內鏡逆行闌尾炎治療術：闌尾炎治療的新選擇

王淘淘，劉妍，張畢方，張鳴青

【提要】目的 急性闌尾炎是臨床上常見的疾病，嚴重時可能導致敗血癥甚至死亡。目前急性闌尾炎的最常用治療方法是闌尾切除術，其次是抗生素保守治療?？股乇Ｊ刂委熆赡軙委熓〔⑶胰菀讖桶l(fā)；而外科闌尾切除手術仍是急性闌尾炎的標準治療方法，但手術本身帶來的傷害以及術后腸粘連等并發(fā)癥仍是難以避免的。但目前存在一種新的治療方法，稱為內鏡逆行闌尾炎治療術(ERAT)，主要是通過結腸鏡插入至回盲部，通過在內鏡下診斷有無闌尾炎，并在內鏡下進行插管，沖洗，引流等方式，達到治愈闌尾炎的一種方法。多項研究報告了ERAT良好的結果，這是一種非常值得推廣的闌尾炎治療方式。我們通過檢索相關文章，對內鏡下治療闌尾炎做一綜述。

急性闌尾炎是導致急腹癥的最常見原因之一，美國的一項流行病學顯示，患闌尾炎的終生風險為7%～8%[1]。北美闌尾炎或闌尾切除術的每年合并發(fā)病率為 100/10萬[2]。目前闌尾炎的病因并不是十分明確，但認為大多數情況下是由于闌尾管腔阻塞引起的，糞石、增生的淋巴組織、異物、寄生蟲和腫瘤組織等都可能引起闌尾管腔阻塞進而導致闌尾炎的發(fā)生[3]。一旦闌尾管腔發(fā)生阻塞，會導致闌尾腔內壓力增加，細菌過度生長，然后形成炎癥并進一步導致組織損害，后期可能會伴有壞疽和穿孔。目前臨床上對闌尾炎的診斷主要依靠臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查。使用較多的是Alvarado評分或AIR評分，根據評分判斷患者危險程度并選擇相應的治療方案。目前臨床上急性闌尾炎的治療方法主要是傳統(tǒng)開腹手術、腹腔鏡闌尾切除術(Laparoscopic Appendectomy，LA)和抗生素保守治療等。1886年Fitz提出切除闌尾的方式治療闌尾炎，經過不斷發(fā)展，傳統(tǒng)開腹手術成為了外科最經典的術式之一，但隨著微創(chuàng)技術和理念的發(fā)展，創(chuàng)傷更小的LA逐漸取代了傳統(tǒng)手術方式，成為治療闌尾炎的主要方法，但仍然會有術后腸粘連及腸梗阻等并發(fā)癥，而且切除了器官；如果不能接受外科手術的后果，抗生素治療也是一種選擇，因為不用進行手術而避免了很多痛苦，但是抗生素可能治療失敗，更重要的是患者闌尾炎復發(fā)的幾率較大，最終可能還是需要轉為手術切除闌尾。但是，近幾年出現了一種有效的內鏡下治療闌尾炎的方法，即內鏡逆行闌尾炎治療術( endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)，比腹腔鏡闌尾切除術更微創(chuàng)(甚至完全無創(chuàng))，可能會改變對于闌尾的治療方式。

1 什么是ERAT？

2012年，劉冰熔教授[4]首次在國際上提出了ERAT的概念，是一種內鏡下診斷和治療急性闌尾炎的微創(chuàng)手術方法。根據劉冰熔教授[5]的介紹，ERAT的主要過程是患者進行腸道準備后將腸鏡插入回盲部，找到闌尾開口，在透明帽的輔助下推開Gerlach′s瓣，置入導絲及導管，完成內鏡下插管，插管成功后，抽吸闌尾腔內膿液使闌尾腔壓力減低，下一步是進行闌尾腔造影，在X線下顯示出闌尾腔的情況，最后對闌尾腔進行充分沖洗并放入支架引流，直至闌尾急性炎癥消退后取出支架。ERAT 具有安全性高，生效迅速的優(yōu)點，特別是對于伴有糞便結石、闌尾腔狹窄或闌尾腔內膿腫的急性單純性闌尾炎患者。是針對急性闌尾炎的病因進行治療的方法，在保留闌尾的基礎上治療了闌尾炎，具有操作簡便，創(chuàng)傷極小、恢復快等優(yōu)點，極其適合臨床推廣。

