災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征合并大面積腦梗死1例報(bào)道

劉雅虹，江名芳

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué) 1.研究生院，呼和浩特 010058；2.附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，呼和浩特 010059）

災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征（catastrophic antiphospholipid syndrome，CAPS）也稱為Asherson綜合征，以廣泛微血管血栓形成導(dǎo)致急性多器官功能障礙及壞死組織釋放炎性細(xì)胞因子引起全身炎癥反應(yīng)為主要特點(diǎn)，是抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）的一種最嚴(yán)重的特殊類型，有時(shí)代表后期綜合征的首發(fā)表現(xiàn)［1］。CAPS占所有APS病例的不足1%，被認(rèn)為是一種罕見但具有破壞性的變異（死亡率為30%～50%）［2］。CAPS的常見表現(xiàn)包括發(fā)熱、疲乏、急性腎功能衰竭、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）等。據(jù)報(bào)道，約62%的CAPS患者可見腦部受累，常見的表現(xiàn)包括TIA、缺血性卒中、癲癇發(fā)作、頭痛、抑郁、精神病和多發(fā)性硬化癥樣疾?。?］。關(guān)于CAPS診斷初步標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)際共識(shí)聲明［4］為CAPS患者提供了統(tǒng)一的診斷方法。CAPS的早期診斷與及時(shí)治療至關(guān)重要，它很容易與彌散性血管內(nèi)凝血、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥和其他血栓性微血管病混淆，因此，根據(jù)全面的病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷非常重要［5］。我國(guó)CASP男女患病比例約為1 ∶9［6］，男性患者極為罕見。2020年內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治了1例CAPS合并急性大面積腦梗死的男性青年患者，并治療成功，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男，17歲，學(xué)生，體質(zhì)量120 kg，因“間斷性發(fā)熱、腹痛7 d”于2020年6月8日收入我院?；颊呷朐? d前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)陣發(fā)性臍周絞痛，伴腹脹、發(fā)熱，自測(cè)體溫37.5 ℃，有惡心嘔吐，共嘔吐6次，嘔吐呈非噴射狀，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，無腹瀉，自覺全身無力，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行腹部彩超顯示肝大、脂肪肝。入院5 d前患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，疼痛以排尿終末時(shí)為重，并伴有全程肉眼血尿，無明顯泡沫尿，伴雙側(cè)腰部酸脹、乏力及納差。入院前2 d突發(fā)左側(cè)肢體無力。血壓200/140 mmHg；尿常規(guī)檢測(cè)結(jié)果顯示，尿蛋白（++++），尿潛血（+++）；血常規(guī)結(jié)果顯示，白細(xì)胞32.71×109/L，中性粒細(xì)胞84.9%，血小板80×109/L，血紅蛋白102 g/L；生化檢查結(jié)果顯示，血肌酐371 μmol/L，尿酸（uric acid，UA）479 μmol/L；凝血檢查結(jié)果顯示，凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）14.60 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）1.28，活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）39.90 s，D-二聚體（D-dimer，D-D）3.35 μg/mL；抗人球蛋白（++）。肺部CT顯示雙肺炎癥（圖1）；頭顱磁共振成像顯示右側(cè)額顳頂葉及右側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)急性腦梗死病灶（圖2）；全腹部CT提示左腎周炎、左下腹及盆腔脂肪間隙密度增高，膀胱壁厚、左腹壁軟組織水腫（圖3）；床旁雙下肢血管彩超提示右側(cè)淺動(dòng)脈中下段閉塞，右側(cè)腘脛后動(dòng)脈血流減少，右側(cè)腘靜脈陳舊性血栓。查體：神志清楚，精神萎靡，雙耳紅腫，可見血痂，雙眼球結(jié)膜充血，左側(cè)面部淤血斑，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)肢體肌張力減低，腱反射減弱，左上肢掌頦反射陽性，左下肢病理征陽性，左上肢散在出血點(diǎn)，雙肺呼吸音低，心臟聽診未聞及病理性雜音，右下肢周徑明顯增粗，呈凹陷性水腫。既往無風(fēng)濕免疫疾病史、無手術(shù)外傷史及過敏史。初步診斷：急性腎損傷，急性腎盂腎炎；重癥感染，腹膜炎不除外；急性大面積腦梗死；高血壓3級(jí)（很高危）；貧血，凝血功能異常；電解質(zhì)紊亂；低蛋白血癥。

