454例幽門螺桿菌耐藥性及藥敏試驗個性化診療效果分析

張志鎰，吳正奇，郜恒駿，盧林芝，秦天燕，趙光源，李世華，謝春芳，王星華

(1.甘肅省武威腫瘤醫(yī)院消化科，甘肅武威 733000；2.同濟大學醫(yī)學院消化疾病研究所/中國幽門螺桿菌分子醫(yī)學中心，上海 201321)

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，HP)是一種螺旋狀、帶鞭毛、微需氧的革蘭陰性桿菌，該菌被認為是導致胃癌的Ⅰ類致癌因子[1-2]。我國胃癌的發(fā)病率居惡性腫瘤第2位，而甘肅省武威市是全國胃癌高發(fā)區(qū)之一，胃癌發(fā)病率是全國平均水平的3～5倍，幽門螺桿菌的感染率達58%左右。國內(nèi)外共識都強調(diào)根除HP，可明顯降低胃癌發(fā)病風險，但近年來HP出現(xiàn)高感染率、高致病力、高耐藥率和低根除率的現(xiàn)象[3-5]，不恰當?shù)母委煂е翲P耐藥率逐漸增加，而提高HP根除率比較有效的方法是治療前明確抗生素耐藥情況，根據(jù)藥物耐藥結(jié)果進行個體化用藥，可減少耐藥率的發(fā)生。因此，本研究通過分析胃癌高發(fā)區(qū)武威市HP的耐藥情況，為武威市臨床根除HP制訂個體化治療方案提供參考依據(jù)，以減少本市HP耐藥率的發(fā)生，提高HP根除率，降低胃癌發(fā)病風險，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月在甘肅省武威腫瘤醫(yī)院檢查14C呼氣試驗陽性的454例患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡18歲以上；(2)近1個月以內(nèi)未服用根除HP相關(guān)的抗菌藥物；(3)同意胃鏡檢查并取胃黏膜組織標本活檢進行HP培養(yǎng)及藥敏試驗與耐藥基因突變檢測；(4)相關(guān)臨床資料及隨訪資料收集完整者。排除標準：(1)不能耐受內(nèi)鏡檢查者；(2)患者自身不愿意做藥敏試驗與耐藥基因突變檢測者。454例患者中男247例(54.41%)，女207例(45.09%)，年齡24～79歲，平均(52.10±9.66)歲。

1.2 方法

胃鏡下取胃體、胃竇部位黏膜組織共3塊，進行HP分離培養(yǎng)、藥敏試驗及耐藥基因突變檢測結(jié)果，其檢測均由中國幽門螺桿菌分子醫(yī)學中心/上海芯超醫(yī)學檢驗所完成。同時，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果給予患者個性化診療方案進行HP根除。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 HP的耐藥率

本研究HP分離培養(yǎng)共獲得237株，培養(yǎng)檢出率為52.20%。藥敏試驗結(jié)果中，阿莫西林耐藥率最低，其次為四環(huán)素、呋喃唑酮，耐藥率最高的是甲硝唑。在6種抗生素中，雙重耐藥比例最高，其次為三重耐藥和單耐藥，見圖1、2。

圖1 幽門螺桿菌藥敏試驗檢測結(jié)果

圖2 6種抗生素單耐藥/多重耐藥情況

2.2 不同人口學特征HP耐藥率比較

不同性別、不同年齡段之間HP對6種抗生素的耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 研究對象HP耐藥率比較[n/n(%)]

續(xù)表1 研究對象HP耐藥率比較[n/n(%)]

2.3 HP對不同抗生素的基因突變率

HP對6種抗生素產(chǎn)生不同程度的基因突變，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=513.736，P<0.001)，見表2。

表2 HP對不同抗生素耐藥基因突變檢測結(jié)果[n/n(%)]

2.4 不同人口學特征HP耐藥基因突變率比較

HP對左氧氟沙星、克拉霉素和阿莫西林的基因突變率在不同性別之間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同年齡段HP對6種抗生素的基因突變率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.5 研究對象HP根除情況

在接受個性化診療的454例患者中，最終回訪的病例數(shù)(有用藥記錄)為227例，回訪率為50.00%。其中首次進行根除者根除率高于復治患者，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.444，P=0.040)，見表4。

表3 不同人口學特征HP耐藥基因突變率比較[n/n(%)]

表4 研究對象HP根除情況[n/n(%)]

