單孔腹腔鏡左半肝切除術(shù)1例報告

徐 林，代冬冬，牟思玉，曲騰飛，張廷龍，劉普文，趙錦川，逄錦忠，王祖森

青島大學(xué)附屬醫(yī)院平度院區(qū)肝膽胰外科

隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟、腹腔鏡器械的不斷更新，在保證患者安全及手術(shù)效果的前提及快速康復(fù)理念的指導(dǎo)下，外科醫(yī)生不斷尋求更微創(chuàng)、更安全、更美觀的手術(shù)方式，單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生并得到快速發(fā)展。2010年日本的Kobayashi等[1]首先報道1例單孔腹腔鏡肝臟腫瘤切除術(shù)，揭開了單孔腹腔鏡肝切除的序幕。目前文獻(xiàn)報道的單孔腹腔鏡肝切除主要集中于肝左外葉及肝臟邊緣，多為局部肝切除，單孔腹腔鏡左半肝切除術(shù)報道極少。為探索單孔腹腔鏡左半肝切除術(shù)的可行性，經(jīng)過慎重選擇、積極術(shù)前準(zhǔn)備，2022年2月23日我們?yōu)?例患者施行了單孔腹腔鏡下規(guī)則性左半肝切除術(shù)，經(jīng)文獻(xiàn)檢索，為山東省首例報道?；颊吲?5歲，因上腹部疼痛1 d入院，患者無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，入院查體：腹平坦，腹壁無靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy 征(-)，腹部未觸及明顯異常包塊，肝腎區(qū)叩擊痛(-)，移動性濁音(-)，腸鳴音4次/min。入院檢查顯示，肝功Child A級，腹部CT示：左肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，見圖1。結(jié)合患者病史、查體、輔助檢查，術(shù)前診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石，積極術(shù)前準(zhǔn)備后行單孔腹腔鏡左半肝切除術(shù)，臍上做約4 cm縱行切口，依次切開各層，置入單孔腹腔鏡器械，右側(cè)鎖骨中線肋緣下3 cm穿刺5 mm Trocar輔助操作(圖2、圖3)，探查見：肝臟顏色、質(zhì)地可，膽囊大小正常，胃腸無明顯異常，無腹水。首先解剖膽囊三角，夾閉、離斷膽囊管及膽囊動脈，順行切除膽囊。用超聲刀離斷肝圓韌帶，游離肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶。分離第一肝門，分別游離出肝左動脈、門靜脈左支并夾閉、離斷。沿半肝缺血線于肝表面做預(yù)切線，用超聲刀離斷肝組織，用切割閉合器離斷左側(cè)肝蒂及肝左靜脈，切除左半肝，雙極電凝燒灼肝斷面，檢查創(chuàng)面無活動性出血、膽漏，標(biāo)本置入取物袋取出，肝斷面放置引流管1根，縫合關(guān)閉切口。術(shù)中出血約100 mL，術(shù)中、術(shù)后心電監(jiān)護(hù)示生命體征穩(wěn)定。白蛋白術(shù)后第1天為32.8 g/L，第3天為27.5 g/L，第5天為32.9 g/L；ALT術(shù)后第1天為206 g/L，第3天為225 g/L，第5天為117 g/L；AST術(shù)后第1天為172 U/L，第3天為55 U/L，第5天為28 U/L；總膽紅素術(shù)后第1天為14.4 μmol/L，第3天為10 μmol/L，第5天為12.9 μmol/L；直接膽紅素術(shù)后第1天為7.1 μmol/L，第3天為6.2 μmol/L，第5天為7.2 μmol/L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶術(shù)后第1天為36 U/L，第3天為28 U/L，第5天為76 U/L。術(shù)后第1天患者進(jìn)流質(zhì)飲食，并下床活動，術(shù)后復(fù)查CT，未見明顯異常，臍部切口愈合良好。

討 論 單孔腹腔鏡技術(shù)由于管狀視野、器械干擾等問題，其推廣存在一定限制，同時，肝臟解剖結(jié)構(gòu)特殊，肝內(nèi)存在豐富的血管、膽管，單孔腹腔鏡下肝臟手術(shù)難度大，此技術(shù)在肝切除的應(yīng)用至2010年才有報道。隨著手術(shù)器械的發(fā)展及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，目前已有較多文獻(xiàn)報道單孔腹腔鏡肝切除術(shù)，主要集中在良性疾病、肝臟表面易于暴露部位的楔形切除術(shù)、肝左外葉切除術(shù)[2-9]，也有左半肝切除術(shù)的個例報道[10-11]。術(shù)中需要克服直線視野、操作三角的丟失、器械打架、臟器顯露困難等問題，對此，我們通過應(yīng)用細(xì)長鏡頭、特制的可旋轉(zhuǎn)彎曲操作鉗及主刀與助手之間的站位切換，減少器械間的干擾，增強(qiáng)術(shù)野的顯露效果。

圖1 術(shù)前CT 圖2 單孔腹腔鏡裝置 圖3 操作過程

20世紀(jì)以來，單孔腹腔鏡的出現(xiàn)，使肝膽外科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展進(jìn)入新時代。單孔技術(shù)具有微創(chuàng)、美觀、疼痛輕、康復(fù)快、患者滿意度高等優(yōu)勢，在單孔技術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，機(jī)器人單孔腹腔鏡便應(yīng)運(yùn)而生，使肝膽外科微創(chuàng)手術(shù)踏上了新的臺階。單孔腹腔鏡手術(shù)彌補(bǔ)了機(jī)器人穿刺孔帶來的腹壁創(chuàng)傷大、切口血腫、美容性差等問題，此外，借助機(jī)器人系統(tǒng)的三維視野及穩(wěn)定的機(jī)械臂、彎曲的Trocar，能夠更好地解決單孔手術(shù)中器械間的干擾，利于在狹小空間內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作，使手術(shù)過程更加流暢。但機(jī)器人單孔腹腔鏡的開展需要引進(jìn)機(jī)器人相關(guān)設(shè)備，費(fèi)用昂貴，不太適合在基層醫(yī)院開展，而單孔腹腔鏡技術(shù)由于費(fèi)用與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)，易于推廣，具有極高的應(yīng)用價值。

綜上所述，我們相信隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)、腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡手術(shù)也將朝著更加微創(chuàng)、美容的方向邁進(jìn)，單孔腹腔鏡技術(shù)的適用范圍也會逐步擴(kuò)大，此技術(shù)必定具有良好的發(fā)展前景，成為肝膽外科部分手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。