降階梯思維模式在創(chuàng)傷性失血性休克患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用

管海洋

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科 226001

多發(fā)性損傷是由于高能量損傷引起的兩處或多處解剖組織的嚴重創(chuàng)傷，好發(fā)于頭顱部、頸部、腹部、胸部及骨盆等部分軟組織損傷或骨折。創(chuàng)傷性失血性休克是多發(fā)性損傷患者常見的并發(fā)癥，同時也是導(dǎo)致患者死亡的重要因素。為患者開展及時、有效、快捷的轉(zhuǎn)運流程將有助于降低創(chuàng)傷性失血性休克患者的死亡風(fēng)險，提高患者的救治成功率。由于創(chuàng)傷性失血性休克患者轉(zhuǎn)運過程中容易出現(xiàn)循環(huán)功能障礙、心臟驟停、意外拔管、呼吸功能障礙等并發(fā)癥，因此對急診外科護士危急應(yīng)變能力要求較高。降階梯思維模式屬于一種預(yù)見性思維模式，即當(dāng)個體面對外界變化或應(yīng)激事件時能及時對相關(guān)誘因作出排查及處理的能力。研究指出，對危急重癥患者應(yīng)用降階梯思維模式進行干預(yù)能及時識別潛在引起患者病情加重的因素，并采取有效的預(yù)防性措施，從而改善患者預(yù)后。本文擬探討降階梯思維模式在創(chuàng)傷性失血性休克患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用，旨在提高創(chuàng)傷性失血性休克患者轉(zhuǎn)運的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科有護理人員30名，其中護師25名，主管護師5名；工作年限1～12年，平均(5.2±0.9)年；年齡23～38歲，平均(28.9±3.7)歲；文化程度：大專18人，本科12人。分別于降階梯思維模式實施前后應(yīng)用隨機抽樣法各抽取50例創(chuàng)傷性失血性休克患者進行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》中對創(chuàng)傷性失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，②患者家屬對本次研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①送院期間死亡的患者，②嚴重多器官衰竭者，③既往嚴重心肺功能障礙患者，④中途轉(zhuǎn)院者或救治過程中自行放棄的患者。實施前：男28例，女22例；年齡18～70歲，平均(36.2±4.1)歲；致傷原因：交通意外傷20例，重物砸傷10例，高空墜落傷10例，擠壓傷5例，刀傷5例；創(chuàng)傷嚴重度評分(ISS)17～22分，平均分(18.9±2.1)分；實施后：男26例，女24例；年齡20～72歲，平均(36.6±4.9)歲；致傷原因：交通意外傷18例，重物砸傷12例，高空墜落傷8例，擠壓傷7例，刀傷5例；創(chuàng)傷嚴重度評分(ISS)17～22分，平均分(19.2±2.2)分。實施前后所選患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2019年1～12月對急診外科護士實施降階梯思維模式培訓(xùn)，具體措施如下：(1)組建降階梯思維模式培訓(xùn)小組：小組成員包括急診科醫(yī)生1名、專科護士長1名、主管護師2名，小組均接受降階梯思維模式培訓(xùn)且經(jīng)培訓(xùn)合格后入組對科室其他護士實施干預(yù)。(2)降階梯思維模式的內(nèi)容：患者入院后由降階梯思維模式小組負責(zé)對其實施轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運過程中密切留意患者病情變化情況，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化情況及癥狀，綜合評估、推理、判斷、決策，對患者進行有計劃、有重點的護理干預(yù)，具體如下：①患者入院后由急診護士對其病情進行綜合性評估，即氣道-呼吸-循環(huán)-神志評估；②了解患者臨床體征及生理指標(biāo)變化情況；③了解患者轉(zhuǎn)運過程中可能出現(xiàn)的生命體征變化及應(yīng)對措施；④了解患者實驗室指標(biāo)；⑤學(xué)會思考如下問題：包括患者轉(zhuǎn)運過程中的相關(guān)并發(fā)癥、患者潛在危險、應(yīng)急措施、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、重點觀察的指征；⑥追蹤觀察：由降階思維模式小組向護士講解降思維培訓(xùn)的目的、原理、操作步驟，并在培訓(xùn)時由帶教老師向護士講解危重癥病患轉(zhuǎn)運時的操作技能，重點培養(yǎng)護士的臨床綜合分析能力、解決問題能力、病情評估能力。每次操作時由帶教老師分析護士對患者病情觀察評估是否到位、急救措施是否有效落實，并由帶教老師對急救過程存在的不足進行指導(dǎo)。(3)降階梯思維模式培訓(xùn)方式：培訓(xùn)時間為3個月，培訓(xùn)方式包括跟班培訓(xùn)和集中授課培訓(xùn)。①跟班培訓(xùn)：采用“一對一”帶教，由降階梯思維模式小組邊提問、邊講解、邊示范，不斷鞏固及加深急診護士對轉(zhuǎn)運安全知識的認識及學(xué)習(xí)，通過現(xiàn)場反復(fù)示范及訓(xùn)練，提高急診護士的轉(zhuǎn)運能力。培訓(xùn)結(jié)束后對護士進行考核，并在交接班時結(jié)合臨床實踐問題，由?？谱o士進行考核提問。②集中授課模式：借助多媒體、人體模型、急救儀器設(shè)備等工具，降階梯思維培訓(xùn)小組采用小組制、工作坊的方式對手術(shù)室護士進行轉(zhuǎn)運知識宣教、急救技能培訓(xùn)及考核，并選出經(jīng)典的急診案例作為教材，對小組成員行情景模擬培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①轉(zhuǎn)運能力：由降階梯思維小組向急診護士發(fā)放自擬的《急診外傷患者轉(zhuǎn)運能力調(diào)查問卷》，問卷總評分0～100分，分值越高提示急診護士的轉(zhuǎn)運能力越強。內(nèi)容效度為0.78～0.85，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。②批評性思維能力：應(yīng)用中文版評判性思維測量表(CTDI-CV)進行評價，量表包括真相尋找能力、問題分析能力、自信心、求知能力、認知成熟度、統(tǒng)籌能力、開放性思維7個維度，共70個條目，每個條目采用Likert 1～6級評分，所有條目相加獲得總評分，分值越高提示患者評判性思維能力越高。CTDI-CV效度系數(shù)為0.922，提示量表具有良好信效度。③不良事件：包括輸液管脫落、導(dǎo)管堵塞、供氣中斷、血壓波動、設(shè)備故障。④滿意率：應(yīng)用《患者滿意度調(diào)查問卷》對患者進行評價，問卷共10個條目，每個條目1～4級評分，總評分10～40分，>30分為滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后評判性思維能力評分比較

