雙能CT足踝部尿酸鹽結(jié)晶解剖部位沉積特點與痛風病程相關(guān)性研究

張 艷 賀振東 袁慧書

痛風是一組嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致代謝性疾病，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥和反復發(fā)作的急慢性關(guān)節(jié)炎，晚期常合并痛風石沉積、慢性腎臟損害、關(guān)節(jié)畸形等［1］。痛風性關(guān)節(jié)炎嚴重影響人們的生活質(zhì)量，其中，足部是其最常累及的部位［2］。近年來，雙能CT（DECT）痛風成像技術(shù)廣泛應用于臨床，已納入美國風濕病學會（ACR）和歐洲風濕病防治聯(lián)盟（EULAR）2015年版痛風分類標準［3］。本文旨在利用DECT研究痛風患者足踝部尿酸鹽（monosodium urate，MSU）結(jié)晶解剖部位的沉積特點隨病程遷延變化的規(guī)律。

方 法

1. 研究對象

回顧性收集2019年1月至2021年3月于北京大學第三醫(yī)院風濕免疫科門診就診或住院并診斷為痛風的患者。痛風診斷依據(jù)為ACR/EULAR 2015年版痛風分類標準。

研究對象納入及排除標準：痛風患者均于痛風急性發(fā)作期間接受痛風DECT檢查并血尿酸（SUA）水平檢測，且均未進行規(guī)律的降尿酸治療（ULT）；均排除其他彌漫性結(jié)締組織疾病，且均無金屬置入術(shù)史。

本研究共納入101例痛風患者，根據(jù)其病程分別歸入痛風首發(fā)組（32例，病程小于2周）、早期痛風組（31例，病程大于6個月、小于3年）與晚期痛風組（38例，病程大于3年）。各組病例間的性別比、年齡和血尿酸水平差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。

表1 各組痛風患者基本信息

2.雙能CT檢查和圖像后處理

所有患者均行足踝部痛風檢查。采用西門子二代雙源CT（Somatom Deinition Flash）及后處理工作站Syngo MMWP VE23A。使用DECT痛風分析軟件（Dual?ernergy Gout）及自帶體積測量軟件（Volume）檢測MSU及測定體積。Gout參數(shù)設置：軟組織140 kV、80 kV CT值50 HU，比率為1.36，CT值計算范圍150～500 HU，范圍為5，空氣距離為5，骨距離為10，層厚0.6 mm。Gout后處理得到多平面重組（MPR）灰度偽彩融合圖像及容積再現(xiàn)（VR）偽彩融合圖像，MSU結(jié)晶以高亮綠色顯示。Volume軟件CT值設置：上限為-1 HU，下限為-100 HU。將Gout分析所得序列調(diào)入Volume軟件，自動標記MSU結(jié)晶興趣區(qū)，并計算得到容積范圍內(nèi)MSU結(jié)晶體積之和。

3.MSU結(jié)晶評估

由2名從事骨肌影像診斷10年以上并對雙能CT痛風診斷經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)生，對特定肌腱和關(guān)節(jié)及其周圍處MSU結(jié)晶沉積情況進行評價，當二者意見不一致時，共同協(xié)商達成一致。根據(jù)肌腱走行、止點位置及關(guān)節(jié)構(gòu)成，將足踝部肌腱與關(guān)節(jié)分為以下特定解剖部位：小腿后群肌腱、足底肌腱、小腿外側(cè)群肌腱、足背小腿前群肌腱、踝關(guān)節(jié)、跗骨間關(guān)節(jié)、跗跖關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)。MSU結(jié)晶形態(tài)六分制評分標準：0分，無MSU；1分，僅分散或聚集的亞毫米結(jié)晶（直徑<1 mm）；2分，存在散在的結(jié)節(jié)狀結(jié)晶（1 mm<直徑<3 mm）；3分，結(jié)節(jié)狀和亞毫米MSU結(jié)晶并存；4級，存在團塊或斑片狀痛風石（直徑>3 mm），無亞毫米結(jié)晶并存；5級，團塊或斑片狀痛風石與亞毫米MSU結(jié)晶共存。其中，亞毫米MSU結(jié)晶判定須排除系統(tǒng)噪聲。

4. 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1.MSU結(jié)晶體積結(jié)果

痛風首發(fā)組、早期痛風組與晚期痛風組患者足踝部MSU結(jié)晶體積差異有統(tǒng)計學意義（Z=11.473，P<0.05），3組體積分別為0.015（0.01，0.062 5）mm3、0.06（0.01，0.24）mm3與0.135（0.01，0.742 5）mm3。病程相近2組間痛風患者足踝MSU結(jié)晶體積間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。痛風病程與足踝部MSU結(jié)晶體積成正相關(guān)（P<0.05），痛風病程可作為MSU結(jié)晶體積的預測指標。

2.足踝部特定解剖部位MSU結(jié)晶檢出率

痛風首發(fā)、早期痛風與晚期痛風組患者足背小腿前群肌腱、踝關(guān)節(jié)、跗跖關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)處MSU結(jié)晶檢出率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），以上部位MSU檢出率均隨病程延長而增大。3組痛風患者小腿后群肌腱、小腿外側(cè)群肌腱、足底肌腱、跗骨間關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)等處的MSU檢出率隨病程延長無明顯變化（P>0.05），其中小腿后群肌腱的MSU結(jié)晶檢出率最高（96.9%、100%與97.4%），而趾間關(guān)節(jié)處檢出率最低（3.1%、3.2%與5.3%）。此外，病程相近的2組痛風患者間MSU檢出率比較，早期組與晚期組患者足背及小腿前群、踝關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)處MSU結(jié)晶檢出率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 各組痛風患者足踝部特定解剖部位MSU結(jié)晶檢出率

