加速康復(fù)外科聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在高齡直腸癌患者中的應(yīng)用研究

曹金鵬，計(jì) 勇，楊 平，李志澄，朱佳成，張 健，朱錦濤

(佛山市第一人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 佛山，528000)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)與腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用是目前結(jié)直腸外科領(lǐng)域最具代表性的創(chuàng)新技術(shù)[1]。隨著國(guó)際上多個(gè)大型多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)長(zhǎng)期腫瘤學(xué)效果的報(bào)道，ERAS聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用也已逐步得到認(rèn)可，正普遍成為結(jié)直腸癌首選的圍手術(shù)期治療方式[2]。隨著結(jié)直腸癌患者越來(lái)越趨于高齡化，ERAS聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在高齡結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用目前備受關(guān)注，尤其單獨(dú)針對(duì)高齡直腸癌患者中的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道[3]。本研究回顧分析2010年6月至2021年6月在我院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的高齡患者的臨床資料，將使用ERAS圍手術(shù)期處理與傳統(tǒng)康復(fù)處理進(jìn)行對(duì)比，以探討ERAS聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)在高齡直腸癌患者中應(yīng)用的安全性、可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2010年6月至2021年6月我院胃腸外科行腹腔鏡直腸癌手術(shù)的高齡患者的臨床資料，其中161例接受加速康復(fù)外科聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)(加速組)，137例接受傳統(tǒng)康復(fù)外科聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)(傳統(tǒng)組)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥70歲；(2)術(shù)前病理檢查確診為腺癌；(3)術(shù)前評(píng)估腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)可耐受腹腔鏡手術(shù)及麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)<70歲；(2)因腫瘤梗阻、穿孔、出血行急診手術(shù)；(3)術(shù)前檢查或術(shù)中證實(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)術(shù)前診斷有同時(shí)性或異時(shí)性多原發(fā)腸癌。術(shù)前有合并癥的患者，先行積極圍手術(shù)期處理。術(shù)前均行腹部MRI和(或)超聲內(nèi)鏡等檢查，依據(jù)檢查行術(shù)前臨床分期與定位。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 ERAS方案及手術(shù)方法 加速組采用ERAS中相關(guān)項(xiàng)目?jī)?nèi)容指導(dǎo)圍手術(shù)期管理及治療，傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)項(xiàng)目?jī)?nèi)容指導(dǎo)圍手術(shù)期管理與治療，主要參考國(guó)內(nèi)的專家共識(shí)[4]。具體執(zhí)行項(xiàng)目?jī)?nèi)容見表1～表3。腹腔鏡手術(shù)按規(guī)范化直腸癌手術(shù)操作步驟執(zhí)行；部分直腸癌前切除術(shù)患者，術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈[5]。

表1 兩組患者術(shù)前管理措施的比較

表2 兩組患者術(shù)中管理措施的比較

表3 兩組患者術(shù)后管理措施的比較

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前臨床資料、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)方式、中轉(zhuǎn)開腹率、預(yù)防性回/結(jié)腸造口率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后獲取淋巴結(jié)數(shù)量)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)(首次肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、住院時(shí)間、30 d內(nèi)再次入院率)及術(shù)后并發(fā)癥(吻合口漏、吻合口出血、切口感染、腸梗阻、盆腔感染、肺炎、尿潴留、泌尿系感染、深靜脈血栓、再次手術(shù))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前臨床資料的比較 兩組患者年齡、性別比例、體重指數(shù)、腹部手術(shù)史、ASA分級(jí)、術(shù)前合并癥、腫瘤大小、腫瘤距肛緣位置、新輔助放化療比例、術(shù)前TNM分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床資料的比較

續(xù)表4

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較 兩組均無(wú)手術(shù)死亡病例。兩組手術(shù)方式、中轉(zhuǎn)開腹率、預(yù)防性回/結(jié)腸造口比例、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、再次入院率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表5。

表5 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

續(xù)表5

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 加速康復(fù)組術(shù)后46例(28.6%)發(fā)生并發(fā)癥，傳統(tǒng)康復(fù)組術(shù)后45例(32.8%)發(fā)生并發(fā)癥，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表6。加速組術(shù)前宣教、腸道準(zhǔn)備、術(shù)前用藥依從率為100%，飲食管理、嚴(yán)格的術(shù)中水電解質(zhì)平衡的依從率均為95%，85%的患者術(shù)中采用硬膜外導(dǎo)管鎮(zhèn)痛控制，89%術(shù)中避免使用阿片類藥物，92%的患者采用術(shù)中溫度調(diào)控，90%的患者術(shù)后進(jìn)行惡心與嘔吐的預(yù)防，72%術(shù)后未放置腹腔引流，91%的患者遵從鼻胃管的拔除原則，術(shù)后飲食的依從率為85%，術(shù)后活動(dòng)的依從率為75%，81%的患者術(shù)后48 h拔除尿管，總依從率為89%。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