與培訓(xùn)前相比，培訓(xùn)后護士評判性思維能力總評分及相關(guān)維度評分得到顯著提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均

P

<0.05)，見表1。

表1 培訓(xùn)前后評判性思維能力評分比較(分，

2.2 培訓(xùn)前后轉(zhuǎn)運能力評分及轉(zhuǎn)運時間比較

培訓(xùn)后急診護士轉(zhuǎn)運能力評分高于培訓(xùn)前，培訓(xùn)后患者轉(zhuǎn)運時間短于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均

P

<0.05)，見表2。

表2 兩組轉(zhuǎn)運能力評分及轉(zhuǎn)運時間比較

2.3 培訓(xùn)前后轉(zhuǎn)運不良事件、救治成功率及滿意率比較

培訓(xùn)后患者輸液管脫落、導(dǎo)管堵塞、供氣中斷、血壓波動、設(shè)備故障等不良事件發(fā)生率低于培訓(xùn)前。培訓(xùn)后患者救治成功率及轉(zhuǎn)運安全滿意率高于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均

P

<0.05)，見表3。

表3 培訓(xùn)前后轉(zhuǎn)運不良事件、救治成功率及滿意率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 降階梯思維模式對急診護士評判性思維能力評分的影響

研究指出，提升急診護士評判性思維能力將有助于護士更好地識別及分析護理中存在的安全隱患，從而更好地應(yīng)對護理工作中遇到的突發(fā)性事件，提高護士護理能力。本研究結(jié)果表明，降階梯思維模式可提高急診護士的評判性思維能力。考慮可能由于基于降階梯思維模式培訓(xùn)采用跟班培訓(xùn)、集中授課模式等多形式培訓(xùn)對急診護士進行培訓(xùn)，提高了護士的培訓(xùn)效果，使護士學(xué)會了發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題的能力，從而提升了患者的評判性思維能力。另外，降階梯思維模式培訓(xùn)小組對急診護士培訓(xùn)實施全程監(jiān)督，不僅規(guī)范化了急診護士的培訓(xùn)流程，而且通過有目的地引導(dǎo)護士參與學(xué)習(xí)，提高了護士學(xué)習(xí)主觀能動性，使急診護士養(yǎng)成了獨立思考的能力，從而提高護士的評判性思維。

3.2 降階梯思維模式對急診護士轉(zhuǎn)運能力的影響

創(chuàng)傷性失血性休克患者入院分診后需通過轉(zhuǎn)運將其送至相應(yīng)科室，由于患者病情較重，為了維持機體生命體征，在轉(zhuǎn)運過程中需給予吸氧及相關(guān)對癥治療。因此，在轉(zhuǎn)運過程中若不加注意，容易導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)運期間出現(xiàn)脫管、供氣中斷，從而增加患者意外風(fēng)險。通過對急診護士進行降階梯思維培訓(xùn)及操作技能訓(xùn)練，可提高急診護士風(fēng)險管理意識及急診轉(zhuǎn)運能力。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用降階梯思維能力對急診護士進行培訓(xùn)可提高護士轉(zhuǎn)運能力。考慮可能由于降階梯思維培訓(xùn)有助于護士在短時間內(nèi)對患者病情及潛在風(fēng)險作出正確的評估及判斷，有助于護士采取積極的措施預(yù)防轉(zhuǎn)運過程中不良事件發(fā)生，從而提高急診護士轉(zhuǎn)運能力。

3.3 降階梯思維模式對創(chuàng)傷性失血性休克患者院內(nèi)不良事件及滿意率的影響

本研究結(jié)果提示，降階梯思維模式能有效降低創(chuàng)傷性失血性休克患者院內(nèi)不良事件，提高患者轉(zhuǎn)運安全性。熟練的護理操作技能是確保臨床護理質(zhì)量的基礎(chǔ)，而降階梯思維模式對護士進行培訓(xùn)時更加注重護士護理實踐能力培訓(xùn)，通過授課、操作及考核一體化的方式對護士進行考核，從而提高護士轉(zhuǎn)運風(fēng)險識別能力，有助于護士制定有效的預(yù)防措施，降低轉(zhuǎn)運相關(guān)并發(fā)癥，確保轉(zhuǎn)運安全。

4 小結(jié)

降階梯思維模式培訓(xùn)提高了急診護士評判性思維能力，使護士學(xué)會觀察患者病情變化，識別潛在的護理風(fēng)險，提高了護士評估及識別患者病情的能力，使護士能從容面對患者轉(zhuǎn)運過程中遇到的問題，從而避免護理缺陷及不良事件發(fā)生，提高轉(zhuǎn)運質(zhì)量，確保轉(zhuǎn)運安全性。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突