單孔腹腔鏡與三孔腹腔鏡治療有癥狀膽結(jié)石的結(jié)局對(duì)比分析

劉天牧 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 （遼寧 沈陽(yáng) 110016）

內(nèi)容提要： 目的：對(duì)比有癥狀膽結(jié)石疾病通過(guò)單孔腹腔鏡和三孔腹腔鏡治療的結(jié)局。方法：時(shí)間確定為2019年2月～2019年10月，選取本院就診的有癥狀膽結(jié)石患者200例視作醫(yī)學(xué)分析對(duì)象，結(jié)合入院順序劃分為單孔腹腔鏡治療的單孔組（n=100）與三孔腹腔鏡治療的三孔組（n=100），比較不同治療方式患者的出血量、疼痛感與腹部美容滿意情況等。結(jié)果：?jiǎn)慰捉M手術(shù)平均時(shí)間和手術(shù)疼痛感分?jǐn)?shù)較三孔組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；單孔組與三孔組患者手術(shù)過(guò)程中出血量和手術(shù)完成到進(jìn)食時(shí)間以及住院平均時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；單孔組腹壁美容滿意率占比97.0%好于三孔組的89.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：?jiǎn)慰赘骨荤R和三孔腹腔鏡對(duì)有癥狀膽結(jié)石疾病的治療，單孔腹腔鏡方式更加有效地減少患者疼痛感，增強(qiáng)手術(shù)美容效果，可提高患者滿意度。

膽結(jié)石即是膽石癥，根據(jù)其發(fā)生位置的差異性，可以將其分層膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，其中膽管結(jié)石又有原發(fā)性與繼發(fā)性結(jié)石之分，繼發(fā)性結(jié)石主要是膽囊結(jié)石排到膽總管，并留置在其內(nèi)，大部分是膽固醇或膽色素結(jié)石，少數(shù)可能始源于肝內(nèi)膽管結(jié)石。本病的發(fā)生可能和諸多因素之間存在關(guān)聯(lián)性，通常認(rèn)為是個(gè)人習(xí)慣、遺傳及環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。肝臟正常狀態(tài)會(huì)分泌膽汁，對(duì)脂肪等物質(zhì)消化過(guò)程起到促進(jìn)作用，但是在不健康生活、飲食習(xí)慣影響下，可能會(huì)造成膽汁分泌紊亂、成分變化等異常情況。膽汁中有結(jié)晶析出，結(jié)晶逐漸鈣化，最后形成結(jié)石[1]。多數(shù)患者沒(méi)有顯著癥狀，一般是經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)的。因?yàn)榻Y(jié)石會(huì)引發(fā)炎癥，一些病患可能會(huì)出現(xiàn)右上腹部隱痛，一些病患可能會(huì)出現(xiàn)急性膽絞痛，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐等不適感。

