動機(jī)式訪談聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練對腦卒中病人上肢功能及自我效能感的影響

腦卒中后70%～80%的病人會出現(xiàn)不同程度的功能障礙，不能獨(dú)立生活，給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)

。其中，上肢功能障礙病人康復(fù)相對緩慢，據(jù)統(tǒng)計，55%～75%的慢性腦卒中病人存在上肢功能障礙

，且發(fā)病半年后仍然有高達(dá)62%的病人上肢功能難以恢復(fù)

。上肢功能障礙直接影響病人各種作業(yè)表現(xiàn)，降低日常生活能力，導(dǎo)致病人的自我效能感降低，康復(fù)意志不強(qiáng)。任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練(task-oriented training，TOT)是一種針對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)干預(yù)措施。有研究表明，任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練是腦卒中后上肢功能康復(fù)最有效的方法之一

。動機(jī)式訪談是由Miller博士于1983年提出，是以個案為中心的，通過幫助病人發(fā)現(xiàn)和解決內(nèi)心的矛盾心理，從而強(qiáng)化行為改變的內(nèi)在動機(jī)，最終引發(fā)行為改變的一種療法

。本研究將動機(jī)式訪談與任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練相結(jié)合，探討其對腦卒中病人上肢功能療效以及自我效能感的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科2020年9月—2021年7月住院的60例腦卒中偏癱病人,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、磁共振成像(MRI)診斷，且符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)

，一側(cè)肢體偏癱，病程<6個月；②年齡30～75歲，性別不限；③生命體征平穩(wěn)，且具備靜態(tài)坐位平衡能力；④無認(rèn)知和言語障礙，可進(jìn)行正常交流；⑤病人及家屬知情同意，配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病及患有惡性腫瘤者；②上肢肢體結(jié)構(gòu)缺損或有異物固定的病人。兩組性別、年齡、發(fā)病時間、疾病的性質(zhì)、偏癱側(cè)等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2 研究方法

兩組均采取常規(guī)康復(fù)治療，觀察組給予動機(jī)式訪談，然后在動機(jī)訪談的基礎(chǔ)上進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練；對照組僅給予任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練。

目前，必須遵循結(jié)構(gòu)調(diào)整優(yōu)化與產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級戰(zhàn)略方向，科學(xué)規(guī)劃一、二、三產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展的目標(biāo)與重點(diǎn)，突出大生態(tài)、大牧場、大產(chǎn)業(yè)、大基地等主要特征，重點(diǎn)建設(shè)一批產(chǎn)業(yè)示范基地，科學(xué)引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療

包括運(yùn)動療法和作業(yè)治療。運(yùn)動療法包括關(guān)節(jié)的主被動活動、肌肉放松、肌力的訓(xùn)練、關(guān)機(jī)活動度訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動、感覺刺激、關(guān)節(jié)擠壓等；作業(yè)療法包括推滾筒、撿木釘、套圈、擰螺絲、手工編織等作業(yè)活動的訓(xùn)練，除此之外，還有對病人進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，如進(jìn)食、如廁、刷牙、洗臉、擰毛巾、梳頭發(fā)、拿水杯和基本的體位轉(zhuǎn)移等，每日1次，每次30 min。

逐漸形成縣、鄉(xiāng)、村、農(nóng)戶四級科技推廣服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，成立鄉(xiāng)（鎮(zhèn))林果站、農(nóng)民技術(shù)協(xié)會、研究會、果農(nóng)協(xié)會等，為花椒產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后提供多層次、全方位優(yōu)質(zhì)服務(wù)、技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)人員培訓(xùn)，并建立較為完善的科技服務(wù)體系。