3.足踝部特定解剖部位MSU結(jié)晶形態(tài)評分

痛風首發(fā)組、早期痛風組與晚期痛風組患者間在小腿后群肌腱、足背小腿前群肌腱、踝關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)處MSU結(jié)晶形態(tài)評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），以上部位處MSU結(jié)晶形態(tài)隨病程延長而逐漸增大，結(jié)節(jié)狀MSU結(jié)晶和團塊狀痛風石增多。3組痛風患者均以小腿后群肌腱處亞毫米MSU結(jié)晶檢出率最高，占比為87.5%，64.5%與55.3%；3組痛風患者在踝關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)處痛風石檢出率遞增，占比分別為3.1%、9.7%與26.3%，以及0%、6.5%與34.2%。此外，病程相近的兩組痛風患者間MSU結(jié)晶形態(tài)評分比較，早期痛風組與晚期痛風組患者在足背小腿前群肌腱、踝關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)處MSU結(jié)晶形態(tài)評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)果見表3。典型病例MSU結(jié)晶形態(tài)見圖1。

圖1 典型病例MSU結(jié)晶大小和形態(tài)

表3 各組痛風患者足踝部特定解剖部位MSU結(jié)晶形態(tài)學評分

討 論

隨著人們生活水平提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風發(fā)病率逐年上升，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。痛風DECT成像技術(shù)，憑借其快速、無創(chuàng)，以及高靈敏度和高特異度［4-20］，目前已成為痛風臨床診斷的重要工具。本文旨在研究足踝部MSU結(jié)晶解剖部位沉積特點與痛風病程的相關(guān)性，以期為痛風的臨床診斷和治療療效評估提供更多依據(jù)。筆者曾將痛風首發(fā)患者納入早期痛風患者組，對比研究該痛風早期組與晚期痛風患者足踝MSU結(jié)晶沉積規(guī)律［21］。研究發(fā)現(xiàn)隨著痛風病程延長，足踝肌腱處MSU結(jié)晶沉積無明顯變化，亞毫米狀MSU結(jié)晶是足踝肌腱處MSU沉積的主要形態(tài)。本文在此基礎上進一步細化病程，研究痛風首發(fā)、不含首發(fā)的早期痛風及晚期痛風3組病程痛風患者的足踝MSU沉積規(guī)律，并就病程相近2組行組間比較，進一步探究足踝MSU結(jié)晶沉積隨病程變化的解剖規(guī)律。

本研究3組痛風患者足踝MSU結(jié)晶總體積間有明顯差異，MSU體積與痛風病程成正相關(guān)。隨著病程延長，痛風患者在足背小腿前群肌腱、踝關(guān)節(jié)、跗跖關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)這4處的MSU結(jié)晶檢出率明顯上升；且在小腿后群肌腱、足背小腿前群肌腱、踝關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)四處的MSU結(jié)晶形態(tài)呈增長趨勢。痛風首發(fā)與早期痛風患者足踝部MSU結(jié)晶總體積，特定解剖部位處MSU結(jié)晶檢出率及形態(tài)評分均無明顯差異，提示小于3年的早期痛風與痛風首發(fā)狀態(tài)下MSU結(jié)晶沉積狀態(tài)相似。該結(jié)果說明由無癥狀高尿酸血癥期到痛風首次發(fā)作，這一過程中已經(jīng)發(fā)生MSU結(jié)晶沉積并不斷積累；而痛風首次發(fā)作后MSU結(jié)晶沉積進程變緩，推測可能與藥物攝入、飲食控制等外界因素干預有關(guān)。此外，本研究晚期痛風組患者較早期痛風組在足背小腿前群肌腱、踝關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)處MSU結(jié)晶檢出率及形態(tài)評分均增大，且晚期痛風患者在踝關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)處發(fā)生痛風石沉積概率明顯增大。以上結(jié)果說明至晚期痛風階段，MSU結(jié)晶沉積的累積效應更為凸顯，且易在踝關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)等處形成巨大痛風石進而侵蝕骨質(zhì)造成骨質(zhì)破壞，該現(xiàn)象可能與以上部位負重程度有關(guān)。

針對足踝肌腱處MSU結(jié)晶沉積隨病程的變化情況，本研究中3組痛風患者僅在小腿后群肌腱及足背小腿前群肌腱處MSU結(jié)晶形態(tài)有差異，但3組均仍以小腿后群肌腱處亞毫米MSU結(jié)晶檢出率占比最高（87.5%，64.5%與55.3%），而足背小腿前群處MSU沉積受累僅在晚期痛風患者中有上升趨勢（3.1%，3.2%與23.7%）。該結(jié)果與筆者前期研究結(jié)論一致，說明DECT檢出小腿后群肌腱處亞毫米MSU結(jié)晶對痛風診斷具有重要意義。2015年ACR和EULAR痛風分類標準引用Mallinson等［19］的結(jié)論，將痛風DECT檢出的亞毫米點作為偽影排除。但Mallinson等［19］、Dalbeth等［20］等學者定義亞毫米偽影為系統(tǒng)噪聲造成的均勻或離散分布點，典型分布于肌間隔；并強調(diào)DECT檢出肌腱、韌帶中亞毫米MSU結(jié)晶對臨床有指導意義。本研究結(jié)果進一步印證該結(jié)論。因此，對痛風DECT檢出的亞毫米MSU結(jié)晶給予正確判讀對痛風臨床診斷具有重要意義。

綜上所述，MSU結(jié)晶沉積在痛風早期進展緩慢，而在痛風晚期累積效應更為凸顯，易在踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等處形成巨大痛風石；DECT檢出小腿后群肌腱處亞毫米MSU結(jié)晶對痛風的臨床診斷具有重要意義。