手術(shù)是臨床上膽結(jié)石疾病的治療有效方式，傳統(tǒng)手術(shù)治療技術(shù)為開(kāi)腹術(shù)式，術(shù)中創(chuàng)傷較大，出血量較多，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也隨之提高，不利于患者術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，膽結(jié)石疾病患者中，老年群體龐大，身體機(jī)能減退，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，對(duì)于手術(shù)的耐受性較差，開(kāi)腹手術(shù)禁忌癥較多，無(wú)法耐受開(kāi)腹手術(shù)，臨床應(yīng)用限制因素較多。近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，以腹腔鏡為代表的腹腔手術(shù)技術(shù)逐漸成熟，術(shù)中可提供有效的手術(shù)視野，精準(zhǔn)定位病變位置，可最大限度控制手術(shù)創(chuàng)傷，有效減少了手術(shù)損傷和出血量，并減少了手術(shù)操作對(duì)周圍組織的損傷，臨床應(yīng)用安全性顯著提升，臨床應(yīng)用頻率逐漸升高。當(dāng)前，腹腔鏡下膽結(jié)石手術(shù)逐漸完善，并形成了多樣化的手術(shù)方法，可根據(jù)患者病情，選擇不同開(kāi)孔方式，保證治療效果與安全性。最近幾年單孔腹腔鏡與三孔腹腔鏡技術(shù)被廣泛的應(yīng)用在有癥狀膽結(jié)石治療中，占據(jù)著美容效果佳與創(chuàng)傷面積小的優(yōu)勢(shì)。有癥狀膽結(jié)石是膽結(jié)石疾病的一種表現(xiàn)形式，需要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行治療消除癥狀，才可以保障患者生命安全[2]。為了更好地對(duì)比兩組治療方式的結(jié)局，選擇200例有癥狀膽結(jié)石患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究，統(tǒng)計(jì)與記錄患者治療過(guò)程中多項(xiàng)指標(biāo)，獲取下列結(jié)果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年2月～2019年10月在本院就診的有癥狀膽結(jié)石患者200例，隨機(jī)分為單孔組與三孔組，單孔組包含男性44例、女性56例，年齡35～60歲，平均（39.01±5.98）歲，體質(zhì)量指數(shù)18.9～25.9kg/m2，平均（24.23±3.33）kg/m2；術(shù)前膽囊B超檢查結(jié)果：長(zhǎng)徑（66.8±10.3）mm、橫徑（25.1±5.8）mm、壁厚（3.9±0.6）mm。三孔組包含男性52例、女性48例，年齡37～62歲，平均（41.32±6.07）歲，體質(zhì)量指數(shù)19.2～26.3kg/m2，平均（26.17±4.05）kg/m2；術(shù)前膽囊B超檢查結(jié)果：長(zhǎng)徑（67.5±9.2）mm、橫徑（26.3±6.9）mm、壁厚（3.7±0.5）mm。兩組患者基礎(chǔ)資料對(duì)比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05，存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：表現(xiàn)有癥狀膽結(jié)石患者；愿意加入手術(shù)治療患者；自主簽署知情書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心肺疾病的患者、存在上腹部手術(shù)史患者與不愿意加入醫(yī)學(xué)研究的患者。

1.2 方法

腹腔鏡系統(tǒng)選用（1188i，Stryker，美國(guó)）。

單孔組首先對(duì)患者全身麻醉，之后實(shí)施單孔腹腔鏡切除術(shù)治療，取仰臥位分腿位，將顯示器安放在患者頭部，術(shù)者站在患者兩腿之間，第一助手站在患者的左側(cè)。找到上臍上緣部位2.5cm進(jìn)行弧形切口設(shè)置，處于直視模式下縱行切開(kāi)腹白線和腹膜，切口長(zhǎng)度為1.5cm，切口內(nèi)呈現(xiàn)倒品字形放置電鉤與弧形抓鉗和30?角腹腔鏡，在觀察孔的左側(cè)5mm通道作為主操作孔，觀察孔的右側(cè)5mm通道作為副操作孔。術(shù)中在腹腔鏡的引導(dǎo)下探查腹腔，確定能夠在進(jìn)行單孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)以后，將其調(diào)整成頭高腳低位，頭高30?，并且朝向左側(cè)傾斜15?，通過(guò)左手拿抓鉗對(duì)膽囊結(jié)石向右膈面牽引，右手拿電鉤解剖膽囊三角，找到三管實(shí)際結(jié)構(gòu)分離膽囊管，剪斷膽囊管之后找到近距離引進(jìn)2枚5mm的鈦夾對(duì)其夾閉，解剖膽囊動(dòng)脈，由電鉤完成凝斷處理。在膽囊床上分離膽囊，開(kāi)展電凝止血操作，取出結(jié)石，解除氣腹，常規(guī)化縫合腹白線腹膜和臍部切口，采用創(chuàng)可貼對(duì)攏皮膚[3]。

