BCW理論在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用研究

朱方，張俐，劉柏梅，匡飄飄，曹軍榮

1.衡陽市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽 421002；2.衡陽市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，湖南 衡陽 421002；3.衡陽市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖南 衡陽 421002

護(hù)理安全是指患者在接受護(hù)理服務(wù)的過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的機(jī)體結(jié)構(gòu)、功能或心理上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。 抓好護(hù)理安全管理，對提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有重要意義。 行為改變模式(behavior change wheel，BCW) 理論[2]認(rèn)為能力、動(dòng)機(jī)、機(jī)會(huì)為行為的三大來源，通過九大干預(yù)功能可以提高人群的認(rèn)知，產(chǎn)生正向信念，從而促使行為發(fā)生改變。 國外該理論被廣泛應(yīng)用于個(gè)體健康行為促進(jìn)[3-4]、疾病預(yù)防[5]等方面。 而國內(nèi)BCW 理論主要應(yīng)用于患者的健康指導(dǎo)方面[6-10]，包括對癌癥患者、慢病患者或術(shù)后患者的健康教育工作中，對提高患者的服藥依從性、自我管理能力、患者滿意度、促進(jìn)健康行為的形成方面起到了積極的作用。 本研究選取2019 年1—12 月衡陽市第一人民醫(yī)院240 名臨床護(hù)士為對照組，2020 年7 月—2021 年6 月本院240 名臨床護(hù)士為干預(yù)組。對照組實(shí)施常規(guī)安全培訓(xùn)及管理， 干預(yù)組實(shí)施基于BCW 理論的護(hù)理安全培訓(xùn)及管理。 探討基于BCW 理論的護(hù)理安全管理模式對于護(hù)士對患者的安全文化感知能力、 護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)感知能力、不良事件發(fā)生率和護(hù)理人員對培訓(xùn)及管理模式滿意度的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1—12 月本院240 名臨床護(hù)士為對照組，2020 年7 月—2021 年6 月本院240 名臨床護(hù)士為干預(yù)組。 兩組護(hù)士有228 名屬于交叉人員，即前后兩次均參與研究。 兩組護(hù)士使用的軟硬件設(shè)施相同、質(zhì)量檢查所用的查檢表及檢查人員相同。兩組護(hù)士一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組護(hù)士一般資料比較[n(%)]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①工作＞1 年， 具有執(zhí)業(yè)資格的臨床護(hù)士；②年齡＞18 歲且＜50 歲；③同意參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①工作不夠1 年的護(hù)士；②無執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士；③不同意參與本研究者。

1.3 方法

對照組實(shí)施院內(nèi)常規(guī)安全培訓(xùn)及管理，即每月一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理質(zhì)量檢查、護(hù)理安全會(huì)議，不定期的護(hù)理安全培訓(xùn)。 干預(yù)組實(shí)施基于BCW 理論的護(hù)理安全培訓(xùn)及管理。 具體如下。

1.3.1 成立基于BCW 理論的護(hù)理安全質(zhì)量管理小組由護(hù)理部組織成立護(hù)理安全質(zhì)量管理小組， 小組成員：護(hù)理部副主任1 名、內(nèi)外科總護(hù)士長各1 名，病區(qū)護(hù)士長17 名組成。 小組成員負(fù)責(zé)安全培訓(xùn)課程的講授和每月一次的護(hù)理安全質(zhì)量檢查。

1.3.2 構(gòu)建并實(shí)施基于BCW 理論的護(hù)理安全管理模式護(hù)理安全管理的核心在于護(hù)士， 通過BCW 的九大干預(yù)功能改善行為的三大基礎(chǔ)：能力、動(dòng)機(jī)、機(jī)會(huì)，促使護(hù)士安全行為的形成。

