腹腔鏡治療巨大卵巢漿液性囊腺瘤1例

覃容秋，王雪峰 魏政奇，何玫儒

南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 南方醫(yī)科大學(xué)

卵巢漿液性囊腺瘤是常見的卵巢良性腫瘤，巨大的卵巢漿液性囊腺瘤治療多以開腹手術(shù)為主。我院收治1例以腹腔鏡手術(shù)治療的最大直徑超過30 cm的卵巢漿液性囊腺瘤患者，現(xiàn)報(bào)道如下。患者女，20歲，因“腹部增大伴間歇性脹痛1年，發(fā)現(xiàn)盆腹腔占位1天”于2020年7月12日入院治療。平素月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量正常，伴有痛經(jīng)，末次月經(jīng)2020年6月16日。1年前發(fā)現(xiàn)下腹逐漸隆起伴偶發(fā)脹痛，2020年7月11日體檢時(shí)行腹部B超，提示：盆腔、腹腔內(nèi)可探及一巨大液性腫塊，腫塊上達(dá)劍突下，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線。腹內(nèi)臟器受壓移位，腫塊邊界不清，壁稍厚，未見分隔光帶，囊內(nèi)透聲可。腫塊周邊及內(nèi)部未見彩色血流信號(hào)。診斷為盆腔內(nèi)巨大囊性占位性病變，考慮左側(cè)卵巢來源可能。入院查體：體溫36.5℃，脈搏 76次/min，呼吸20次/min，血壓118/75 mmHg。心肺檢查未見異常，腹部膨隆。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)型，陰道通暢，分泌量中，宮頸光滑，無舉痛，子宮前位，常大，質(zhì)中，無壓痛，活動(dòng)可；盆腹部：捫及不清。入院初步診斷：盆腔巨大包塊性質(zhì)待查：卵巢腫瘤？入院檢驗(yàn)：腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原19-9 30.26 U/mL，鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原2.857 ng/mL。經(jīng)陰道超聲示：盆腹腔內(nèi)巨大囊性占位性病變(腫塊大小約310 mm×190 mm×80 mm),考慮卵巢囊腫或卵巢漿液性囊腺瘤可能。全腹CT示：腹腔占位性病變，考慮卵巢囊腺瘤(圖1)。患者存在手術(shù)指征，未見明顯手術(shù)禁忌證?？紤]患者為青年女性，有生育要求，與患者及其家屬充分溝通，交代手術(shù)治療方案與并發(fā)癥，患者及其家屬一致要求行腹腔鏡手術(shù)。于2020年7月15日在氣管插管全麻下行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)+卵巢修補(bǔ)術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。腹腔鏡探查見：盆腹腔巨大囊性包塊，上至肝下緣，兩側(cè)至腹壁，下至盆腔底，與大網(wǎng)膜膜狀粘連，探查見囊腫來源于左側(cè)卵巢冠、左側(cè)輸卵管系膜，盆腔黃色積液約50 mL。抽取腹水送脫落細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)中針刺抽吸出囊液約4 000 mL(圖2)，后完整剝除囊壁。腹水細(xì)胞學(xué)檢查與診斷：液基制片未見惡性細(xì)胞。術(shù)中快速冰凍病理：(左側(cè)附件區(qū)包塊)卵巢漿液性囊腺瘤?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后4 d出院，術(shù)后病理示：(左側(cè)附件包塊)卵巢漿液性囊腺瘤，左側(cè)輸卵管系膜囊腫(圖3)。術(shù)后規(guī)律隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