對(duì)三孔組患者實(shí)施三孔腹腔鏡切除術(shù)治療，全身麻醉患者，在患者臍上緣進(jìn)行大約1.0cm的切口，創(chuàng)設(shè)氣腹，放置10mm的Trocar。找到患者腹腔，明確膽囊存有萎縮情況或者粘連情況，找到劍突位置進(jìn)行縱行1.0cm的切口，放置10mm的Trocar。確定右鎖中線肋順下進(jìn)行0.5cm切口設(shè)置，放入5mmTrocar[4]。給予膽囊三角位置加以組織解剖、切斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管，剝開(kāi)膽囊在劍突部位取出結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo)

比較單孔組與三孔組手術(shù)效果，涉及手術(shù)出血量、手術(shù)平均時(shí)間、手術(shù)完成到進(jìn)食平均時(shí)間、住院平均時(shí)間和手術(shù)疼痛分?jǐn)?shù)。其中疼痛分?jǐn)?shù)通過(guò)視覺(jué)量表進(jìn)行切口疼痛感分?jǐn)?shù)評(píng)估，總分是10分，疼痛感與分?jǐn)?shù)成正比[5]。調(diào)查兩組所有患者對(duì)手術(shù)部位美容滿意度，包括比較滿意、一般滿意和不滿意，將比較滿意率和一般滿意率記作總滿意度。記錄并發(fā)癥產(chǎn)生現(xiàn)象，包含切口感染和皮下氣腫等，評(píng)估兩組治療成效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究?jī)?nèi)所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件包計(jì)算，其中計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料則用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)比患者手術(shù)效果

單孔組與三孔組患者手術(shù)過(guò)程中出血量和手術(shù)完成到進(jìn)食時(shí)間以及住院平均時(shí)間進(jìn)行對(duì)比不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05，單孔組手術(shù)平均時(shí)間和手術(shù)疼痛感分?jǐn)?shù)較三孔組低，P<0.05，見(jiàn)表1。

表1.比較患者手術(shù)效果(±s)

表1.比較患者手術(shù)效果(±s)

分組 手術(shù)平均時(shí)間(min) 手術(shù)平均出血量(mL) 手術(shù)完成到進(jìn)食平均時(shí)間(h) 住院平均時(shí)間(d) 手術(shù)疼痛感分?jǐn)?shù)(分)單孔組(n=100) 43.66±8.86 19.68±7.62 8.68±1.01 2.86±0.68 3.27±0.54三孔組(n=100) 62.03±10.01 21.94±6.35 9.12±1.17 3.05±0.08 4.36±0.56 t 9.603 1.332 0.786 1.334 8.496 P<0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05

2.2 對(duì)比患者腹壁美容滿意情況

單孔組腹壁美容滿意97例、占比97.0%，產(chǎn)生并發(fā)癥4例、占比4.0%；三孔組腹壁美容滿意89例、占比89.0%，產(chǎn)生并發(fā)癥6例、占比6.0%，互相對(duì)比之下，單孔組美容滿意情況好于三孔組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，而并發(fā)癥產(chǎn)生結(jié)果對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。

3.討論

臨床醫(yī)學(xué)證明，有癥狀膽結(jié)石患者在接受單孔腹腔鏡手術(shù)治療的時(shí)間比較長(zhǎng)，在一定程度上受到腹腔鏡管狀視角和醫(yī)師視野范圍的影響，然而單孔腹腔鏡把臍視作手術(shù)入路，對(duì)手術(shù)切口起到隱藏作用，一般不會(huì)在腹部留下顯著瘢痕，同時(shí)可控制患者出現(xiàn)胃腸道感染癥狀，具備較高的臨床使用價(jià)值。并且膽結(jié)石患者在單孔腹腔鏡手術(shù)操作之下可選擇普通的微創(chuàng)器械，減少手術(shù)難度，緩解患者切口疼痛感[6]。還有資料明確單孔腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行中，如果沒(méi)有科學(xué)的配置器械，會(huì)增加患者膽結(jié)石部位并發(fā)癥的產(chǎn)生幾率。