（1）通過教育、說服和激勵(lì)的方式促進(jìn)臨床護(hù)士形成正確的護(hù)理安全行為動(dòng)機(jī)。 ①發(fā)放《護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)感知問卷》《護(hù)士對患者安全文化的感知調(diào)查問卷》了解護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)感知水平和對患者安全文化的感知水平，同時(shí)使護(hù)士對自己的感知水平有初步了解。②建立全院護(hù)士的微信群，實(shí)行全院安全案例共享，科室對每月院內(nèi)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析討論，提高護(hù)士對同類事件的防范意識(shí)；定期進(jìn)行護(hù)理安全案例剖析大講課，使護(hù)士充分了解安全管理的重要性和緊迫性，促進(jìn)安全行為動(dòng)機(jī)的形成。 ③鼓勵(lì)申報(bào)護(hù)理不良事件，對主動(dòng)報(bào)告者給予一定獎(jiǎng)勵(lì)；通過以上措施促進(jìn)護(hù)士樹立正確的安全管理理念和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

（2）通過教育、培訓(xùn)、實(shí)現(xiàn)、建模等方式培養(yǎng)護(hù)士識(shí)別和防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的能力。①完善并下發(fā)護(hù)理質(zhì)量管理的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，組織學(xué)習(xí)并指導(dǎo)護(hù)士用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自評以了解自己護(hù)理行為的安全性。②對護(hù)理安全的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，內(nèi)容如下[11]：安全文化教育；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理；護(hù)理不良事件上報(bào)及處理；護(hù)理人員自身安全及職業(yè)防護(hù)，護(hù)患溝通技巧；護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)的解讀。實(shí)施全員培訓(xùn)， 培訓(xùn)分為4 個(gè)月共32 個(gè)學(xué)時(shí)， 每半個(gè)月1次，每次4 個(gè)學(xué)時(shí)?？紤]到臨床工作的特殊性，每次授課分為兩個(gè)批次，并要求護(hù)士長做好排班，以保證人人參與。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核不合格者針對性地加強(qiáng)培訓(xùn)，直到考核合格為止。

（3）通過限制、環(huán)境重建、實(shí)現(xiàn)、建模等功能，為護(hù)士提供改變行為的機(jī)會(huì)或平臺(tái)。 ①不良事件可匿名分享，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；鼓勵(lì)優(yōu)良事件的上報(bào)，共同學(xué)習(xí)；②每月進(jìn)行護(hù)理安全質(zhì)量檢查，限制不按制度、流程工作或簡化流程工作。 ③根據(jù)護(hù)士的意見、建議及醫(yī)院的實(shí)際情況修訂護(hù)理常規(guī)、制度、流程等，并使護(hù)士參與相關(guān)修訂工作。 ④加強(qiáng)溝通，微信群或現(xiàn)場走訪了解臨床護(hù)士在護(hù)理工作中的困惑或需求，積極調(diào)動(dòng)資源進(jìn)行解決。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)感知問卷 該問卷由張欣唯[12]研制，包括人身安全、身體功能、職業(yè)暴露、社會(huì)心理、組織因素、時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)6 個(gè)維度，28 個(gè)條目。 采用Likerts 5 級評分法，得分越高，代表護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)感知水平越高。

1.4.2 護(hù)士對患者安全文化的感知調(diào)查問卷 該量表由陳方蕾研制，用來了解護(hù)士對患者安全文化的態(tài)度及其機(jī)構(gòu)相關(guān)的患者安全文化。 包括團(tuán)隊(duì)氛圍、單位安全氛圍、工作滿意、管理感知、壓力認(rèn)知，5 個(gè)維度共47 個(gè)條目。采用Likerts 5 級評分制，得分越高，表明護(hù)士對患者安全文化的感知越高[13]。

1.4.3 護(hù)理安全質(zhì)量評分 本院基于湖南省護(hù)理質(zhì)量管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上制定護(hù)理安全質(zhì)量管理的考核標(biāo)準(zhǔn)，每月檢查一次，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高表明護(hù)理質(zhì)量越安全。

1.4.4 護(hù)理人員對培訓(xùn)及管理模式的滿意度評價(jià) 采用本院自制的滿意度調(diào)查量表由護(hù)理人員對培訓(xùn)及管理模式進(jìn)行滿意度評價(jià)，實(shí)行百分制。

1.4.5 護(hù)理不良事件發(fā)生率 分別統(tǒng)計(jì)各研究時(shí)間段全院護(hù)理人員不良事件的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)感知得分比較

干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)感知問卷總分及各維度得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組護(hù)士護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)感知得分比較[(±s)，分]