討 論 既往報(bào)道卵巢漿液性囊腺瘤多發(fā)生于成年女性，較少發(fā)生于20歲以前，目前報(bào)道最小發(fā)生年齡為4歲[1]。由于早期缺乏典型癥狀，較難發(fā)現(xiàn)，多在體檢或囊腫增大時(shí)發(fā)現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物等輔助檢查，對(duì)卵巢漿液性囊腺瘤的診斷并不困難。經(jīng)腹超聲可對(duì)腫瘤大小、位置進(jìn)行觀察，并對(duì)腫瘤與周圍鄰近組織的關(guān)系仔細(xì)觀察，操作簡便。陰道超聲能顯示卵巢結(jié)構(gòu)的血流變化，更清晰地顯示腫物內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可早期發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤。經(jīng)腹部超聲聯(lián)合陰道超聲能提高對(duì)良、惡性腫瘤的診出率。卵巢漿液性囊腺瘤的聲像圖常表現(xiàn)為：附件區(qū)囊性包塊，邊界清晰，囊壁較薄，囊內(nèi)為無回聲區(qū)，可伴囊間分隔[2]。漿液性囊腺瘤與其他卵巢腫瘤，如卵巢畸胎瘤、卵巢巧克力囊腫、卵巢纖維瘤、顆粒細(xì)胞瘤、卵巢癌等有各自的聲像特點(diǎn)。但實(shí)際臨床工作中，卵巢漿液性囊腺瘤與黏液性囊腺瘤在超聲下鑒別存在一定誤診率，尤其在漿液性囊腺瘤出血的情況下，與黏液性囊腺瘤無法鑒別[3]。對(duì)于腫瘤侵犯程度的鑒別，CT具有一定的優(yōu)越性，CT增強(qiáng)掃描后通過三維重建血管觀察腫塊的供血情況，可準(zhǔn)確清晰地定位判斷，并準(zhǔn)確判斷腫物范圍及與盆腔各組織臟器的關(guān)系[4]。腫瘤標(biāo)志物對(duì)于腫瘤病理類型的判斷有相當(dāng)重要的作用，有研究表明，卵巢惡性腫瘤組血清CA125的血清水平明顯高于卵巢良性腫瘤組、健康對(duì)照組，在卵巢惡性腫瘤診斷中的靈敏度、特異度、一致率及陽性預(yù)測(cè)值分別為89.86%、91.75%、91.16%、83.22%。CA125與卵巢腫瘤分期、腫瘤性質(zhì)、腫瘤位置、轉(zhuǎn)移及積液情況有關(guān)。聯(lián)合CA125、CA19-9及癌胚抗原能提高敏感性與正確率[5-6]。因此對(duì)難以鑒別診斷的卵巢腫瘤，綜合應(yīng)用各種輔助檢測(cè)手段，能有效判斷腫瘤的良惡、位置、轉(zhuǎn)移情況等，對(duì)于后續(xù)的治療方案有一定的指導(dǎo)意義。根據(jù)此例患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，考慮腫瘤良性可能性大，遂尊重患者及家屬意愿，選擇腹腔鏡探查術(shù)。

圖1 術(shù)前腹部CT圖像 圖2 術(shù)中抽取囊液后 圖3 組織病理(HE×100)

腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)瘢痕小、耐受性較好、利于術(shù)后康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，并可放大手術(shù)視野，可更加清晰地進(jìn)行組織分離等。在一項(xiàng)106例開腹與腹腔鏡手術(shù)的比較中，腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于開腹組[7]。但對(duì)于直徑>10 cm的卵巢腫瘤，能否行腹腔鏡手術(shù)仍存在爭議。國外多次報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療卵巢巨大良性囊腫，盆腔腫物的大小不再是腹腔鏡手術(shù)的嚴(yán)格限制因素，甚至早前已有通過單孔腹腔鏡手術(shù)治療巨大漿液性乳頭狀交界性腫瘤的報(bào)道[8]。然而巨大卵巢腫瘤破裂、囊腫內(nèi)容物外溢，容易造成腫瘤播散。以下情況宜行開腹手術(shù)：術(shù)前影像學(xué)檢查提示包塊邊界不規(guī)則，內(nèi)有實(shí)性結(jié)構(gòu)、乳頭狀突起或囊實(shí)性混合性結(jié)構(gòu)，或有腹水，不能除外惡性腫瘤；腫瘤標(biāo)記物明顯升高；估計(jì)盆腔粘連嚴(yán)重；全身情況不能耐受腹腔鏡手術(shù)[9]。因此在卵巢腫瘤入路的選擇中，需要綜合考慮腫瘤的良惡、大小、性質(zhì)及盆腹腔粘連程度。術(shù)中仔細(xì)操作，嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，避免醫(yī)源性擴(kuò)散。腫瘤生長過程中，隨著腫瘤體積的增大，腹內(nèi)壓也會(huì)逐漸增加，術(shù)中過快吸出囊液，腹腔內(nèi)壓力驟然下降，回心血量減少，可能出現(xiàn)心臟驟停。

對(duì)于巨大卵巢腫瘤，選擇腹腔鏡手術(shù)，必須嚴(yán)格完善術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)腫瘤的位置、大小、性質(zhì)進(jìn)行判斷，與患者充分溝通。囊腫過大，應(yīng)選擇開放式穿刺入腹，避免穿刺針刺破囊腫，造成囊液外滲。如果選擇腹腔鏡入路，首先對(duì)腫瘤大小、腹腔粘連程度、腹水情況等進(jìn)行全面探查，判斷是否需中轉(zhuǎn)開腹。囊腫巨大，選擇細(xì)針緩慢穿刺，吸出囊液，待囊腫縮小后再行剝除。術(shù)中送檢腹水細(xì)胞學(xué)檢查及快速冰凍切片檢查可進(jìn)一步判斷巨大腫瘤的良惡性，考慮是否擴(kuò)大手術(shù)范圍。