我國(guó)綜合醫(yī)院與中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化差異的探究

戴澤陽(yáng)，徐愛(ài)軍，劉 陽(yáng)，張鈺璇，喬學(xué)斌

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南京 210023；3.江蘇重大健康風(fēng)險(xiǎn)管理與中醫(yī)藥防控政策研究中心/南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023；4.江蘇省第二中醫(yī)院手術(shù)室，南京 210023；5.南京中醫(yī)藥大學(xué)校長(zhǎng)辦公室，南京 210023)

中醫(yī)醫(yī)院是提供中醫(yī)藥服務(wù)的基礎(chǔ)，也是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的主陣地，與綜合醫(yī)院相比，中醫(yī)醫(yī)院雖然體量不足，但具有獨(dú)特服務(wù)業(yè)務(wù)。當(dāng)前對(duì)于公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的研究有很多，但鮮有對(duì)中醫(yī)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的研究[1-3]，中醫(yī)醫(yī)院與綜合醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)比較研究更是寥寥無(wú)幾。因此，了解中醫(yī)醫(yī)院與綜合醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)差異，對(duì)合理控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用、促進(jìn)中醫(yī)藥振興發(fā)展具有重要意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全國(guó)公立中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院的醫(yī)療收入數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家中醫(yī)藥管理局2015-2019年的《全國(guó)中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)摘編》。

1.2 方法

1.2.1研究方式

采用MATLAB2016a軟件構(gòu)建灰色關(guān)聯(lián)模型，采用灰色關(guān)聯(lián)分析探究公立中醫(yī)綜合醫(yī)院和綜合醫(yī)院醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療收入的關(guān)聯(lián)程度，獲取不同醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素。再利用Excel軟件，通過(guò)結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析法，分析不同醫(yī)院各項(xiàng)費(fèi)用近5年的變化情況以及對(duì)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的影響程度。

1.2.2灰色關(guān)聯(lián)分析

灰色關(guān)聯(lián)分析的基本思想是根據(jù)序列曲線的幾何形狀的相似程度來(lái)判斷其聯(lián)系是否緊密。具體分析過(guò)程如下：

確定參考序列：X0={X0(1),X0(2),…,X0(n)},n=1,2,…,k。比較序列：Xi={Xi(1),Xi(2),…,Xi(m)},m=1,2,…,k。其中n、m表示年份，i表示收費(fèi)項(xiàng)目。本研究分別選取門(mén)診收入和住院收入作為參考數(shù)列，門(mén)診收入和住院收入中的各項(xiàng)費(fèi)用作為比較數(shù)列。

1.2.3結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最初是應(yīng)用于分析居民的消費(fèi)結(jié)構(gòu)[4]，主要通過(guò)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度、結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(value of structure variation，VSV)：VSV=Xi期末-Xi期初，主要是通過(guò)計(jì)算系統(tǒng)中的各項(xiàng)構(gòu)成比在一段時(shí)間期初與期末的差，來(lái)反映各項(xiàng)構(gòu)成比在該時(shí)期的變動(dòng)的程度。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(degree of structure variation，DSV)：DSV=∑|Xi期末-Xi期初|，為系統(tǒng)各項(xiàng)構(gòu)成比在一段時(shí)期的絕對(duì)差之和，反映了系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的綜合變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以頻數(shù)或百分率表示。

2 結(jié) 果

2.1 綜合醫(yī)院與中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療收入的基本情況

2015-2019年我國(guó)綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療收入均呈逐年增加的趨勢(shì)。綜合醫(yī)院門(mén)診收入占醫(yī)療收入的比重約33%，而中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診收入占醫(yī)療收入的比重約41%。綜合醫(yī)院門(mén)診收入中的檢查收入、化驗(yàn)收入、手術(shù)收入、衛(wèi)生材料收入、西藥收入和其他收入占門(mén)診收入的比重大于中醫(yī)醫(yī)院。在住院收入中，綜合醫(yī)院檢查收入、化驗(yàn)收入、手術(shù)收入、衛(wèi)生材料收入和西藥收入的比重大于中醫(yī)醫(yī)院，見(jiàn)表1。

2.2 灰色關(guān)聯(lián)分析

從門(mén)診收入來(lái)看，與綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院的門(mén)診收入關(guān)聯(lián)度最高的是檢查收入和其他收入，最低的是診察收入，衛(wèi)生材料收入在綜合醫(yī)院門(mén)診收入中的關(guān)聯(lián)度中排在第3位，中藥收入在中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診收入的關(guān)聯(lián)度中排在第3位，見(jiàn)表2。