結(jié)直腸癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)已居癌癥的第3位，隨著人類壽命的延長(zhǎng)，老年結(jié)直腸癌患者越來(lái)越多。統(tǒng)計(jì)資料顯示，世界范圍內(nèi)，2018年結(jié)直腸癌新發(fā)病例180萬(wàn)，其中70歲以上占60%[6]。臨床上治療結(jié)直腸癌采用以規(guī)范性手術(shù)切除腫瘤為首選的綜合治療。ERAS概念于20世紀(jì)90年代末由丹麥Kehlet教授[7]最早提出，是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，減少手術(shù)并發(fā)癥，達(dá)到快速康復(fù)為核心目的，從而使患者獲益最大化的理念與治療康復(fù)模式。研究顯示，ERAS可進(jìn)一步提高結(jié)直癌患者的長(zhǎng)期生存率。ERAS開展初期，因老年患者合并較多基礎(chǔ)疾病，被認(rèn)為是ERAS開展的禁忌證[1]。隨著國(guó)內(nèi)外ERAS臨床操作方案共識(shí)與指南的相繼推出、ERAS體系的不斷完善與成熟，越來(lái)越多的中心將ERAS作為結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的臨床標(biāo)準(zhǔn)治療規(guī)范，其在老年結(jié)直癌患者中應(yīng)用的可行性、有效性已成為目前研究的焦點(diǎn)[1-3]。老年患者合并較多基礎(chǔ)疾病，且隨著年齡的增長(zhǎng)，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均增加，鑒于ERAS有減少術(shù)后并發(fā)生癥、縮短住院時(shí)間等特點(diǎn)，若能成功實(shí)施，老年患者相較年輕患者可能獲益更多[8]。

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)亦面臨同樣的過程[9]。目前，絕大多數(shù)關(guān)于ERAS聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)在高齡患者中應(yīng)用的研究是將結(jié)直腸癌患者一并納入，這會(huì)因納入疾病的異質(zhì)性導(dǎo)致研究結(jié)果的選擇偏倚，結(jié)腸癌與直腸癌患者的ERAS在臨床應(yīng)用上存在差異[10]。雖然已有ERAS聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)在高齡結(jié)腸癌患者中的應(yīng)用，并顯示出較好的臨床療效，但單獨(dú)針對(duì)ERAS聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)在高齡直腸癌患者中的應(yīng)用，目前研究結(jié)果較少[11]。

對(duì)于限期的結(jié)直腸癌手術(shù)，尤其中低位直腸癌手術(shù)，術(shù)中預(yù)防性腸造瘺的比例、手術(shù)方式的選擇、術(shù)后吻合口漏發(fā)生率等均高于結(jié)腸癌手術(shù)，因此，ERAS聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的應(yīng)用進(jìn)展較慢[12]。Braga等[13]的研究顯示，腹腔鏡手術(shù)可增加快速康復(fù)外科的成功率，但直腸癌手術(shù)、預(yù)防性腸造瘺對(duì)ERAS的實(shí)施會(huì)產(chǎn)生不利影響。Lee等[14]針對(duì)腹腔鏡中低位直腸癌前切除術(shù)合并末端回腸造瘺術(shù)患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，加速康復(fù)組與傳統(tǒng)康復(fù)組的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、出院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但加速康復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率有高于傳統(tǒng)組的趨勢(shì)(42.3% vs. 24.0%，P=0.054)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥比較分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腸梗阻(28.8% vs. 13.0%，P=0.057)、急性排尿困難(19.6% vs. 4.7%，P=0.032)是影響中低位直腸癌加速康復(fù)順利進(jìn)行的主要危險(xiǎn)因素。Vignali等[15]單中心針對(duì)直腸癌的研究顯示，ERAS聯(lián)合腹腔鏡組與傳統(tǒng)康復(fù)組相比，初始中位住院時(shí)間、總住院時(shí)間均縮短，加速康復(fù)組較傳統(tǒng)康復(fù)組術(shù)后康復(fù)快，兩組并發(fā)癥發(fā)生率(32.3% vs. 36.1%，P=0.41)、再次入院率(4.9% vs. 1.5%，P=0.19)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們的研究結(jié)果顯示，在高齡直腸癌患者中，ERAS聯(lián)合腹腔鏡組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間均快于傳統(tǒng)康復(fù)組，且住院時(shí)間縮短，但并發(fā)癥發(fā)生率、再次入院率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于直腸癌手術(shù)中是否采取預(yù)防性腸造瘺，各中心的造瘺比例差異較大。雖然目前預(yù)防性腸造口與術(shù)后吻合口漏發(fā)生率之間的關(guān)系仍無(wú)明確結(jié)論，但會(huì)明顯影響引流管的拔除，這可能是國(guó)內(nèi)ERAS共識(shí)中未明確指明術(shù)后引流管拔除時(shí)間的原因[16]。

