腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石伴膽囊管結(jié)石

馬榮強(qiáng)，于海鵬，史永騰，楊 揚(yáng)，楊衛(wèi)軍，孟春英，閆成濤，馬超群，孫傳東

(1.青島大學(xué)醫(yī)療集團(tuán)青州醫(yī)院 青州市人民醫(yī)院普外一科，山東 濰坊，262500；2.青島大學(xué)醫(yī)療集團(tuán)青州醫(yī)院 青州市人民醫(yī)院影像科；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科)

膽囊結(jié)石是臨床常見病，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]，但合并膽囊管結(jié)石是LC的手術(shù)難點(diǎn)，若術(shù)中處理不當(dāng)，容易發(fā)生膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。2018年5月至2021年3月我們應(yīng)用雙鏡聯(lián)合技術(shù)施行17例LC，未發(fā)生膽管損傷，療效滿意?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組17例患者中男9例，女8例；31～83歲，平均(63.7±13.3)歲，其中3例先期行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)。術(shù)前患者均常規(guī)行B超、CT檢查，有疑問時(shí)加行磁共振檢查，排除膽總管結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，患者取頭高腳低并右側(cè)抬高位；常規(guī)三孔或四孔法施術(shù)，CO2氣腹壓力維持在 12 mmHg。進(jìn)鏡探查，分離膽囊周圍的粘連。張力大或壁厚的膽囊，夾持不便，可先行膽囊底部穿刺減壓或切開減壓。解剖膽囊前后三角，辨明“三管一壺腹”的關(guān)系，鈍銳結(jié)合法分出各管道。三角結(jié)構(gòu)不清時(shí)，可采取壺腹入路，膽道鏡輔助內(nèi)外結(jié)合辨清膽囊管。探查膽囊管結(jié)石的位置；根據(jù)情況可直接采用夾閉后切開法或切開取石，再以膽道鏡探查輔助取石。膽囊動(dòng)脈及膽囊管殘端常規(guī)用Hem-o-lok夾閉，若膽囊管較粗則線扎，殘端太短則縫扎。順逆結(jié)合法剝離膽囊，若膽囊體部與肝臟粘連緊密或深入肝門，則行膽囊部分切除，保留此處膽囊后壁。膽囊置入標(biāo)本袋經(jīng)臍孔取出，酌情于文氏孔置引流管。

2 結(jié) 果

本組17例手術(shù)均順利完成，其中14例(82.4%)采用常規(guī)三孔法、3例(17.6%)采用四孔法施術(shù)。術(shù)中出血量10～100 mL，平均(50.9±36.8)mL；手術(shù)時(shí)間70～210 min，平均(134.12±41.69)min；術(shù)后住院5～9 d，平均(7.12±1.05)d。無中轉(zhuǎn)開腹及膽管損傷、切口感染、術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后患者恢復(fù)順利。處理膽囊三角：常規(guī)入路14例(82.4%)，壺腹入路3例(17.6%)。處理膽囊管結(jié)石：以腔外游離為主，腔內(nèi)探查為輔，縱行切開取石。術(shù)中均行膽道鏡探查與輔助取石，其中1例(5.9%)行膽道鏡下網(wǎng)籃取石(圖1)。處理膽囊管殘端：常規(guī)夾閉12例(70.6%)，絲線結(jié)扎2例(11.8%)，縫扎1例(5.9%)，另有2例(11.8%)于膽囊管匯入部微切開取石后，用6-0可吸收線縫合切開部，再用Hem-o-lok夾閉殘端(圖2)。本組完整切除膽囊8例(47.1%)，部分切除9例(52.9%)。3例(17.6%)患者先行PTGD，LC術(shù)中剝離膽囊至PTGD管處，遂拔除PTGD管，其中1例肝膈面穿入處少量出血，鏡下用4-0 Prolene線8字縫合。腹腔放置引流管9例(52.9%)，72 h后拔除。

圖1 膽道鏡下膽囊管取石

圖2 雙鏡聯(lián)合膽囊管取石及微切開后縫合

3 討 論

膽囊管結(jié)石常發(fā)生嵌頓，從而加重膽囊結(jié)石的炎癥表現(xiàn)，增加了手術(shù)難度，是LC的難點(diǎn)。在急性炎癥期，LC手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在發(fā)病72 h內(nèi)較佳[3]，此時(shí)組織解剖較容易；也有數(shù)據(jù)顯示，急性結(jié)石性膽囊炎于發(fā)病1周內(nèi)行LC是安全、可行的[4]。當(dāng)病情急重而術(shù)前準(zhǔn)備欠妥時(shí)，可先行PTGD，待條件成熟再行LC[5]。因受膽囊管結(jié)石的影響，LC術(shù)中若處理不當(dāng)，容易發(fā)生膽管損傷、結(jié)石殘留。對(duì)此，我們總結(jié)了相應(yīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