圖1 胸部CT顯示雙肺炎癥

圖2 頭顱MRI顯示右側(cè)額、顳、頂葉及右側(cè)室旁多發(fā)急性梗死灶

圖3 全腹部CT顯示左腎周炎，左腎增大

患者入院后給予抗凝、抗感染、降血壓、保腎、改善循環(huán)及對(duì)癥治療，仍有持續(xù)波動(dòng)性發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.7 ℃，24 h排茶色尿700 mL，病情持續(xù)加重，多臟器受累。初步考慮腎病綜合征-膜性腎病可能性大，給予地塞米松1 mg靜脈注射1次，隔日甲潑尼龍40 mg靜脈滴注治療。6月13日患者突發(fā)呼吸困難，檢測(cè)腦鈉肽前體＞35 000 pg/mL，診斷急性左心功能衰竭，給予糾正治療；肌酐及尿素氮持續(xù)呈高水平，考慮急性腎功能衰竭CKD5期，凝血功能未見明顯改善，不除外血栓性微血管病?；颊弋?dāng)時(shí)無條件進(jìn)行腎臟穿刺，行外周血破碎細(xì)胞涂片，偶見球形紅細(xì)胞（圖4）。行抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibody，ACA）檢測(cè)，結(jié)果顯示，6月9日抗β2糖蛋白1（β2 glucoprotein，β2GP1）抗體IgAGM型72.97 RU/mL，ACA IgAGM型 380.11 RU/mL，ACA IgG型＞400.00 RU/mL，6月14日 抗β2GP1抗 體IgG型312.94 RU/mL，ACA IgAGM型356.35 RU/mL。6月14日狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant，LAC）檢測(cè)結(jié)果顯示，LA1 92.80 s，LA2 40.20 s，處于超高水平。綜合以上結(jié)果，考慮可能為CAPS。住院期間行頸動(dòng)脈彩超顯示，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段、大腦中動(dòng)脈閉塞；腎動(dòng)脈彩超顯示，雙腎主干及其腎內(nèi)分支血流速度減低呈低速低搏動(dòng)樣改變—雙腎動(dòng)脈彌漫性狹窄；復(fù)查下肢動(dòng)靜脈彩超，提示右側(cè)骨淺動(dòng)脈中下段閉塞，右側(cè)腘脛動(dòng)脈血流減少，右側(cè)腘靜脈陳舊性血栓，左下肢動(dòng)靜脈未見異常；復(fù)查相關(guān)重要指標(biāo)（表1）發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療各指標(biāo)逐漸趨于正常。

圖4 外周血涂片偶見球形紅細(xì)胞

表1 治療期間復(fù)查相關(guān)指標(biāo)

本例患者的治療過程如下：給予持續(xù)性低分子肝素抗凝，甲強(qiáng)龍1 g連續(xù)沖擊治療3 d，血漿置換2 d，甲強(qiáng)龍靜脈滴注（60 mg，6 d），隔日1次血漿置換3輪，血液透析1次，甲強(qiáng)龍靜脈滴注（40 mg，7 d），潑尼松片口服（60 mg，15 d），輔以抗感染、保腎、降血壓、改善循環(huán)等對(duì)癥治療后，患者未再發(fā)熱，血壓控制平穩(wěn)，各臟器功能逐漸恢復(fù)。患者于2020年7月17日出院。出院時(shí)查體：神清語利，雙眼球結(jié)膜無出血，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)肢體肌張力減弱，腱反射減低，左下肢病理征陽性，雙肺呼吸音清，心臟未聞及病理性雜音，右下肢周徑明顯縮小。出院3個(gè)月后隨訪，患者可下地輔助行走，相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果基本正常，再無血栓形成。

2 討論

APS主要表現(xiàn)為靜脈或動(dòng)脈血栓、異常妊娠和血小板減少。其中，血栓是導(dǎo)致APS最重要的因素，大多為靜脈血栓，以下肢深靜脈血栓最常見，動(dòng)脈血栓主要累及腦血管［2］。CAPS是一種罕見的APS嚴(yán)重類型，其特征為多器官系統(tǒng)中廣泛的血栓形成［7］。增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的已知因素，如肥胖、腎病綜合征和遺傳性凝血?。ǖ鞍踪|(zhì)C/S缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏、凝血酶Ⅴ因子或凝血酶原突變），似乎與CAPS的發(fā)病機(jī)制有關(guān)［3］。本例患者體質(zhì)量120 kg，身高180 cm，屬于肥胖，且入院時(shí)有急性腎功能不全伴惡性高血壓，容易發(fā)生CAPS。已有文獻(xiàn)［8-11］報(bào)道過巨細(xì)胞病毒相關(guān)APS病例，以及巨細(xì)胞病毒相關(guān)的血栓形成伴或不伴APS。病毒的分子模擬被認(rèn)為是導(dǎo)致APS免疫激活的主要機(jī)制，而血管內(nèi)皮損傷被認(rèn)為是血栓形成的原因。本例患者住院期間未檢測(cè)到巨細(xì)胞病毒感染，但出院2周后復(fù)診提示巨細(xì)胞病毒感染。