從住院收入來(lái)看，綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院的門(mén)診收入關(guān)聯(lián)度最高的是床位收入，最低的為診察收入，見(jiàn)表3。

2.3 結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析

2.3.1門(mén)診收入分析

從結(jié)構(gòu)變動(dòng)值來(lái)看，綜合醫(yī)院與中醫(yī)醫(yī)院大多收入項(xiàng)目構(gòu)成比的變化趨勢(shì)相同，掛號(hào)費(fèi)、西藥收入和中藥收入的占比逐年減少，診察收入、化驗(yàn)收入、治療收入、衛(wèi)生材料收入的占比逐年增加。有所不同的是綜合醫(yī)院的檢查收入占比5年內(nèi)增加了0.68%，而中醫(yī)醫(yī)院此項(xiàng)目的占比減少了0.43%。2015-2019年我國(guó)綜合醫(yī)院門(mén)診收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為13.41%，較中醫(yī)醫(yī)院(9.81%)變動(dòng)更大，其中2016-2017年綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大分別為5.96%和4.39%，見(jiàn)表4。

從結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)度來(lái)看，2015-2019年綜合醫(yī)院門(mén)診收入中，西藥收入結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)度最大，其次為中藥收入和化驗(yàn)收入，掛號(hào)費(fèi)和其他收入的結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)度最低；中醫(yī)醫(yī)院的門(mén)診收入中，結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)度最大的是中藥收入、診察收入和西藥收入，結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)度最小的是其他收入和手術(shù)收入，見(jiàn)表5。

2.3.2住院收入分析

在結(jié)構(gòu)變動(dòng)值方面，綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院住院收入各項(xiàng)目的變動(dòng)趨勢(shì)大體一致，除床位收入、西藥收入、中藥收入和其他收入呈現(xiàn)下降趨勢(shì)以外，其他的所有住院收入都呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度方面，住院收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度比門(mén)診收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度大。綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院在2016-2017年住院收入的結(jié)構(gòu)調(diào)整變動(dòng)較大，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度達(dá)到了峰值，分別為7.22%和6.86%，見(jiàn)表6。

在結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率方面，綜合醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率排在前三的是西藥收入、衛(wèi)生材料收入和化驗(yàn)收入，合計(jì)結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率達(dá)到68.32%；中醫(yī)醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率排在前三的是西藥收入、衛(wèi)生材料收入和治療收入，合計(jì)結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率達(dá)到63.86%，見(jiàn)表7。

表1 2015-2019年我國(guó)綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療收入構(gòu)成情況

表2 2015-2019年我國(guó)綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診收入的關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序列

表3 2015-2019年我國(guó)綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院住院收入的關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序列

表4 2015-2019年我國(guó)綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度(%)

表5 2015-2019年我國(guó)綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診收入的結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率(%)

表6 2015-2019年我國(guó)綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院住院收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度(%)

續(xù)表6 2015-2019年我國(guó)綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院住院收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度(%)

表7 2015-2019年我國(guó)綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院住院收入的結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率(%)

3 討 論

3.1 鼓勵(lì)中醫(yī)藥發(fā)展，發(fā)揮中藥價(jià)格優(yōu)勢(shì)

自新醫(yī)改實(shí)行以來(lái)，藥品零差價(jià)、取消藥品加成和帶量采購(gòu)等政策的實(shí)施控制了醫(yī)藥費(fèi)用的過(guò)快上漲，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)起到一定的優(yōu)化作用，客觀上為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整騰出了空間，有力支撐了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革[6]，但藥品收入仍是我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療收入的重要組成部分，同時(shí)也是公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的重要影響因素[7]。2015-2019年，藥品收入在門(mén)診和住院收入中呈現(xiàn)出負(fù)向變動(dòng)的趨勢(shì)，藥品收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)幅度大，西藥變動(dòng)強(qiáng)度高于中藥。綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的是西藥收入。從結(jié)構(gòu)變動(dòng)度來(lái)看，中藥收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)明顯低于西藥收入，一方面中藥價(jià)格相比西藥較為低廉，因此，對(duì)醫(yī)療收入變動(dòng)的影響相較于西藥要??；另一方面與我國(guó)在大力推動(dòng)中醫(yī)藥發(fā)展、中成藥仍存在藥品加成有關(guān)。

