“衣領”式殘胃折疊術在腹腔鏡近端胃癌根治術后消化道重建中的初探討及效果分析

朱健康，李臨川，程玉剛，仲明惟，張光永

(1.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普通外科，山東 濟南，250014；2.山東齊都藥業(yè)有限公司 山東省腦神經(jīng)保護類藥物重點實驗室)

近20年，全世界范圍遠端胃癌發(fā)病率逐漸降低，而近端胃癌發(fā)病率卻呈持續(xù)性增長[1-2]。為保證腫瘤的根治性、避免近端胃切除術后發(fā)生嚴重的反流性食管炎，全胃切除加D2根治性淋巴結清掃成為治療近端胃癌的標準術式[3]。全胃切除術雖然有效避免了食管反流性疾病的發(fā)生，但不可避免地造成貧血、消瘦等營養(yǎng)代謝障礙[4]。近年，隨著近端胃癌發(fā)生率的升高及我國早期胃癌檢出率的提高，患者對保留遠端胃的要求也越來越高。如何在近端胃癌根治術后保證患者的生活質(zhì)量是廣大胃腸外科醫(yī)師面臨的重要課題。因此，改進原有的消化道重建方式、防止反流性食管炎的發(fā)生成為關鍵性問題。我們通過臨床實踐，在腹腔鏡近端胃癌根治術中初步探索了一種改良的消化道重建方式，稱之為“衣領”式殘胃折疊術，以期起到抗食管反流的目的，在保留患者遠端胃、避免出現(xiàn)遠期營養(yǎng)不良的同時最大限度地提高了患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年5月～8月我院收治的6例近端胃癌患者，其中男4例，女2例，48～76歲，患者資料見表1?；颊呔邮芨骨荤R近端胃癌根治術并行“衣領”式殘胃折疊術。

1.2 手術方法 常規(guī)離斷胃周血管及清掃胃周淋巴結后，距腫瘤遠端5 cm以切割閉合器離斷胃體，縫合加固胃殘端。打開食管前壁，放置抵釘座后以切割閉合器切斷食管，將抵釘座自食管內(nèi)拉出。距胃殘端約5 cm胃前壁開口后置入吻合器，完成食管胃前壁的端側吻合。以切割閉合器關閉胃前壁開口后，自食管胃前壁吻合口處將殘胃大彎側與小彎側間斷縫合3針，縫合松緊程度適中，完成“衣領”式殘胃折疊術。見圖1、圖2。

圖1 腹腔鏡近端胃癌根治術(“衣領”式殘胃折疊術。A：切割閉合器距腫瘤下端5 cm切斷胃體；B：自胃體下段以吻合器行食管胃前壁吻合；C：行殘胃折疊，間斷縫合3針，包繞吻合口一圈；D：完成“衣領”式殘胃折疊術)

圖2 腹腔鏡近端胃癌根治術(“衣領”式殘胃折疊術)

1.3 效果評估 胃食管反流病問卷量表是診斷胃食管反流的重要工具，具有高靈敏度、高特異度的特點，在中國胃食管反流病專家共識中被推薦為胃食管反流病診斷的重要輔助工具[5-6]。本組患者分別于術后第7天、14天、第1個月、第3個月應用胃食管反流病問卷量表測定反流水平。術后1個月復查上消化道造影及胃鏡檢查，明確是否存在胃食管反流及食管炎，其中內(nèi)鏡下食管炎程度通過洛杉磯分級進行評估[7]。

2 結 果

6例患者均完成腹腔鏡近端胃癌根治術并成功行“衣領”式殘胃折疊術，手術時間211～237 min，中位手術時間220 min，出血量50～100 mL，中位數(shù)72.5 mL。術后無手術相關死亡病例及吻合口漏、吻合口狹窄發(fā)生。1例患者于術后第7天自覺輕度反流，服用質(zhì)子泵抑制劑后控制良好，余者均無反流、燒心等癥狀。術后1個月行上消化道造影檢查，直立位均無反流發(fā)生(圖3)；胃鏡檢查見吻合口愈合良好，無潰瘍及糜爛發(fā)生。見表1。

