2021 年我院門診抗菌藥物使用情況分析

畢德余

針對抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥性日益增加以及不良反應(yīng)異常增多的嚴(yán)峻狀況,近十幾年來,國家采取了多種形式的管理措施：2004 年8 月發(fā)布實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》；2012 年8 月1 日起執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,明確抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理,并于2011～2013 年組織開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動；2015 年發(fā)布實(shí)施新版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》。研究顯示,通過專項(xiàng)整治和藥學(xué)干預(yù),抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)明顯改善,醫(yī)師抗菌藥物使用的合理性得到較大程度提升［1,2］。文獻(xiàn)報道,全國門診抗菌藥物使用率從2011 年的17.2%下降到2019 年的8.6%,取得良好的整治效果［3］。為了解本院門診抗菌藥物使用現(xiàn)狀,現(xiàn)對本院2021 年1 月1 日～12 月31 日門診抗菌藥物的使用情況進(jìn)行綜合統(tǒng)計與分析,為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物使用管理,提高抗菌藥物治療水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 由本院處方點(diǎn)評系統(tǒng)提取2021年1月1 日～12 月31 日門診藥品使用數(shù)據(jù)。本研究所稱抗菌藥物為參照《中國藥典臨床用藥須知(第15 版)》抗感染藥物分類中的抗生素、化學(xué)合成的抗菌藥,不包括植物成分的抗菌藥物、抗結(jié)核病藥物、抗麻風(fēng)病、抗真菌藥及抗病毒、抗寄生蟲藥物,也不包括五官科、皮膚科用于治療細(xì)菌感染的外用抗菌藥物,如各類軟膏劑、滴眼劑、滴耳劑等。

1.2 方法 統(tǒng)計門診使用的抗菌藥物類別、品種、劑型、規(guī)格、數(shù)量、金額、使用人次、聯(lián)合用藥、使用分級、使用途徑等。以世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defimed daily dose,DDD)及DDDs 作為判定藥物利用情況的依據(jù),DDD 值是指為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量,以全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)推薦的2019 版DDD 值為標(biāo)準(zhǔn)；DDDs 計算公式為：DDDs=藥物總用量/DDD,DDDs 值越大,說明該藥物使用頻率越高。由于兒科用藥差異較大,無法統(tǒng)一確定藥品DDD 值,為便于統(tǒng)計,按成人DDD 值計算。

1.3 觀察指標(biāo) 分析各類抗菌藥物劑型、使用分級構(gòu)成情況、DDDs、金額及其排序；門診各科抗菌藥物藥占比、使用率及聯(lián)合用藥情況；各科抗菌藥物分級及劑型使用情況。本調(diào)查對同一品種不同規(guī)格抗菌藥物的使用金額、DDDs 分別計算,統(tǒng)計后分別按照劑型(口服、針劑)相加,即為該品種藥物的使用金額、DDDs。依照《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》等對抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 各類抗菌藥物劑型、使用分級構(gòu)成情況、DDDs、金額及其排序分析 調(diào)查期間本院門診使用抗菌藥物涉及8 類24 種,使用金額2221867.34 元。其中,口服劑型涉及15 個品種,使用金額2147863.47 元,占抗菌藥物使用金額的96.67%,針劑16 個品種,使用金額81275.41 元,占抗菌藥物使用金額的3.66%。非限制抗菌藥物使用金額2175572.2 元,占抗菌藥物使用金額的97.92%,限制性使用抗菌藥物使用金額46295.14 元,占抗菌藥物使用金額的2.08%,無特殊使用級抗菌藥物的使用。見表1。

表1 各類抗菌藥物劑型、使用分級構(gòu)成情況、DDDs、金額及其排序分析

2.2 門診使用抗菌藥物藥占比、使用率及聯(lián)合用藥情況 調(diào)查期間,門診藥品使用金額為54623991.96 元,抗菌藥物使用金額2221867.34 元,占藥品使用金額占比為4.07%?？傆盟幦舜?75028 人次,使用抗菌藥物43078 人次,使用率15.66%?？咕幬飭斡?9769 人次,占比為92.32%,二聯(lián)、三聯(lián)使用分別3273、47 人次,占比分別為7.60%、0.11%。未有抗菌藥物四聯(lián)使用情況。見表2。

表2 門診各科抗菌藥物藥占比、使用率及聯(lián)合用藥情況(n,%)

2.3 不同科別抗菌藥物分級及劑型使用情況 調(diào)查期間,門診使用非限制級抗菌藥物使用率為97.11%,限制使用級抗菌藥物使用率為3.77%。門診抗菌藥物口服劑型使用率為97.99%,針劑使用率為2.14%。見表3。

表3 不同科別抗菌藥物分級及劑型使用情況(n,%)