截至2019年，我國(guó)綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院的藥品收入占比與2011年經(jīng)濟(jì)合作及發(fā)展組織(OECD)公布的全球醫(yī)院藥費(fèi)平均水平(16.0%)比較，還存在較大差距[8]。有研究表明，中藥相較于西藥，在治療循環(huán)系統(tǒng)引發(fā)的慢性疾病有明顯的優(yōu)勢(shì)，使用中藥的比例越高，住院費(fèi)用就越低[9]。因此，在深入推進(jìn)藥品零差價(jià)改革、加大帶量采購(gòu)力度的同時(shí)，國(guó)家應(yīng)繼續(xù)大力推進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展，提高中醫(yī)藥的使用意識(shí)和水平，加強(qiáng)中醫(yī)藥市場(chǎng)監(jiān)管，對(duì)中藥的生產(chǎn)、銷售和使用進(jìn)行規(guī)范，充分發(fā)揮中藥價(jià)格優(yōu)勢(shì)，多管齊下，控制藥品收入結(jié)構(gòu)在一個(gè)合理水平。

3.2 增加中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，提高中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

自2015年，中共中央國(guó)務(wù)院就發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見(jiàn)》(中發(fā)〔2015〕28號(hào))指出按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[10]。2016年，國(guó)家發(fā)改委等四部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)的通知》(發(fā)改價(jià)格〔2016〕1431號(hào))明確全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，重點(diǎn)提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等價(jià)格[11]。2017年，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革全面開(kāi)展[12]。這一系列的政策實(shí)施使得醫(yī)療服務(wù)收入進(jìn)一步調(diào)整，中醫(yī)醫(yī)院調(diào)整效果明顯，但中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)仍有較大調(diào)整空間。

《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)》醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目共計(jì)9 360項(xiàng)，而中醫(yī)和民族醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)僅占327項(xiàng)[13]。中醫(yī)醫(yī)療是以提供醫(yī)療服務(wù)為主的，特色在于預(yù)防、保健、養(yǎng)生和治未病，其醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目少，許多中醫(yī)適宜技術(shù)和治未病措施得不到醫(yī)保政策的支持[14]。因此，鼓勵(lì)各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院開(kāi)展多項(xiàng)中醫(yī)特色醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，將提供中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)院績(jī)效考核方案；在提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的同時(shí)，建議醫(yī)保部門(mén)將具有中醫(yī)藥特色的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入的同時(shí)，降低患者接受服務(wù)的成本；建立健全中醫(yī)藥服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制，協(xié)同財(cái)政和醫(yī)保部門(mén)，在充分考慮中醫(yī)藥服務(wù)的特點(diǎn)、知識(shí)成本和經(jīng)驗(yàn)成本等諸多方面，制訂出能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、保障患者權(quán)益及提高醫(yī)院收益的服務(wù)價(jià)格。

3.3 建立健全中醫(yī)藥價(jià)值補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)公平

傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務(wù)通過(guò)望診、聞診、問(wèn)診、切診等方式得出對(duì)病癥的診斷，進(jìn)而以中醫(yī)適宜技術(shù)和中藥處方對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步治療，主要依靠中醫(yī)師多年的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展服務(wù)的主要成本是人力支出?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)院與綜合醫(yī)院相比，中醫(yī)醫(yī)院普遍存在中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)力量不足，中醫(yī)?？平ㄔO(shè)緩慢，服務(wù)能力嚴(yán)重不足等問(wèn)題[15]。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中醫(yī)醫(yī)院始終在競(jìng)爭(zhēng)中處于劣勢(shì)地位，許多中醫(yī)醫(yī)院迫于生存與發(fā)展的壓力，不得不放棄中醫(yī)特色而引進(jìn)大型現(xiàn)代診療儀器，大量開(kāi)展醫(yī)學(xué)檢查、手術(shù)治療和處方西藥，以補(bǔ)償中醫(yī)治療產(chǎn)生的虧損[16]，這就導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院西醫(yī)化現(xiàn)象嚴(yán)重。

綜上所述，“中醫(yī)西化”并不是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，而是涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性問(wèn)題。從社會(huì)公平的角度來(lái)講，中醫(yī)提供“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”的醫(yī)療服務(wù)，提高了基本醫(yī)療的可及性，更加符合弱勢(shì)群體的醫(yī)療需求，然而其收入?yún)s遠(yuǎn)低于綜合醫(yī)院。相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)發(fā)揮公共財(cái)政的調(diào)控職能，保證對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的各項(xiàng)投入補(bǔ)償政策及時(shí)到位，構(gòu)建公立中醫(yī)醫(yī)院的特色財(cái)政補(bǔ)助、特色定價(jià)和特色醫(yī)保政策，為中醫(yī)醫(yī)師、中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目的科學(xué)定價(jià)和合理報(bào)銷提供理論依據(jù)和政策依據(jù)。同時(shí)，激發(fā)中醫(yī)醫(yī)院利用、發(fā)展中醫(yī)的積極性，逐步改變“中醫(yī)西化”的現(xiàn)狀，促進(jìn)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更加公平。