孢曲松、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)報(bào)道不一致，也與G Karam 等[19]報(bào)道2011年至2014年間，大腸桿菌對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥性也顯著增加不一致，與韋用蘭等[20]報(bào)道大腸埃希菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥性最低，而對(duì)頭孢噻肟、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星較高相一致。此外，細(xì)菌耐藥性與抗菌藥物使用強(qiáng)度相關(guān)性分析結(jié)果顯示[21]，大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率下降與喹諾酮類抗菌藥物使用強(qiáng)度下降有關(guān)；6年間大腸埃希菌的耐藥率無(wú)增長(zhǎng)明顯的抗菌藥物。分析其原因：抗菌藥物治療是目前臨床治療大腸埃希菌感染的常用手段，這幾年醫(yī)院的感控部門和藥劑科對(duì)抗菌藥物的使用作出了明確的規(guī)定和實(shí)行嚴(yán)格的獎(jiǎng)罰措施，臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌的重視和對(duì)多重耐藥菌的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行到位。本研究中結(jié)果顯示，出現(xiàn)大腸埃希菌感染的危險(xiǎn)因素包括男性、腸外營(yíng)養(yǎng)、導(dǎo)尿管、動(dòng)靜脈置管、腫瘤、抗菌藥物聯(lián)用、手術(shù)史是大腸埃希菌的危險(xiǎn)因素，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的醫(yī)院感染產(chǎn) ESBLs 大腸埃希菌危險(xiǎn)因素基本相一致[22-23]。多因素分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)尿管、抗菌藥物聯(lián)用和手術(shù)史是大腸埃希菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]。與蔣冬香等[25]報(bào)道，使用第三代頭孢菌素、尿道插管及抗菌藥物聯(lián)用是產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素相一致。

綜上所述，該院2014—2019年大腸埃希菌主要分布在普通外科、泌尿外科和骨科，留置尿管、抗菌藥物聯(lián)用和手術(shù)史是產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，針對(duì)這些危險(xiǎn)因素，該院應(yīng)該采取綜合措施，加大監(jiān)測(cè)的力度，藥劑科根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)合理使用抗菌藥物，而高發(fā)的科室根據(jù)實(shí)際情況和特點(diǎn)，切實(shí)提高大腸埃希菌的防控水平。