3 討 論

HP是定植于人體胃黏膜表層和黏液層的一種與消化系統(tǒng)相關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系的感染性致病菌[6]。HP的高感染率現(xiàn)象已經(jīng)成為影響人類健康的公共衛(wèi)生問題，近年來，由于抗生素的廣泛使用，使HP產(chǎn)生了較高的耐藥率，導致HP的根除率不斷降低[7]。因此，根據(jù)HP藥敏試驗和耐藥基因檢測結(jié)果實施個體化HP根除治療方案具有重要的臨床價值。本研究結(jié)果顯示，HP培養(yǎng)檢出率為52.20%，高于國內(nèi)相關(guān)文獻報道的20%～40%[8-9]，造成的這種差異可能與區(qū)域差異、標本取材部位、培養(yǎng)方法及胃黏膜組織HP含菌量有一定關(guān)系[8]，也提示HP對體外培養(yǎng)的環(huán)境條件要求較高，其培養(yǎng)檢出率有待提高。

本研究結(jié)果顯示，武威市HP對不同抗生素的耐藥率中，甲硝唑耐藥率最高(98.31%)，耐藥率最低的是阿莫西林(15.61%)，與全國平均水平及不同地區(qū)相比[10-13]，本市的HP對6種抗生素的耐藥率都偏高，反映出不同地區(qū)HP耐藥率存在差異，造成這種差異的原因可能與經(jīng)濟發(fā)展水平、居民對抗生素用藥習慣、抗生素濫用程度及長期的經(jīng)驗性用藥有關(guān)[9]。武威市屬于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，居民收入偏低，對于價格便宜的非處方藥甲硝唑，患者很容易獲取，其他抗生素類藥物屬于處方藥，在本地臨售藥店可自行購買服用，可能存在濫用情況，致使耐藥率很高[4]。還可能因為本市居民不良飲食習慣(飲烈酒、喜辛辣食物)，導致消化系統(tǒng)疾病患者較多，加上居民對抗生素正確使用的相關(guān)知識欠缺，導致長期濫用抗生素類藥物。此外，本地鄉(xiāng)村醫(yī)生治療水平偏低，不合理使用抗生素藥物的現(xiàn)象比較普遍，使得居民對抗生素的耐藥率較高，如阿莫西林遠高于全國平均水平(15.61%vs.0～2.7%)[10]。提示應重視本市抗生素高耐藥率現(xiàn)象，積極開展對居民抗生素藥物知識的宣傳教育，加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生合理使用抗生素等臨床診療技能的培訓，衛(wèi)生主管部門需加強對臨售藥店處方藥的管理，避免抗生素的不合理使用。相關(guān)醫(yī)療部門應積極開展HP流行病學、藥敏試驗及分子流行病學等臨床研究，采取個性化藥物治療方案，以減少耐藥率的發(fā)生[3]。

本研究基因耐藥檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，6種抗生素基因突變率也遠高于國內(nèi)相關(guān)研究報道的結(jié)果[14-16]，進一步反映出本市居民HP對抗生素藥物耐藥性比較嚴重。不同性別、年齡段之間HP對6種抗生素的耐藥率無差異(P>0.05)，該結(jié)果與胡玢婕等[8]研究結(jié)果基本相似，但左氧氟沙星、克拉霉素、阿莫西林耐藥基因突變率女性高于男性(P<0.05)，這可能與本市女性喜食辛辣食物等生活習慣方式致使身體不適又不愿就診，而經(jīng)常自行購買服用抗生素類藥物有一定關(guān)系。

通過藥敏試驗結(jié)果，給予個性化診療方案，最終本市HP根除率達72.69%，高于目前國內(nèi)根據(jù)經(jīng)驗性診療60%左右的根除率[4]，但低于部分地區(qū)個性化診療80%以上的根除率，造成本市根除率相對偏低的原因可能與本市人群抗生素耐藥率偏高、居民對HP認知度低、對治療HP重視不足及患者對遵醫(yī)囑治療的依從性偏低有很大關(guān)系，但總體上，個性化診療方案提高了HP的根除率。而首次根除采用個性化診療根除率要高于復治時采用個性化診療的根除率，提示應重視HP首診成功根除的重要意義，建議個性化診療在臨床推廣使用，將首診成功根除的個性化診療醫(yī)師和策略貫穿到HP治療的整個環(huán)節(jié)中[17]。

綜上所述，武威市HP耐藥率普遍較高，可通過HP藥敏試驗和耐藥基因檢測制訂本市根除HP個性化治療方案，以期達到最佳治療效果，避免抗生素的不合理使用及濫用現(xiàn)象，提高HP根除治療效果，降低其耐藥率。同時，對于要進行藥敏試驗及耐藥基因檢測的患者，選擇耐藥率相對較低的幾種抗生素進行檢測，可為患者減輕治療費用。而對于居民群眾，應加大普及合理使用相關(guān)抗生素的知識、根除治療HP、藥敏試驗或基因檢測對根除HP重要性的宣傳力度，提高居民合理治療的依從性。