急性腦卒中患者rt-PA溶栓期間FMEA護(hù)理干預(yù)效果研究

劉霞，張晶，毛莉梅

1.西安市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西西安 710018；

2.西安市第九醫(yī)院急診科，陜西西安 710054

急性腦卒中也稱“腦血管意外”，是我國成年人致殘的主要原因，且患病率逐年遞增且呈低齡化趨勢，已成為世界三大慢性疾病之一。資料表明，該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多與動脈粥樣硬化阻礙血液循環(huán)、局部腦組織長期缺氧、缺血有關(guān)，會導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，降低患者生活質(zhì)量[1]。研究表明，疏通堵塞血管是治療的重中之重[2]，最常見的治療方法有抗血小板聚集、溶栓，其中溶栓是當(dāng)前最積極有效的治療方法。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)可通過溶解血液纖維凝塊幫助血管再通，是當(dāng)前最常用的溶栓藥物之一，其雖可取得較理想效果，但仍舊存在一定風(fēng)險(xiǎn)，故需要在溶栓期間給予患者一定護(hù)理干預(yù)[3]。常規(guī)護(hù)理僅適用于病程較短的患者，且對腦卒中患者恢復(fù)效果有限，故尋找一種更為有效的護(hù)理方法迫在眉睫。失效及效應(yīng)分析模式(FMEA)是通過對比既往、當(dāng)前失效的數(shù)據(jù)，并依據(jù)分析所得制定結(jié)構(gòu)化的正式程序，避免失效再次發(fā)生的一種新型護(hù)理方法，可有效滿足患者的身心需求，改善護(hù)理質(zhì)量[4]?；诖?，本研究分析了FMEA護(hù)理急性腦卒中患者rt-PA溶栓期間的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇西安市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2020年1～12月收治的100例急性腦卒中患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國腦血管病防治指南》[5]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦卒中；(3)均為首次發(fā)病，生命體征穩(wěn)定；(4)所有患者均接受rt-PA溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有出血史或凝血、免疫功能障礙者；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；(3)無溶栓禁忌證或大手術(shù)治療史；(4)近1年內(nèi)接受抗凝血治療；(5)經(jīng)CT檢查存在腦部或蛛網(wǎng)膜下出血者；(6)顱內(nèi)腫瘤或惡性腫瘤病史。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組各50例，兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較[例(%)，±s]

表1 兩組患者的基線資料比較[例(%)，±s]

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1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組該組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員對患者進(jìn)行健康教育，并為患者提供康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)。指導(dǎo)患者攝入低鹽、低脂、低膽固醇的飲食，進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。保持病房環(huán)境干凈、整潔、痛風(fēng)。觀察并記錄患者的藥物不良反應(yīng)，出現(xiàn)異常立即報(bào)告主治醫(yī)師。在家屬的陪伴下進(jìn)行上下樓梯、步行等鍛煉，并給予心理支持，鼓勵(lì)患者積極客觀面對疾病并配合護(hù)理工作開展。

1.2.2 觀察組該組患者實(shí)施FMEA護(hù)理。(1)成立FMEA小組：護(hù)士長1名，護(hù)士5名，接受FMEA培訓(xùn)。(2)分析失效模式：小組成員對研究對象的預(yù)防再發(fā)腦卒中的護(hù)理措施中的運(yùn)動、用藥、飲食、排便，發(fā)現(xiàn)潛在的失效模式(飲食、用藥、運(yùn)動、排便、心理)。(3)制定措施：飲食方面根據(jù)患者具體情況制定飲食計(jì)劃，告知其多食清淡、易消化、低鹽低脂或維生素豐富的食物，戒煙酒，尤其是高血壓患者更應(yīng)當(dāng)注意飲食。在用藥方面，因患者用藥不規(guī)律，潛在失效后易導(dǎo)致腦血管循環(huán)恢復(fù)不佳，告知患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)藥物控制，按照醫(yī)生囑咐服藥，并按期復(fù)查。在運(yùn)動方面，叮囑患者適當(dāng)鍛煉，避免過度激烈的運(yùn)動，在進(jìn)行蹲下、臥床等體位時(shí)，動作應(yīng)緩慢，避免頭部供血不足發(fā)生意外，為患者制定個(gè)性化運(yùn)動方案。告知患者保持健康的排便習(xí)慣，避免過度用力，多吃蔬菜、水果。建立醫(yī)患微信群，便于醫(yī)護(hù)人員與家屬或患者溝通交流。定期電話隨訪，了解他們的擔(dān)憂、顧慮以及期望，并傳送電子心理健康手冊，給予個(gè)性化心理疏導(dǎo)，緩解不良情緒?；颊叱鲈壕S訪4周后回院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法(1)療效指標(biāo)：回院復(fù)查時(shí)，比較兩組患者的意識恢復(fù)時(shí)間、肢體恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。(2)日常生活能力和神經(jīng)功能恢復(fù)情況：采用日常生活能力量表(ADL)[6]和美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)[7]評價(jià)兩組患者護(hù)理前及回院復(fù)查時(shí)的日常生活能力和神經(jīng)功能恢復(fù)情況。ADL量表包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、用廁、平地行走、上下樓梯、床與輪椅轉(zhuǎn)移等10項(xiàng)內(nèi)容，共100分，分值越高日常生活能力越高。NIHSS量表包括認(rèn)知、意識、肢體運(yùn)動、語言等4個(gè)方面，共30分，分值越低神經(jīng)功能缺損越輕。(3)炎癥因子：采集護(hù)理前、回院復(fù)查時(shí)兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的速度離心4 min，采用ELISA法測定血清中白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度，試劑盒由濟(jì)南興華公司提供，步驟以說明書為準(zhǔn)。(4)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)住院及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的意識恢復(fù)時(shí)間、肢體恢復(fù)及住院時(shí)間比較觀察組患者的意識恢復(fù)時(shí)間、肢體恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的意識恢復(fù)時(shí)間、肢體恢復(fù)及住院時(shí)間比較(±s，d)