2 ERAT可以做什么？

ERAT為急性闌尾炎診斷提供了新的方法。通過內鏡可直視下觀察闌尾開口及其周圍的情況，如果觀察到闌尾開口及周圍黏膜充血水腫或者有膿液，可以考慮闌尾炎的可能，結合患者的臨床癥狀，以及其他影像學檢查，可以對闌尾炎做出較為準確的診斷。ERAT可以通過向闌尾腔注射造影劑，通過結腸鏡檢查和闌尾造影可以為疑似急性闌尾炎患者提供更加直觀的診斷信息[6]，在X線下清晰的觀察闌尾腔有無狹窄、擴張、迂曲，以及是否有糞石，是否穿孔等情況，可以減少不必要的闌尾切除，是一種診斷闌尾炎的替代方法[7]。而且ERAT還可以幫助鑒別回盲部腫瘤、結腸炎等疾病。早在1984年，于皆平等[8]通過結腸鏡進行闌尾造影，證明其診斷闌尾炎的價值較高。另外有多項研究通過對疑診為闌尾炎的患者進行ERAT、抗生素及腹腔鏡治療進行對比，結果表明不典型的闌尾炎可以在結腸鏡下進行診斷和治療，具有較高的價值[9,10]。

ERAT不僅可以明確診斷闌尾炎，而且可以十分安全、微創(chuàng)地治療急性闌尾炎。很早之前就有學者探索類似方法治療闌尾炎，比如1995年，Said 等[11]通過對闌尾炎患者結腸鏡進行闌尾插管并吸出膿液，患者癥狀很快緩解；2006年，GIE雜志報道了一例闌尾炎病例，Liu等[12]嘗試使用ERCP的方式進行闌尾插管，吸出膿液，并進行闌尾沖洗，患者第二天癥狀消失，3天后發(fā)燒消退，隨訪1年癥狀未復發(fā)，但是隨后他們并未進行更大規(guī)模的臨床研究，這些研究沒有對這種方法進行深入研究。直到劉冰熔教授通過小樣本量的研究，證明ERAT是一種可行且有效的急性無并發(fā)癥闌尾炎內鏡治療方式[4]。隨后，中國的多中心回顧性研究顯示，ERAT的內鏡治療成功率為97%[13-14]。表明ERAT 具有安全性高，生效迅速的優(yōu)點，特別是對于伴有糞便結石、闌尾腔狹窄或闌尾腔內膿腫的急性單純性闌尾炎患者。是針對急性闌尾炎的病因進行治療的方法，在保留闌尾的基礎上治療了闌尾炎，具有操作簡便，創(chuàng)傷極小、恢復快等優(yōu)點，極其適合臨床推廣。

3 ERAT術前需要做什么準備？

首先應診斷患者是否患有闌尾炎，并且充分評估患者的身體狀況。目前臨床中診斷急性闌尾炎主要通過癥狀、體征以及輔助檢查。比如轉移性右下腹痛及麥氏點的壓痛就是闌尾炎的典型癥狀，Alvarado 評分是臨床常用的根據癥狀診斷闌尾炎的評分系統(tǒng)，一般Alvarado 評分>5就應考慮闌尾炎的可能[15]。

如果情況允許應完善影像學檢查，主要是通過螺旋CT和多普勒超聲，部分特殊人群比如孕婦可以使用MRI。若在影像學檢查中發(fā)現了闌尾及周圍的炎癥、闌尾糞石以及闌尾橫徑擴張(闌尾橫徑大于6 mm)，考慮有闌尾炎的可能。但應注意不是所有的闌尾炎都有闌尾糞石，有闌尾糞石也不一定有闌尾炎。通過影像學檢查結合患者癥狀應排除彌漫性腹膜炎等如今并不適用于ERAT治療的患者。

對于需要進行ERAT治療闌尾炎的患者需要進行腸道準備。目前對于ERAT術前的腸道準備尚無標準，大多是按照常規(guī)腸鏡檢查進行準備，腸道準備可選用口服聚乙二醇2 L清潔方案，或者低壓清潔灌腸，每次灌入1.5 L，分三次灌入，對于部分腸道清潔效果不佳者可在再次口服聚乙二醇或者進行清潔灌腸[16]。值得注意的是目前腸道準備一般時間在4～6 h左右[17-18]，應盡量保證手術視野的清潔。

