急性膽囊炎穿刺引流術(shù)后腹腔鏡膽囊切除術(shù)的時機探討

鄒玉鋒，解宏偉，李 溪，王 達，何 秉，李雪松，于 愿

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院普通外科，上海，200240)

急性膽囊炎是膽囊結(jié)石的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為急劇發(fā)作的右上腹絞痛，常伴有惡心、嘔吐，文獻報道其發(fā)病率為10%[1]。因各種原因無法完成手術(shù)的Ⅱ～Ⅲ級急性膽囊炎患者，為解決梗阻問題常被迫行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)。對于術(shù)后何時行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，目前比較認可的時間為PTGBD術(shù)后4～8周，此時段手術(shù)風(fēng)險較小，并發(fā)癥發(fā)生率低[2-4]。然而4周的時間跨度較大，不利于臨床醫(yī)師手術(shù)時機的選擇與把控。本文將PTGBD術(shù)后LC的手術(shù)時間進一步細化為4～6周與7～8周，前瞻性分析2018年10月至2021年9月我院分別于PTGBD術(shù)后4～6周、7～8周行LC患者的臨床資料，進一步明確PTGBD術(shù)后實施LC的最佳時機。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用前瞻性隨機對照研究的方法，收集我院106例患者于PTGBD術(shù)后行LC的臨床資料，按隨機數(shù)字表分為兩組，剔除4例不符合項目要求的患者，最終入組102例，其中PTGBD術(shù)后4～6周行LC為早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(early laparoscopic cholecystectomy,ELC)組(n=52)，7～8周為晚期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(delayed laparoscopic cholecystectomy,DLC)組(n=50)。本研究通過上海市第五人民醫(yī)院倫理委員會審批，批號為：SHWY-2018-183，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥18歲；(2)急性膽囊炎入院符合東京指南2018中急性膽囊炎Ⅱ級診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)起病時間>72 h，且采用抗生素與一般支持治療不能緩解，經(jīng)PTGBD治療緩解；(4)急性膽囊炎Ⅲ級，經(jīng)PTGBD治療病情緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)MRCP可疑膽總管結(jié)石；(2)ASA Ⅳ級與V級；(3)威脅生命的并發(fā)癥或預(yù)期壽命<48 h；(4)終末期肝病(Child-Pugh C)；(5)血小板<50×109/L；(6)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(7)嚴(yán)重的心臟疾病(射血分數(shù)<50%)；(8)惡性腫瘤，預(yù)期壽命短；(9)懷孕或產(chǎn)褥期女性；(10)無法提供知情同意。

1.3 剔除方法 (1)納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)(如術(shù)前發(fā)現(xiàn)結(jié)石移位于膽總管)；(2)隨機入組后未能按計劃實施治療；(3)隨機入組后無任何試驗記錄；(4)術(shù)后觀察記錄不全，難以評價；(5)患者撤回知情同意。

1.4 樣本量估算 設(shè)定Ⅰ類錯誤α=0.05(雙側(cè))，Ⅱ類錯誤β=0.2(單側(cè))。查閱文獻，根據(jù)既往Ahmed El-Gendi[2]及Siada等[5]對Ⅱ～Ⅲ級急性膽囊炎患者的文獻報道，計算樣本量。根據(jù)并發(fā)癥計算樣本量：實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為3.35%，對照組為21.85%；計算樣本量每組48例，共96例。按失訪率10%計算樣本量為106例。

1.5 治療方法 兩組術(shù)前均先行PTGBD，具體方式參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》[6]，術(shù)后擇期行LC，常規(guī)3孔法施術(shù)，術(shù)者由同一副主任醫(yī)師擔(dān)任。

1.6 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中情況：手術(shù)時間、失血量、膽囊部分切除率、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率。(2)術(shù)后情況：術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、引流管拔除時間、住院時間及住院治療費用，術(shù)后疼痛評分于術(shù)后24 h進行，分值為0～100分，無痛為0分，分值越高疼痛越明顯。(3)采用術(shù)前、術(shù)后36條簡明健康狀況調(diào)查表(medical outcomes study short-form 36，SF-36)，分別于術(shù)前及術(shù)后24 h進行評分，包括生理機能、軀體疼痛、精神健康、精力，滿分為100分，生理機能、精神健康、精力分值越高，表示相關(guān)機能越好；軀體疼痛分值越高機體疼痛越明顯。

2 結(jié) 果

2.1 入組患者的一般情況 篩選出符合條件的患者102例，男29例，女73例，19～88歲，中位年齡69歲，兩組患者在性別、年齡、BMI、ASA分級、Ⅱ/Ⅲ級急性膽囊炎比例、體力狀態(tài)、術(shù)前合并癥方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 術(shù)中情況 兩組患者均按計劃行LC，ELC組1例中轉(zhuǎn)開腹，DLC組無一例中轉(zhuǎn)開腹，兩組中轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，DLC組手術(shù)時間長于ELC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，ELC組失血量多于DLC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；ELC組膽漏2例，DLC組3例，經(jīng)術(shù)后充分引流后均恢復(fù)良好，兩組膽漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組膽囊部分切除率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較

2.3 術(shù)后情況 兩組術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、引流管拔除時間、住院時間、術(shù)后疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，DLC組治療費用高于ELC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況的比較

2.4 SF-36評分 術(shù)前ELC組生理機能、軀體疼痛、精神健康、精力評分明顯優(yōu)于DLC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后兩組生理機能、軀體疼痛、精神健康、精力評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后SF-36評分的比較