表2 兩組護(hù)士護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)感知得分比較[(±s)，分]

項(xiàng)目人身安全風(fēng)險(xiǎn)身體功能風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)組織因素時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)總分對照組（n=240）干預(yù)組(n=240)3.17±0.76 3.71±0.83 3.37±0.78 2.84±0.69 3.06±0.73 3.21±0.72 3.21±0.59 3.59±0.89 4.07±0.80 3.66±0.86 3.33±0.85 3.57±0.84 3.64±0.74 3.63±0.70-5.579-4.782-3.853-6.928-7.061-6.455-5.060 t 值 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組護(hù)士對患者安全文化的感知得分比較

干預(yù)組護(hù)士的問卷總分及工作滿意、對壓力認(rèn)知得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組在團(tuán)隊(duì)氛圍、單位安全氛圍、管理感知得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)士對患者安全文化的感知得分比較[（±s），分]

表3 兩組護(hù)士對患者安全文化的感知得分比較[（±s），分]

項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)氛圍工作滿意對壓力認(rèn)知單位安全氛圍管理感知總分對照組（n=240）干預(yù)組(n=240)4.37±0.62 3.45±0.80 3.61±0.80 4.30±0.61 3.58±0.90 3.75±0.40 4.37±0.57 3.64±0.80 3.85±0.75 4.34±0.57 3.68±0.84 3.88±0.48-0.011-2.642-3.443-0.878-1.215-3.162 t 值 P 值0.991 0.008 0.001 0.386 0.227 0.002

2.3 兩且護(hù)理安全質(zhì)量評分比較

干預(yù)組護(hù)理安全質(zhì)量評分（93.76±2.08）分明顯高于對照組（90.03±2.01）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.081，P=0.049）。

2.4 兩組護(hù)理人員對培訓(xùn)及管理模式的滿意度比較

干預(yù)組滿意度得分（98.50±0.44）分明顯高于對照組（94.99±0.60）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.340，P=0.029）。

2.5 兩組不良事件發(fā)生率比較

干預(yù)組的不良事件發(fā)生10 人次（和護(hù)士人數(shù)的比值為4.17%），明顯低于對照組25 人次（和護(hù)士人數(shù)的比值為10.41%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.934，P=0.008）。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展及老齡化社會(huì)的來臨，人們對衛(wèi)生保健的需求與日俱增，醫(yī)療安全和護(hù)理安全逐漸成為民眾重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容之一，而簡單、高效的護(hù)理管理模式是維護(hù)護(hù)理安全的基本保證。

3.1 基于BCW 理論的護(hù)理安全管理模式有利于提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)感知能力

護(hù)理作為一種高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)貫穿于工作的始終。 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)具有風(fēng)險(xiǎn)水平高、不確定性、復(fù)雜性、護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)均可存在、后果嚴(yán)重等特性[14]。 護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)感知能力的高低影響護(hù)理人員的工作態(tài)度、行為方式及身心狀態(tài)[15]，對防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生起關(guān)鍵作用。 臨床護(hù)理工作中，大部分護(hù)理安全事件的發(fā)生，都是基于護(hù)士薄弱的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)沒有預(yù)見性有關(guān)[16]。 本研究顯示：對干預(yù)組實(shí)施基于BCW 理論的護(hù)理安全管理模式明顯提高了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)感知能力總分及各維度得分，其中身體功能風(fēng)險(xiǎn)、職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)、時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)3 個(gè)維度的得分兩組均處于前三水平，與張欣唯[12]的研究結(jié)果一致。 因?yàn)榛贐CW 理論的護(hù)理安全管理模式從動(dòng)機(jī)、能力、機(jī)會(huì)3 個(gè)方面著手，使用教育、說服、激勵(lì)、教育、培訓(xùn)、建模等手段，在一定程度上強(qiáng)化了護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)感知意識(shí)，提高了其風(fēng)險(xiǎn)感知能力。