表1 本組患者圍手術期及隨訪信息

圖3 術后1個月行上消化道造影

3 討 論

隨著近端胃癌發(fā)病率及胃癌早期檢出率的升高，近端胃切除術的應用越來越多。近端胃切除術的定義為在滿足腫瘤根治的前提下，切除包括賁門在內(nèi)的部分胃，必須保留幽門。近年我國及日本胃癌治療指南指出，對于胃上部1/3早期癌，推薦保留超過遠端1/2胃的近端胃切除術，以及D1+(或D1)淋巴結清掃[8-9]。由于近端胃癌解剖位置的特殊性，手術切除后患者失去食管胃連接部抗食管反流的解剖結構，術后常出現(xiàn)胃食管反流癥狀及相關并發(fā)癥，如反酸、燒心、吸入性肺炎等。研究顯示[10-11]，近端胃切除術采用食管下端與胃后壁端側吻合的傳統(tǒng)吻合方式，術后反流性食管炎發(fā)生率約為50%。如何在保證腫瘤根治的基礎上，提高近端胃癌切除術后患者的生存質(zhì)量成為胃腸外科醫(yī)師亟需解決的問題。

目前，多種近端胃切除術抗反流消化道重建方式已應用于臨床，其抗反流的機制也各不相同。日本學者指出[12]，近端胃切除術抗食管反流消化道重建方式的基本機制有：制作抗反流襻樣結構；保留食管下部升壓帶；利用空腸蠕動功能；保證幽門功能；提高殘胃內(nèi)壓緩沖能力等。根據(jù)抗反流機制的不同，徐澤寬教授將近端胃切除術抗反流消化道重建方式分為4類：食管胃吻合、間置腸管、雙通道吻合、其他吻合方式[1]。進而衍生出食管胃前壁吻合、Side overlap吻合、管型胃食管吻合、管型胃+假穹隆吻合、雙肌瓣吻合、雙通道吻合等多種吻合方式[13-18]。然而，目前臨床應用的抗反流消化道重建方式各有利弊，各中心醫(yī)師的習慣也不盡相同，且現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)級別不高，很多重建方式仍處于探索階段。

通過食管殘胃吻合后再加以胃折疊的方式起到近端胃切除術后抗反流的作用，目前國際上研究不多[4,19-21]，國內(nèi)的研究報道也不多，全腹腔鏡下近端胃癌根治術后行胃折疊術以減少食管反流并發(fā)癥的研究更是鮮有。我們通過前期的探索，在腹腔鏡近端胃癌根治術后采用食管殘胃壁前吻合，并將殘胃折疊，包繞吻合口一圈，形成“衣領”樣結構，我們稱之為“衣領”式殘胃折疊術，在吻合口及食管下端形成一個區(qū)域性壓力環(huán)，從而起到抗反流的效果。初期入組的患者均在腹腔鏡下完成近端胃癌根治食管胃前壁吻合+“衣領”式殘胃折疊術。初步研究的結果證實，“衣領”式殘胃折疊術在腹腔鏡近端胃癌根治術后可起到很好的抗反流作用，除1例患者于術后第7天自覺輕度反流外，余者主觀上均未出現(xiàn)反流反酸、燒心等反流性食管炎的癥狀，普通飲食亦無明顯哽噎感。這表明“衣領”式殘胃折疊術在吻合口及食管下端形成的區(qū)域壓力環(huán)既可有效防止食管反流，又不會使吻合口狹窄。但殘胃折疊的范圍及松緊度仍待進一步研究，以期此術式更加規(guī)范化、合理化。

腹腔鏡近端胃癌根治食管胃前壁吻合+“衣領”式殘胃折疊術的初步探索效果十分滿意，結果也讓我們備受鼓舞。但目前手術步驟仍較繁瑣，增加了手術時間，對年齡較大且一般狀況較差的患者仍是一項考驗。此外，本研究尚在初步探索階段，入組病例較少，且循證醫(yī)學證據(jù)級別不高。在將來的研究中，仍需更合理的雙盲試驗設計、更多的病例入組、更長的隨訪時間，以獲取更高級別的研究數(shù)據(jù)證實本術式的安全性與有效性。