對(duì)于直腸癌手術(shù)患者，術(shù)后尿管的留置需特別關(guān)注。直腸癌手術(shù)尤其中低位直腸癌的全直腸系膜切除術(shù)后排尿功能障礙(包括尿失禁、排尿困難或神經(jīng)源性膀胱)的發(fā)生率高達(dá)30%[17]。高齡患者因合并前列腺增生等泌尿系統(tǒng)疾病的比例較年輕患者高，術(shù)后排尿功能障礙的比例可能更高。目前較普遍的做法是通過預(yù)防性延長(zhǎng)尿管留置時(shí)間來(lái)降低尿潴留、重置尿管率，這樣做會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，但是否增加泌尿系感染的幾率仍無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。Kwaan等[18]單獨(dú)針對(duì)直腸手術(shù)患者的研究顯示，術(shù)后2 d內(nèi)拔除尿管，尿潴留發(fā)生率為20%；進(jìn)一步多變量分析顯示，男性、術(shù)中靜脈輸液過多、2 d內(nèi)拔除尿管均與尿潴留有關(guān)，早期拔除尿管雖能縮短術(shù)后住院時(shí)間，但未顯示出早期拔除尿管可降低泌尿系感染率。Zmora等[19]的研究針對(duì)骶骨岬以下的盆腔手術(shù)，主要為直腸癌手術(shù)，分別于術(shù)后第1天、第3天、第5天拔除尿管，尿潴留發(fā)生率分別為14.6%、5.3%與10.5%，泌尿系感染率分別為12.2%、7.9%與23.1%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提倡早期拔除尿管。Okrainec等[20]針對(duì)采用ERAS直腸手術(shù)患者的研究顯示，69.5%的患者按ERAS要求拔除尿管，泌尿系感染率為3.5%，未遵從ERAS者泌尿系感染率為9.6%，兩組感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；兩組住院時(shí)間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。本研究中，ERAS組于術(shù)后48 h拔除尿管，加速組與傳統(tǒng)組術(shù)后尿潴留(8.7% vs. 4.6%，P=0.166)、泌尿系感染(2.5% vs. 3.6%，P=0.806)的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尿管的最佳拔除時(shí)間仍需大型前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的進(jìn)一步證實(shí)。

盡管有薈萃分析顯示，較好的加速康復(fù)外科結(jié)果與采用的項(xiàng)目數(shù)量、項(xiàng)目證據(jù)的支持度、項(xiàng)目的依從率無(wú)顯著相關(guān)性，但多數(shù)研究顯示，ERAS的依從率越高，患者術(shù)后治療效果越好[21]。Pisarska等[22]將ERAS聯(lián)合腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者按依從率進(jìn)行分組，分別為小于70%組、70%～90%組、大于90%組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為35.7%、36.4%、16.4%，分別住院6 d、4 d、3 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在ERAS執(zhí)行的20個(gè)項(xiàng)目中，每個(gè)項(xiàng)目在其中所占權(quán)重、所做的貢獻(xiàn)比目前仍不清楚。Pecorelli等[23]的研究顯示，在ERAS執(zhí)行的23個(gè)項(xiàng)目中，腹腔鏡手術(shù)、圍手術(shù)期體液管理、患者盡早下床活動(dòng)的高依從率是快速康復(fù)高質(zhì)量順利進(jìn)行并取得較好效果的關(guān)鍵因素。Veziant等[24]針對(duì)2 565例結(jié)直腸手術(shù)患者的多中心研究分析顯示，隨著快速康復(fù)外科的開展，手術(shù)相關(guān)因素的依從率有下降趨勢(shì)，包括腹腔鏡的使用(86.8%降至76.6%)、引流管的拔除(88.7%降至72%)、胃管的拔除(100%降至 93.4%)、無(wú)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(73.6%降至65.6%)，最后特別強(qiáng)調(diào)，為獲得更好的治療效果，下一步需要努力的方向是如何通過加強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)自我執(zhí)行情況的反復(fù)審查來(lái)維持患者較高的ERAS依從率。本研究結(jié)果顯示，高齡直腸癌患者的總體依從率較高，達(dá)89%。

我們認(rèn)為，ERAS聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在高齡直腸癌患者中應(yīng)用是安全、可行的，可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，并具有降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的趨勢(shì)，不增加患者再次入院率。為取得更好的治療效果，下一步我們將結(jié)合直腸癌尤其高齡直腸癌患者圍手術(shù)期的最新研究成果，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作、優(yōu)化圍手術(shù)期措施，進(jìn)一步提高患者依從率。