3.2 基于BCW 理論的護(hù)理安全管理模式有利于提高護(hù)士對患者的安全文化感知能力

從兩組的整體均分來看，護(hù)士對患者安全文化的感知處于中等水平，與劉玉娥[17]、陳齊等[18]的調(diào)查一致。本研究對干預(yù)組實(shí)施基于BCW 理論的護(hù)理安全管理模式，明顯提高了護(hù)士對患者安全文化感知能力的總分和工作滿意、對壓力認(rèn)知兩維度的得分，但在團(tuán)隊(duì)氛圍、單位安全氛圍、管理感知得分相近，可能是因?yàn)楦深A(yù)前護(hù)理團(tuán)體對醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、單位安全管理和組織安全承諾的感受性較好，得分較高，干預(yù)后提升空間有限，即使得分有所提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 對工作的滿意度在所有維度中得分最低，究其原因，可能是由于護(hù)士高強(qiáng)度的工作、 與工作強(qiáng)度不對等的薪酬待遇、患者家屬及社會(huì)對護(hù)理人員的要求不斷提高而人力資源不能滿足需要等醫(yī)療現(xiàn)狀所致，通過改進(jìn)護(hù)理管理模式得到了一定程度的改善，但仍然處于各維度中的最低水平。這也提示政府及管理者應(yīng)重視并解決醫(yī)療行業(yè)中現(xiàn)實(shí)與需求的矛盾。

3.3 基于BCW 理論的護(hù)理安全管理模式有利于提高護(hù)理質(zhì)量、減少護(hù)理不良事件的發(fā)生

護(hù)理不良事件的發(fā)生率和護(hù)理質(zhì)量的高低不僅取決于護(hù)理管理者的管理水平，更重要是整個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)對護(hù)理安全應(yīng)當(dāng)有清醒而正確的理念和認(rèn)識(shí)[19]。 實(shí)施基于BCW 理論的護(hù)理安全培訓(xùn)及管理模式， 為護(hù)士安全理念的形成及發(fā)展提供了理論依據(jù)，為安全行為的建立與鞏固提供了技術(shù)支持，有利于護(hù)士進(jìn)一步認(rèn)識(shí)護(hù)理安全的重要性， 推動(dòng)護(hù)士形成維護(hù)護(hù)理安全的積極動(dòng)機(jī)，提高護(hù)士對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的識(shí)別和防范能力，并為護(hù)士提供了改變行為的機(jī)會(huì)或平臺(tái)，從而促使護(hù)士改變易引發(fā)不安全事件的行為， 使不良事件的發(fā)生率逐漸下降，提升護(hù)理工作質(zhì)量。

3.4 基于BCW 理論的護(hù)理安全管理模式有利于提高護(hù)理人員對培訓(xùn)及管理模式的滿意度

在醫(yī)院護(hù)理工作中，承擔(dān)巨大的工作量及不為人知的不被認(rèn)可。護(hù)理人員常常在高壓力的工作環(huán)境中產(chǎn)生不滿情緒，影響護(hù)理人員和其他工作人員及患者的關(guān)系[19]。住院患者求醫(yī)關(guān)注的不僅是醫(yī)療水平，同樣還有醫(yī)療安全， 醫(yī)護(hù)人員的一言一行都影響患者就醫(yī)的感受與體驗(yàn)，影響患者對醫(yī)院的“用腳投票”權(quán)。 基于BCW 理論的護(hù)理安全管理模式強(qiáng)化了護(hù)士對行為標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知，提高了護(hù)士對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與防范，早期將安全事件扼殺在搖籃里，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)性和安全意識(shí)會(huì)讓患者產(chǎn)生足夠的信任感和安全感，使得護(hù)理人員工作具有成就感，從而提升了護(hù)理人員對培訓(xùn)及管理模式的滿意度。

綜上所述，BCW 理論作為一種大型的行為系統(tǒng)，從影響行為的動(dòng)機(jī)、能力、機(jī)會(huì)3 大來源入手，從內(nèi)而外，提高行為改變的可能性與有效性。 國內(nèi)外研究多將BCW 理論應(yīng)用于健康指導(dǎo)和健康促進(jìn)方面， 本次研究是將BCW 理論在護(hù)理管理領(lǐng)域的一次初步嘗試， 證實(shí)了其安全性和有效性。未來有待構(gòu)建成熟的護(hù)理管理體 系及探討其在護(hù)理其他領(lǐng)域的應(yīng)用。