表2 兩組患者的意識恢復(fù)時(shí)間、肢體恢復(fù)及住院時(shí)間比較(±s，d)

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2.2 兩組患者護(hù)理前后的ADL評分、NIHSS評分比較護(hù)理前，兩組患者ADL、HISS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后回院復(fù)查時(shí)，兩組患者的ADL評分均高于護(hù)理前，觀察組患者高于對照組，而NIHSS評分低于護(hù)理前，觀察組患者低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后的ADL評分、NIHSS評分比較(±s，分)

表3 兩組患者護(hù)理前后的ADL評分、NIHSS評分比較(±s，分)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

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2.3 兩組患者護(hù)理前后的炎癥因子比較護(hù)理前，兩組患者炎癥因子比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后回院復(fù)查時(shí)，兩組患者的CRP、TNF-α、IL-6水平均降低，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后的炎癥因子比較(±s)

表4 兩組患者護(hù)理前后的炎癥因子比較(±s)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

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2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較護(hù)理后回院復(fù)查時(shí)，觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率4.00%，明顯低于對照組的18.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.005，P=0.025＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

急性腦卒中又稱中風(fēng)，因腦部血管驟然破裂或血管堵塞所引起，發(fā)病率逐年增加，死亡率高[8]。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)為一種糖蛋白，具有較高的親和性，其主要是通過將纖溶酶原激活成纖溶酶，發(fā)揮溶解血管中血栓或疏通堵塞血管的作用，可降低患者死亡率，但部分患者仍存在功能障礙現(xiàn)象，故溶栓期間行護(hù)理干預(yù)十分必要[9]。

FMEA屬于一種綜合分析護(hù)理模式，具體包括失效模式、效應(yīng)分析，前者主要是觀察在治療過程中可能會出現(xiàn)的不良事件，后者則通過安全分析，提出相對應(yīng)的預(yù)防措施，并進(jìn)行針對性的改進(jìn)[10]。此外，F(xiàn)MEA的護(hù)理模式可發(fā)現(xiàn)護(hù)理流程中的潛在漏洞，量化風(fēng)險(xiǎn)，抓住關(guān)鍵性的流程，進(jìn)而發(fā)揮相應(yīng)的防御功能。如通過對患者多個(gè)方面(如：飲食、用藥、運(yùn)動、生活習(xí)慣)深入透徹的分析，并根據(jù)具體情況制定對應(yīng)改進(jìn)手段，主要以預(yù)防為主[11]。本研究顯示觀察組的意識和肢體恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)均短于對照組，而ADL評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，可見FMEA護(hù)理可促進(jìn)患者早日蘇醒，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高獨(dú)立生活能力，盡早回歸社會。分析其原因，F(xiàn)MEA護(hù)理主要通過分析潛在危險(xiǎn)因素，并以此制定對應(yīng)的護(hù)理措施，可引起患者及家屬的重視，積極配合護(hù)理工作的開展[12-13]。FMEA護(hù)理過程中給予患者對應(yīng)的心理護(hù)理及用藥指導(dǎo)，可改善患者的消極情緒，使得治療效果得到明顯好轉(zhuǎn)。FMEA過程中要求護(hù)理人員全面評估患者的實(shí)際情況，并對此制定出相應(yīng)的護(hù)理措施，有助于患者及其家屬充分協(xié)助治療，加之對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，體位護(hù)理、指導(dǎo)用藥等全方位護(hù)理，有效促進(jìn)康復(fù)，故縮短住院時(shí)間[14]。

IL-6為糖蛋白細(xì)胞因子，分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，生物活性廣泛，其在小膠質(zhì)細(xì)胞間具有表達(dá)，能夠參與到機(jī)體炎性反應(yīng)之中。CRP為人體急性時(shí)相蛋白，其在健康群體中的含量極低，一旦機(jī)體組織遭受感染或損傷刺激時(shí)CRP的水平會在短時(shí)間內(nèi)快速上升，對機(jī)體的感染狀況作出快速反應(yīng)[15]。WOON等[16]研究指出，CRP的某些疾病中的敏感及特異性較低，如機(jī)體組織遭受感染、損傷時(shí)其水平仍舊呈低表達(dá)，故在進(jìn)行檢測與診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)與其他指標(biāo)相結(jié)合，以確保診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。TNF-α在參與炎癥反應(yīng)時(shí)，會形成大量的聚集，導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克，在促進(jìn)炎癥因子的介導(dǎo)下，細(xì)胞產(chǎn)生炎性反應(yīng)，使得組織細(xì)胞遭受損傷[17]。本研究顯示，觀察組護(hù)理后回院復(fù)查時(shí)的IL-6、TNF-α、CRP均低于對照組，可見FMEA護(hù)理可有效抑制患者炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。此外，從安全性方面看，F(xiàn)MEA后患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，明顯低于對照組的18.00%，表明FMEA護(hù)理可有效降低溶栓期間并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因，F(xiàn)EMA模式分析了影響患者不良反應(yīng)的因素，預(yù)先關(guān)注患者的生命體征，同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓患者感受到支持和關(guān)愛，更加配合治療和積極參與康復(fù)鍛煉，故并發(fā)癥少。且通過給予患者個(gè)性化護(hù)理，可滿足患者的身心需求，提高患者配合度，故安全性更高。

綜上所述，急性腦卒中患者rt-PA溶栓期間FMEA護(hù)理能可提高患者的生活能力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，抑制炎癥因子水平，減少并發(fā)癥，幫助患者早日回歸社會，值得臨床推廣。