在本次分析中，對(duì)200例有癥狀膽結(jié)石患者加以研究，分成單孔組與三孔組，對(duì)比兩組患者治療情況。結(jié)果表明，單孔組患者手術(shù)出血量、手術(shù)平均時(shí)間、手術(shù)完成到進(jìn)食平均時(shí)間、住院平均時(shí)間和手術(shù)疼痛評(píng)分分別為（19.68±7.62）mL、（43.66±8.86）min、（8.68±1.01）h、（2.86±0.68）d、（3.27±0.54）分，三孔組分別為（21.94±6.35）mL、（62.03±10.01）min、（9.12±1.17）h、（3.05±0.08）d、（4.36±0.56）分，可見(jiàn)單孔組與三孔組患者手術(shù)過(guò)程中出血量和手術(shù)完成到進(jìn)食時(shí)間以及住院平均時(shí)間進(jìn)行對(duì)比不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05，單孔組手術(shù)平均時(shí)間和手術(shù)疼痛感分?jǐn)?shù)較三孔組低，P<0.05；單孔組腹壁美容滿意97例、占比97.0%，產(chǎn)生并發(fā)癥4例、占比4.0%；三孔組腹壁美容滿意89例、占比89.0%，產(chǎn)生并發(fā)癥6例、占比6.0%，互相對(duì)比之下，單孔組美容滿意情況好于三孔組，P<0.05，而并發(fā)癥產(chǎn)生結(jié)果對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。綜合本次研究結(jié)果，針對(duì)單孔腹腔鏡和三孔法相比較，具有如下優(yōu)勢(shì)：①入路切口相對(duì)穩(wěn)定，腹壁美容效果相對(duì)較好；②術(shù)后疼痛感較低相對(duì)較輕，在本次研究中，兩組患者的切口總長(zhǎng)度相近，但是單孔組患者術(shù)后疼痛評(píng)分低于三孔組，這可能和術(shù)中切口的選擇位置以及多少相關(guān)[7]。

在現(xiàn)有技術(shù)水平下，單孔腹腔鏡治療有癥狀膽結(jié)石患者依然有一定局限性和缺點(diǎn)，技術(shù)難點(diǎn)有直線視野、器械在腹腔中的三角排列及手柄在腹腔外部的擁擠程度等。本文為單孔組患者使用國(guó)產(chǎn)經(jīng)臍腹腔鏡器，能較好地改善患者的主觀舒適度，且手術(shù)難度有一定降低。單孔腹腔鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)當(dāng)下正處于摸索階段，故而進(jìn)行合理的術(shù)前評(píng)估與選擇適宜的病患，這是手術(shù)成功的重要條件。故而應(yīng)以最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度選擇患者，充分利用術(shù)前B超檢查結(jié)果，初步評(píng)估手術(shù)治療的難度。國(guó)內(nèi)既往有報(bào)道指出，通過(guò)測(cè)量膽囊的大小、壁厚能夠初步測(cè)評(píng)手術(shù)治療的難度，當(dāng)膽囊壁厚<5mm，膽囊>45mm×15mm、<120mm×40mm并且沒(méi)有結(jié)石嵌頓，膽囊和周圍組織基本沒(méi)有粘連或只呈現(xiàn)出膜性粘連時(shí)，采用單孔腹腔鏡治療不會(huì)增加手術(shù)難度與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的概率[8]。采用單孔腹腔鏡技術(shù)治療有癥狀的膽結(jié)石疾病時(shí)，術(shù)前要設(shè)計(jì)出合理的臍孔切口大小，并且縫合中要注意臍部美容、因此在選擇手術(shù)切口時(shí)，要結(jié)合患者的自身情況和皮膚情況，選擇良好的切口，并且使用其凹陷及皺裂去隱蔽手術(shù)瘢痕，這是取得良好美觀效果的重要基礎(chǔ)[9]。

基于此，有癥狀膽結(jié)石疾病應(yīng)該首選單孔腹腔鏡治療手段，可以縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)帶來(lái)的疼痛感，提高切口美容度，獲取良好的治療效果。