4 為什么ERAT治療效果那么好？

闌尾炎多是由于闌尾感染及梗阻導致的炎癥改變，因此最重要的治療手段是引流以及解除梗阻。ERAT在臨床實踐的時間雖然較短，但對于引流和解除梗阻卻有獨特的優(yōu)勢。劉冰熔教授[13]的一項小樣本研究顯示ERAT治療急性非復雜性闌尾炎的成功率是97%。隨后越來越多的研究表明ERAT治療急性非復雜性闌尾炎是安全且有效的[19-20]。相比較于其他治療闌尾炎的方法，ERAT患者創(chuàng)傷更小、恢復更快、并發(fā)癥也較少。

闌尾糞石是導致闌尾炎的重要原因之一，ERAT特別適用與伴有糞便結石、闌尾腔狹窄或闌尾腔內膿腫的急性單純性闌尾炎患者，因ERAT可以將闌尾腔內的結石取出，包括較大的結石。Song等[21]曾報道過使用ERAT順利取出大小約2 cm的結石，患者恢復良好，術后隨訪5年未見復發(fā)。所以，因為ERAT是通過針對闌尾炎的病因治療，整個過程是微創(chuàng)甚至無創(chuàng)，治療效果顯著，幾乎無創(chuàng)傷。

5 ERAT是否可以更加微創(chuàng)？

除了借助X線，ERAT還可以與其他器械結合對闌尾進行觀察。馮佳等[22]對18例病人在體外B超監(jiān)視下進行內鏡闌尾沖洗，均取得成功。說明使用B超代替X線是具有可行性的。Kang等[23]使用超聲代替闌尾造影形(modified endoscopic retrograde appendicitis therapy，MERAT)(mERAT)，比較了mERAT與抗生素治療兒童闌尾炎的安全性與可行性。結果顯示mERAT取得了良好的效果，均未出現明顯并發(fā)癥。相比于X線輔助下行ERAT，使用超聲輔助更加安全，更加便捷，比較適用于孕婦和兒童等特殊人群。但是超聲存在的問題是受氣體的影響較大，對于闌尾及周圍的顯影不如X線清晰。

還有部分學者使用膽道鏡如SpyGlass DS輔助下行內鏡下逆行闌尾炎治療術[24-25]，膽道鏡是一種細小的內窺鏡，可以通過結腸鏡活檢孔道進入闌尾腔內。通過膽道鏡可以清晰地觀察闌尾腔內糞石，膿液，闌尾腔管壁是否有充血水腫，以及闌尾是否迂曲、擴張、狹窄等。使用膽道鏡可在直視下更加直觀地觀察闌尾腔的情況，且沒有X線及CT等帶來的輻射等問題，這是未來內鏡下闌尾炎診斷與治療發(fā)展的方向。但是目前膽道鏡的價格昂貴，而且目前操縱膽道鏡進入闌尾并治療疾病仍然是較困難的事情，所以目前常規(guī)這種儀器使用仍然存在很大的限制。長期暴露在X線下仍然是一種創(chuàng)傷，使用超聲或者膽道鏡可以避免輻射的危害，這對于患者和施術者都是有利的，這也代表了ERAT的發(fā)展方向。

6 復雜性闌尾炎是否可以行ERAT治療？

以往很多研究者究曾認為ERAT主要的適應癥是急性非復雜性闌尾炎，主要包括急性單純性闌尾炎和急性化膿性闌尾炎，而對于急性復雜性闌尾炎是屬于禁忌癥，復雜性闌尾炎主要是伴有闌尾壞疽、穿孔或者腹腔膿腫等并發(fā)癥的闌尾炎。Podda等[26]因此懷疑ERAT的有效性，他們認為目前使用ERAT治療闌尾炎的病例報道大多數是非復雜的病例，這些病人的炎癥可能會自行消退，不能充分說明ERAT的對于闌尾炎治療的有效性。闌尾周圍膿腫是屬于復雜性闌尾炎的一種，目前臨床主要的治療方法是經皮穿刺引流以及延遲闌尾切除治療。研究顯示大約有四分之一的患者引流失敗，然后接受了手術治療[27]。然而膿腫引流的時間較長，癥狀緩解緩慢，并且延遲治療還有漏診闌尾腫瘤導致病情惡化的風險。Kobayashi等[28]對3例闌尾膿腫患者進行結腸鏡下闌尾引流處理，使得闌尾周圍膿腫瞬速縮小，并且還排除了闌尾的惡性腫瘤，這表明我們使用ERAT可治療闌尾周圍膿腫。沈哲明等[17]報道了一例闌尾周圍膿腫的病人，進行了ERAT的治療，結果顯示治療后患者癥狀立即緩解，術后5 d患者闌尾周圍膿腫明顯縮小。近幾年還有其他一些學者嘗試通過對闌尾周圍膿腫患者行ERAT，并放置支架引流，取得了良好的效果[29-30]。這進一步提示了ERAT治療闌尾周圍膿腫的潛力，但目前相關研究數據較少，仍然需要更多的臨床實驗確定ERAT治療闌尾周圍膿腫的有效性和安全性。