目前公認(rèn)的CAPS診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］為：（1）涉及3個(gè)或更多器官、系統(tǒng)或組織；（2）同時(shí)或在1周內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)靜脈血栓的不同臨床表現(xiàn)；（3）組織病理學(xué)證實(shí)至少有1個(gè)器官或組織小血管閉塞；（4）實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)存在抗磷脂抗體［LAC和（或）ACA］。以上4項(xiàng)都存在即診斷為CAPS?？赡艿腃APS診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）符合以上4項(xiàng)，但只涉及2個(gè)器官、系統(tǒng)或組織；（2）除了沒有實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的抗磷脂抗體外，所有以上4項(xiàng)均存在；（3）符合第1、2和4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；（4）符合第1、3和4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，盡管進(jìn)行了抗凝治療，但在發(fā)病后1周以上、1個(gè)月內(nèi)發(fā)生了第3次血栓事件。

CAPS診斷標(biāo)準(zhǔn)涉及的主要器官包括腎臟（64%）、肺（64%）、腦（62%）、心臟（51%）和皮膚（50%）等。本例患者為17歲男性青年，起病初期癥狀不典型，最初累及腎臟，出現(xiàn)惡性高血壓、雙肺炎癥，易被誤診為急性腎功能損傷及肺部感染。隨后1周內(nèi)，出現(xiàn)大面積腦梗死，急性左心功能衰竭，眼底、皮膚出血及自身免疫性溶血等，癥狀累及多個(gè)臟器。據(jù)文獻(xiàn)［13］報(bào)道，在眾多可滴定抗磷脂抗體中，ACA、LAC和抗β2GP1抗體檢測(cè)對(duì)APS的診斷更具特異性。本病例ACA、LAC、抗β2GP1抗體持續(xù)1個(gè)月以上高滴度陽性，血小板明顯減少，血紅蛋白、紅細(xì)胞水平降低，白細(xì)胞持續(xù)升高，均為全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)?；颊咦≡浩陂g因病情較重，未行組織病理學(xué)檢查，但仍可充分考慮為CAPS。

CAPS是一種罕見的急癥，死亡率很高，目前缺乏前瞻性的臨床試驗(yàn)，對(duì)治療的建議是經(jīng)驗(yàn)性的。CAPS的治療主要包括兩方面內(nèi)容，一是治療性抗凝，這對(duì)治療血栓性事件至關(guān)重要，二是其他療法，如血漿透析、血漿置換、激素和（或）免疫調(diào)節(jié)劑［14］。根據(jù)第14屆抗磷脂抗體國(guó)際會(huì)議的建議，CAPS的治療首選“抗凝+激素+血漿置換和（或）靜脈注射丙種球蛋白”三聯(lián)療法［15］，并發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他自身免疫性疾病的患者可應(yīng)用四聯(lián)療法（即三聯(lián)療法聯(lián)合環(huán)磷酰胺），難治性CAPS患者可考慮使用利妥昔單抗［16］或依庫珠單抗［17］。有研究［18］發(fā)現(xiàn)，血漿置換優(yōu)于丙種球蛋白治療。本例患者即接受了經(jīng)典的三聯(lián)治療，即抗凝+激素+血漿置換，1次血液透析。文獻(xiàn)［19］報(bào)道，感染誘發(fā)CAPS預(yù)后極差，死亡率可高達(dá)57%，提示應(yīng)早期更積極地進(jìn)行抗感染治療。本例患者嚴(yán)格按照正規(guī)三聯(lián)、抗感染及其他對(duì)癥治療后，病情逐漸好轉(zhuǎn)。

綜上所述，CAPS起病隱匿，進(jìn)展迅速，病情重，預(yù)后差，診斷較困難。對(duì)抗磷脂抗體持續(xù)陽性并有靜脈及動(dòng)脈血栓的患者，應(yīng)高度警惕CAPS發(fā)生的可能性。一旦診斷該病，注意在早期積極給予正規(guī)三聯(lián)或四聯(lián)、抗感染及其他對(duì)癥治療，才能提高患者的生存率。