3.1 顯露膽囊 分離膽囊周圍粘連時(shí)應(yīng)緊貼膽囊壁，防止損傷周圍組織。若膽囊張力大或壁厚硬，夾持不便，可先行膽囊底部穿刺減壓或切開減壓[6]；減壓后不僅便于夾持膽囊，也利于顯露與剝離。

3.2 膽囊三角的處理 緊貼膽囊下壁分離膽囊前后三角，若粘連嚴(yán)重，應(yīng)優(yōu)先解剖后三角，可將Rouviere溝作為標(biāo)志[7]，確定手術(shù)平面，鈍銳結(jié)合法進(jìn)行剝離；充分利用吸引器頭的“吸引、沖洗、刮擦、推撥、分離”等作用分出各管道。若直接解剖膽囊三角困難，也可采取壺腹入路顯露[8]；若壺腹腔外解剖困難，可打開壺腹部，內(nèi)外結(jié)合辨清膽囊管；為提升膽囊三角解剖的安全性，也有學(xué)者應(yīng)用膽道造影技術(shù)提供膽道解剖的線路圖，幫助避免膽道損傷[9]。我們借助膽道鏡輔助行膽囊管探查，也具有獨(dú)到優(yōu)勢，可幫助辨清膽囊管開口及走行；可探查，也可取石、沖洗，必要時(shí)還可進(jìn)入膽總管操作。直至辨明“三管一壺腹”的關(guān)系，才可安全處理膽囊管。腹腔鏡下膽囊動(dòng)脈的夾閉多在膽囊管前。

3.3 膽囊管結(jié)石的處理 首先探查明確膽囊管結(jié)石位置；結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，術(shù)中仔細(xì)觀察膽囊管隆起部位，觸之有硬物感等。對(duì)于膽囊管結(jié)石的處理，有術(shù)者常用推擠法將結(jié)石自遠(yuǎn)端向近端推移或直接推入膽囊內(nèi)[10]，再常規(guī)處理膽囊管。我們體會(huì)，膽囊管結(jié)石的推移并不容易，一是因?yàn)槟懩夜芮粌?nèi)有很多螺旋瓣，且炎癥水腫狹窄，阻止了結(jié)石移動(dòng)；二是很多結(jié)石質(zhì)地較軟易碎；因此我們多于原位處理。膽囊管取石要以腔外游離為主、腔內(nèi)探查為輔，縱行切開取石。如果是靠近壺腹的膽囊管近段結(jié)石，可直接夾閉后切開，鈦夾于結(jié)石下方夾閉，縱行切開膽囊管遠(yuǎn)端，膽道鏡探查殘余結(jié)石；如為中遠(yuǎn)段結(jié)石，則于結(jié)石隆起部位切開取石，切開后可直視下推擠鉗取，再聯(lián)合膽道鏡探查輔助取石。膽囊管切開方式，以縱行切開為宜；若橫斷膽囊管，則遠(yuǎn)端回縮，處理困難；若部分橫斷，也有缺陷，因結(jié)石常有多枚，呈串珠樣排列，縱行切開后可酌情向遠(yuǎn)端延長，本組中2例被迫微切開匯入部；縱切后仍可牽拉近端增加顯露，利于向遠(yuǎn)端游離，也便于膽道鏡的使用。

3.4 膽囊管殘端的處理 常規(guī)以Hem-o-lok夾閉，視管徑粗細(xì)選擇相應(yīng)的M/L型Hem-o-lok；若膽囊管太粗難以夾閉，可用絲線結(jié)扎或套扎；若殘端太短或靠近膽總管，則縫扎。

3.5 膽囊體剝離 順逆結(jié)合法剝離膽囊，若膽囊后壁與肝臟粘連緊密或深入肝門，為避免出血與損傷，可行膽囊部分切除而保留此處膽囊后壁[11]。

3.6 膽道鏡的使用 (1)膽囊管探查，以3 mm膽道鏡為佳。(2)膽囊管縱行切開后，可于切開處上下緣縫線牽拉，以便于后續(xù)操作。(3)經(jīng)右肋緣下Trocar置入膽道鏡探查較方便。(4)膽道鏡下探查為主，取石為輔。因膽囊管迂曲細(xì)長，內(nèi)有瓣膜，腔內(nèi)空間狹小，膽道鏡取石困難；本組僅1例于膽道鏡下網(wǎng)籃取石，其余均為探查與輔助腹腔鏡取石。(5)必要時(shí)可經(jīng)膽囊管路徑探查膽總管。(6)使用膽道鏡時(shí)戴透明帽操作更優(yōu)，既能保持視野、增加顯露，又豐富了鏡頭的“挑、撥、頂、壓、沖、吸”等動(dòng)作。

總之，膽囊結(jié)石合并膽囊管結(jié)石行LC較為棘手，我們的研究顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡安全、有效，術(shù)中根據(jù)患者情況采用相應(yīng)技巧可保障手術(shù)安全、避免副損傷，但需要術(shù)者具備雙鏡聯(lián)合的豐富經(jīng)驗(yàn)與技巧。