7 ERAT與其他治療方式的有什么差異？

對于無并發(fā)癥的闌尾炎，通常的建議是立即切除闌尾，闌尾切除治療一直是臨床上推薦的治療方法。如果患者沒有腹腔鏡禁忌的話，外科醫(yī)生會更傾向于采用腹腔鏡手術。外科闌尾切除術毫無疑問是一種成功的方法，極大地降低了死亡率，但該手術存在一些并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥是傷口感染以及腹腔內粘連引起腸梗阻[31]。目前闌尾切除術之前沒有形成一個闌尾炎診斷的金標準，診斷闌尾炎仍然存在一定的困難。不典型急性闌尾炎是闌尾炎的一種，但是缺乏急性闌尾炎的典型癥狀和體征，這導致闌尾炎的診斷出現困難，部分患者甚至需要借助腹腔鏡探查或者切除闌尾以明確診斷，導致很大一部分患者的闌尾被誤切。在以往很長一段時間里，闌尾都被認為是體內無用的器官，所以外科切除闌尾似乎也并沒有什么不對，闌尾被誤切也不是什么問題。但隨著研究的深入，人們發(fā)現闌尾并不是一個無用的器官。闌尾在體內有十分重要的作用，目前已知的闌尾與免疫和腸道菌群平衡有關，簡單的切除闌尾并不是一個最佳的選擇。，這導致了急性闌尾炎的誤診和陰性闌尾的切除。

抗生素治療提供了另一種選擇，特別是對于強烈要求保留闌尾的患者。對于早期單純性闌尾炎，使用抗生素可以有效緩解患者癥狀[32]。但是對于單純使用抗生素治療闌尾炎的效果一直是一個備受爭議的問題。抗生素保守治療短期內有效，短期成功率為 91%，1 年內無闌尾切除術的成功率為 71%[33]，但長期復發(fā)的風險仍然較高。一項以患者為中心的網絡調查顯示，在治療急性非復雜性闌尾炎，大多數患者會選擇手術治療，而不是單獨使用抗生素治療，患者考慮的是抗生素的短期失敗率和長期復發(fā)的可能。一項對于闌尾炎的抗生素治療的5年隨訪研究顯示，5年復發(fā)率為39.1%[34]?？傮w而言抗生素保守治療與手術相比，有一定的優(yōu)勢，比如避免手術切口，避免手術風險，等，但卻存在治療失敗和復發(fā)、僅在闌尾炎的早期有效等問題，而且抗生素使用的量較大，治療時間較長，容易產生耐藥等。

與外科手術切除相比，ERAT創(chuàng)傷很小，很快就可以恢復，更重要的是保留了器官的存在；與單純抗生素治療不同的是，ERAT治療效果更好，ERAT通過解除闌尾腔梗阻，聯合抗生素沖洗等，是針對病因治療，而且使用抗生素較少，不易產生耐藥。Ding等[35]將210例闌尾炎患者分組進行ERAT、(LA)，以及開腹闌尾切除術(open appendectomy， LA)，然后將臨床數據進行對比研究。結果顯示ERAT中位手術時間為48 min，LA的中位手術時間為67 min，OA的手術中位時間為85 min。而且ERAT的術后住院時間、術后臥床時間、手術相關并發(fā)癥和住院費用均顯著低于 LA 和 OA 組。與 OA 或 LA 程序相比，ERAT的優(yōu)點包括創(chuàng)傷減少、恢復時間更快以及成本更低。ERAT 可以安全地進行，立即生效，特別是對于伴有糞便結石或闌尾腔狹窄或闌尾腔內膿腫的急性單純性闌尾炎患者。