續(xù)表2

3 討論

3.1 門診使用抗菌藥物的品種情況 2021 年本院門診使用的抗菌藥物涉及8 類24 種,使用金額占藥品使用金額的4.07%,使用率為15.66%。與歷史數(shù)據(jù)相比,抗菌藥物使用金額比率與使用率均大幅度降低(2007 年本院門診使用抗菌藥物金額占藥品金額的35.18%,使用率為45.61%)。衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計委)決定自2011～2013 年在全國范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動,并在活動方案中明確提出了各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用的品種規(guī)定：三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50 種。從調(diào)查結(jié)果看,本院作為一家三級綜合醫(yī)院,當(dāng)前門診抗菌藥物使用的品種僅有25 個,遠(yuǎn)少于部門規(guī)定的品種數(shù)上限。其中,DDDs 排序前10 位抗菌藥物的DDDs 數(shù)占使用抗菌藥物DDDs 數(shù)的97.34%,抗菌藥物使用集中度過高?？诜┬偷摩?內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑阿莫西林-克拉維酸鉀的DDDs、使用金額排序均為第1 位,分別占抗菌藥物DDDs 數(shù)、使用金額的57.50%、71.30%。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(β-Lactamaseinhibitors)是一類新的β-內(nèi)酰胺類藥物。病原菌對一些常見的β-內(nèi)酰胺類抗生素(青霉素類、頭孢菌素類)耐藥的主要方式是其質(zhì)粒傳遞產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶,使一些藥物β-內(nèi)酰胺環(huán)水解而失活。為了克服這種耐藥性,除了研制具有耐酶性能的新抗生素外,還要不斷尋找新的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。抑制劑按其作用性質(zhì)可分為可逆性與不可逆性兩類。克拉維酸為不可逆性競爭型β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,此類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可與酶發(fā)生牢固地結(jié)合而使酶失活,因而作用強(qiáng),不僅對葡萄球菌的β-內(nèi)酰胺酶有作用,而且對多種革蘭陰性菌的β-內(nèi)酰胺酶也起作用。這就使青霉素類、頭孢菌素類的最低抑菌濃度(MIC)明顯下降,藥物可增效幾倍至幾十倍,并可使產(chǎn)酶菌株對藥物恢復(fù)敏感［4］。克拉維酸鉀與阿莫西林合用,可保護(hù)后者免遭β-內(nèi)酰胺酶水解,使阿莫西林仍保持抗菌活性,并可擴(kuò)大其抗菌譜［4-7］。口服劑型阿莫西林-克拉維酸鉀具有廣譜的抗菌譜,良好的抗菌治療效果,不良反應(yīng)輕微,覆蓋全年齡段適用范圍等優(yōu)點(diǎn),又由于其為非限制使用級抗菌藥物,各級別醫(yī)師都有使用處方權(quán),這是本院門診使用頻度最高的原因之一。另外,食物不影響該藥在胃腸的吸收,空腹及餐后均可服用［8］,患者依從性高,使用廣泛,涉及門診各個科室。本院門診使用的該藥口服劑型有含片(7︰1,228.5 mg)、分散片(7︰1228.5 mg)、咀嚼片(8︰10.25 g)、顆粒劑(7︰1,228.5 mg)等4 種,不符合同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2 種的規(guī)定；該藥DDDs 占抗菌藥物DDDs 的57.50%,而使用金額卻占門診抗菌藥物使用金額的71.30%,提示該藥物品種價格相對昂貴,應(yīng)警惕商業(yè)推銷風(fēng)險。

3.2 抗菌藥物分級使用情況 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》明確了抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理：根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素,將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師,可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。本院門診以非限制使用級抗菌藥物為主,無特殊使用級抗菌藥物的使用。

3.3 抗菌藥物使用率及聯(lián)合使用情況 《2013 年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》規(guī)定：綜合醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例≤20%。本院門診抗菌藥物使用率為15.66%,雖符合相關(guān)規(guī)定要求,但與目前全國抗菌藥物使用情況相比,仍有較大降低空間(2021 年全國門診抗菌藥物使用率為7.73%)［9］。本院門診單聯(lián)使用率92.32%,二聯(lián)使用率7.60%,三聯(lián)使用率0.11%。門診抗菌藥物使用率高,不符合要求的科室有：呼吸內(nèi)科、兒科、口腔科、泌尿外科、婦科、耳鼻喉科、普外科、重癥醫(yī)學(xué)科,基本與相應(yīng)科室對應(yīng)的患者特點(diǎn)相關(guān)。兒科、呼吸內(nèi)科診斷為上呼吸道感染的部分患者使用了抗菌藥物,但超過90%的患者是由病毒感染引起,過早行抗菌藥物治療無任何治療效果,反而增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和細(xì)菌耐藥風(fēng)險［10］。普外科診斷為外傷的患者大部分使用了抗菌藥物,用藥的合理性存疑［11,12］。

3.4 抗菌藥物劑型(口服、針劑)使用情況 目前,本院門診口服劑型抗菌藥物使用率為97.99%,針劑使用率為2.14%。針劑使用方式基本為靜脈滴注,僅個別患者為肌內(nèi)注射用藥方式,這與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定的能口服不肌內(nèi)注射,能肌內(nèi)注射不靜脈滴注的原則不符。2014 年國家衛(wèi)計委(現(xiàn)衛(wèi)計委)下發(fā)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好2014 年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》,要求加大門診抗菌藥物靜脈使用管理力度,采取針對性措施,降低門診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量。當(dāng)年本院取消了門診靜脈輸液室,導(dǎo)致門診針劑抗菌藥物使用率大幅降低［13-20］。綜上所述,經(jīng)過多年綜合治理,目前本院門診抗菌藥物使用的合理性水平有極大提高,與國家相關(guān)政策要求基本相符,同時,也仍然存在某些問題,如抗菌藥物品種遴選不盡合理,限制了臨床醫(yī)師的選擇使用范圍；處方前置審核程序功能不完備,不能有效攔截各類不規(guī)范處方。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理,是建立現(xiàn)代醫(yī)院健全管理制度的重要內(nèi)容,也是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)綜合監(jiān)管的重要舉措,合理用藥是醫(yī)院藥事管理中重要的一環(huán)。建議醫(yī)院進(jìn)一步強(qiáng)化抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織的責(zé)任,繼續(xù)加強(qiáng)對臨床醫(yī)療、護(hù)理、藥劑人員進(jìn)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》等培訓(xùn),完善抗菌藥物處方前置審核程序,加大對抗菌藥物不合理使用的懲戒力度,規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用,切實(shí)提高抗菌藥物臨床合理使用水平。