3 討 論

LC是治療急性結(jié)石性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病72 h內(nèi)早期行LC治療急性結(jié)石性膽囊炎已成為共識[7]。然而，部分患者由于診斷較晚、局部炎癥、全身感染重或合并心血管疾病、腦血管疾病、肺疾病、腎臟疾病等，急診手術(shù)難度、風(fēng)險與死亡率較高，不宜直接行膽囊切除。國內(nèi)外均有研究表明[8-10]，對于重度急性膽囊炎癥，PTGBD的安全性明顯高于早期LC。根據(jù)第一個國際急性膽囊炎診斷與治療指南的最新版本——東京指南2018[11]，急性膽囊炎分為三個等級：Ⅰ級(輕度)、Ⅱ級(中度)、Ⅲ級(重度)，并推薦PTGBD作為部分不適合直接手術(shù)的Ⅱ級、Ⅲ級急性結(jié)石性膽囊炎的治療方法。

目前報道的PTGBD術(shù)后行LC手機時機的證據(jù)均為回顧性與觀察性研究，得出的結(jié)論也存在較大分歧。有觀察性研究表明，在高?；颊咧校琍TGBD術(shù)后相對早期行LC可能增加風(fēng)險[2-3,12]。這些研究分別對PTGBD術(shù)后72 h、5 d、14 d行LC的情況進行分析，均得出PTGBD術(shù)后延遲LC組優(yōu)于早期LC組。而有的研究與之相反[4,13]，他們認為相對于早期手術(shù)，延遲手術(shù)會導(dǎo)致更多的與PTGBD相關(guān)的并發(fā)癥，如導(dǎo)管脫落、堵塞、移位等。從成本角度來看，PTGBD術(shù)后早期行LC的醫(yī)療費用較低[12]，但手術(shù)時間過早可能增加手術(shù)難度?？傮w而言，這些研究均缺乏隨機性，并且樣本量相對較小，納入的急性膽囊炎患者的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)不一，外科醫(yī)生之間的技能不均衡，因此證據(jù)質(zhì)量不高，得出的結(jié)論甚至相反。東京指南2018明確指出[11]，目前尚無關(guān)于PTGBD術(shù)后行LC最佳手術(shù)時機的高質(zhì)量科學(xué)證據(jù)(C級)。因此對于PTGBD術(shù)后LC手術(shù)時機的選擇有重要的臨床意義。

PTGBD可有效減輕膽道壓力，為解除膽道梗阻創(chuàng)造有利條件，從而促進膽道炎癥的快速吸收。Sakamoto等[13]的研究顯示，膽囊穿刺術(shù)后急性炎癥期一般于7 d后減弱，纖維化可能在26 d左右出現(xiàn)，這就要求LC的手術(shù)時機應(yīng)在兩個時間之間。Woodward等[14]研究了美國6 145例PTGBD術(shù)后行LC的患者資料后發(fā)現(xiàn)，PTGBD管放置后1個月內(nèi)行LC，手術(shù)并發(fā)癥增加，放置后8周行LC，PTGBD相關(guān)并發(fā)癥如導(dǎo)管脫落、堵塞、移位等發(fā)生率明確增加，證實LC的最佳時機為PTGBD管放置后4～8周。國內(nèi)張宇航等[15]也發(fā)現(xiàn)，膽囊穿刺引流術(shù)后行LC的最佳時機為4～8周。因此，目前國內(nèi)外普遍認同PTGBD術(shù)后4～8周行LC。本研究進一步將LC的手術(shù)時間節(jié)點細分為4～6周(ELC)與7～8周(DLC)。結(jié)果顯示，ELC組與DLC組在膽囊部分切除率、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、引流管拔除時間、住院時間及術(shù)后疼痛評分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義；ELC組出血量多于DLC組，這可能與6周內(nèi)膽囊炎癥吸收不完全有關(guān)。ELC組1例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中證實為Mirizzi綜合征，鏡下處理困難，遂中轉(zhuǎn)開腹；但兩組中轉(zhuǎn)開腹率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ELC組膽囊部分切除率為27%，DLC組為24%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)中均未出現(xiàn)膽管損傷、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，ELC組術(shù)后發(fā)生膽漏2例，DLC組發(fā)生3例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)術(shù)后充分引流后患者均恢復(fù)良好，這可能與我們嚴(yán)格控制手術(shù)指征、術(shù)前充分評估、必要時及時行膽囊部分切除，且術(shù)者均為經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師有關(guān)。

本研究中，DLC組手術(shù)時間長于ELC組。有學(xué)者認為[12,14,16]，膽囊穿刺術(shù)后4周膽囊炎癥基本消退，后續(xù)纖維組織增生可能加重腹腔粘連，同時長期攜帶PTGBD管異物刺激可能對腹腔粘連也有重要影響。本研究結(jié)果顯示，DLC組手術(shù)費用明顯高于ELC組，長期帶管不僅增加了患者的心理負擔(dān)，也增加了經(jīng)濟負擔(dān)。此外，本研究中ELC組術(shù)前SF-36評分明顯高于DLC組，表明帶管時間越長對患者的生活質(zhì)量影響越大，而術(shù)后兩組SF-36評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明LC對患者的影響相同。

綜上所述，Ⅱ～Ⅲ級急性膽囊炎患者PTGBD術(shù)后行LC的手術(shù)時機應(yīng)控制在4～6周，可縮短手術(shù)時間、提高患者生活質(zhì)量、減輕患者負擔(dān)。