ERAT一個更重要的優(yōu)勢是可以適用于一些特殊的病人。比如闌尾炎合并有嚴重疾病或并發(fā)癥的患者，可能并不能耐受外科手術治療。Du ZQ等[36]報道了2例闌尾炎合并中重度急性胰腺炎的病人，患者不適合外科手術，因而選擇了ERAT治療，ERAT術后很快恢復，達到了很好的效果。兒童也可以進行ERAT治療，如果擔心輻射問題，則何以使用超聲代替X線。一項隨機試驗對83名兒童隨機納入超聲引導下ERAT治療，和抗生素治療，結果顯示47名抗生素治療的患兒中有9位效果不佳轉入ERAT治療，而ERAT治療的有效率為100%[37]。ERAT的適應癥可能會比外科手術治療更加廣泛，因為大多數可以進行腸鏡檢查的患者也可以行ERAT治療。

8 ERAT有哪些并發(fā)癥？

ERAT是一種微創(chuàng)手術，僅有少數患者出現并發(fā)癥。主要包括闌尾穿孔、出血，支架移位、造影劑過敏，術后闌尾炎復發(fā)等。朱峰毅等[38]對100例闌尾炎進行內鏡下治療，有2例患者出現穿孔，隨訪12個月，復發(fā)率約為7%，也有研究顯示ERAT術后復發(fā)率為6%[39]。李建義等[40]對865例闌尾炎進行內鏡下治療顯示出極好的效果，但仍有6.93%患者在1～6月內復發(fā)，而長期復發(fā)率仍然是不確定。ERAT術后闌尾炎雖然可能再次復發(fā)，但這并不是令人擔憂的事情，因為患者可以再次行ERAT治療。

闌尾是一個重要的免疫器官，能分泌多種炎癥因子，發(fā)揮重要的作用[41]；闌尾與腸道菌群有密切的聯系，對于維持腸道菌群平衡有非常重要的作用[42]。這僅僅是目前已知的功能，闌尾的更多作用仍然有待研究。而且有研究顯示，切除闌尾后患炎性腸病的風險將高出2～4倍[43]，患系統(tǒng)性硬化癥的風險也將高出2倍左右[44]。如果條件允許，應盡量保留闌尾。

9 小結

急性闌尾炎是人類常見病之一，外科闌尾切除術是最常使用的治療方法，但隨著人們對闌尾功能的認識以及微創(chuàng)理念的發(fā)展，抗生素治療成為了一種重要的選擇，但卻存在治療失敗和復發(fā)率高的副作用。而ERAT針對闌尾的病因進行治療，具有痛苦小、創(chuàng)傷小、恢復快、保留器官等優(yōu)點，為闌尾炎治療提供了一種新的選擇，特別是對于那些對于強烈要求保留闌尾的病人。對于有闌尾糞石或者闌尾腔狹窄的急性非復雜性闌尾炎患者，ERAT是非常合適的治療方法。并且ERAT成功率高，不會留下疤痕，也沒有腹腔鏡手術切口疼痛，腸梗阻等并發(fā)癥。ERAT需要的技術并不高深，需要的器械也并不復雜，十分適合大規(guī)模的推廣。雖然ERAT患者術后闌尾炎仍有可能再發(fā)，但是概率較低，更重要的是，即使再發(fā)闌尾炎，患者可再次行ERAT治療。但目前ERAT仍然存在一些問題，比如目前ERAT可能并不適用于伴有壞疽穿孔的闌尾炎，如何迅速辨別出這部分病人，術前應該完善那些檢查，這些都是比較重要的問題。其次行ERAT都要進行腸道準備，這需要一定的準備時間，病情輕重不同病人的如何進行腸道準備，病人能否耐受，會不會耽誤患者治療都是值得考慮的。還有部分病人是在做腸鏡的過程中通過內鏡下表現發(fā)現闌尾炎，對于這部分病人應如何處理，是否需要盡快行ERAT，直接行ERAT是否會出現問題等仍然需要研究。另外，許多闌尾炎病人是闌尾遠端出現病變，而近端可能表現正常，這對于內鏡直視下診斷闌尾炎存在較大的困難，可能需要結合其他的方法診斷闌尾炎。目前對于ERAT的研究多集中在急性闌尾炎，對于慢性闌尾炎的相關研究較少，ERAT對于慢性闌尾炎的治療效果如何，都是需要研究的。綜上所述，ERAT優(yōu)點極多，極其適合的臨床推廣，但仍然存在一些需要解決的問題，還有極大的發(fā)展空間。

DOI：10.13429/j.cnki.cjcr.2018.01.036．