通過病人FMA改善率來判定上肢功能恢復(fù)的臨床療效。改善率≥50%為顯效；改善率25%～<50%為好轉(zhuǎn)；改善率<25%為無效

。

在進(jìn)行訪談之前治療師首先查看病人的病例報告，了解其疾病性質(zhì)以及當(dāng)前治療狀況，然后對病人的性別、姓名、年齡、籍貫、平時的習(xí)慣愛好等臨床資料做簡單的了解；明確以及熟知訪談的內(nèi)容，了解訪談的流程。①前意向階段：首先告知病人及家屬訪談的目的，并且要讓病人產(chǎn)生信賴感，用開放式提問的方法與病人進(jìn)行一對一的面對面交談，詢問病人的發(fā)病過程以及對疾病的了解情況，了解病人的生活環(huán)境和之前的工作經(jīng)歷以及家庭情況、居家狀況、經(jīng)濟(jì)收入、住院的支付情況等，注意全程不要引起病人的不適以及緊張感。②意向階段：了解腦卒中后病人當(dāng)前上肢功能的恢復(fù)情況，然后詢問病人上肢功能的障礙最影響其完成哪一項(xiàng)作業(yè)活動，詢問其在完成作業(yè)活動時遇到的問題和最令其困惑的難以解決的事情，了解病人當(dāng)前最迫切想要達(dá)到的目標(biāo)或者最希望恢復(fù)的功能，從而確定其行為改變的動機(jī)；并囑病人在經(jīng)過專業(yè)的治療師指導(dǎo)下，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，其最希望達(dá)到的功能目標(biāo)和最想要完成的作業(yè)活動會有很大改善，從而強(qiáng)化其行為改變的內(nèi)在動機(jī)。③準(zhǔn)備階段：此階段病人想要發(fā)生行為改變，治療師在綜合評定病人上肢功能狀況的基礎(chǔ)上與病人共同制定治療目標(biāo)與方案，讓病人完全參與并且以病人的意愿和想法為主，制定針對性的個性化行動計劃。④行動階段：此階段病人進(jìn)行具體的行為改變，遵醫(yī)囑按時針灸、理療等，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，合理控制血壓，保持樂觀的情緒。治療師針對病人取得的進(jìn)步要進(jìn)行及時的肯定和鼓勵。⑤維持階段：該階段病人堅(jiān)持康復(fù)治療并且及時發(fā)現(xiàn)不足之處，治療師要不斷地鼓勵支持，糾正引導(dǎo)。訪談要分階段進(jìn)行，治療前進(jìn)行訪談，每周1次，每次20～30 min，持續(xù)4周。

1.2.2 動機(jī)式訪談

于治療前及治療4周后均由同一治療師評價兩組上肢功能、日常生活活動能力、自我效能感；于治療后評價兩組臨床總有效率。

采用傅利葉M2上肢智能力反饋訓(xùn)練器進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練。具體操作步驟如下：①病人坐于治療設(shè)備前，調(diào)整設(shè)備的高度，使病人處于舒適的位置，將前臂和手固定在相應(yīng)的位置。②用戶登錄，輸入病人基本信息(首次使用需要評估病人的肩、肘關(guān)節(jié)以及前臂的活動范圍和手的抓握能力)，根據(jù)功能評估結(jié)果對于肌力為0級或1級的病人選擇被動模式，助力模式是針對肌力在2級的病人，主動訓(xùn)練模式是針對肌力達(dá)到3級的病人，肌力為4級或5級病人采用抗阻力訓(xùn)練的模式，此外還有感知覺訓(xùn)練模式。③在相應(yīng)的訓(xùn)練模式下根據(jù)每例病人的不同興趣和擅長去選擇不同的任務(wù)游戲，如切水果、摘蔬菜、狙擊等，然后在每種任務(wù)游戲中根據(jù)病人功能水平選擇不同的運(yùn)動軌跡，如前后、左右、環(huán)轉(zhuǎn)或者自定義軌跡等，以此達(dá)到對肩關(guān)節(jié)的屈、伸、內(nèi)收、外展等，肘關(guān)節(jié)的屈伸，前臂的旋前、旋后等多維度活動；然后設(shè)置相應(yīng)的訓(xùn)練時間和難度，通過完成多維度、不同強(qiáng)度的任務(wù)游戲來達(dá)到訓(xùn)練的目的。每日1次，每次20 min，每周5次，持續(xù)4周。

1.3 評價指標(biāo)

1.2.3 任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練

1.3.1 上肢運(yùn)動功能

1)聯(lián)接變壓器Δ/Yn接線并且閥側(cè)經(jīng)高阻接地的方式，在交直流不對稱故障時相比其他接地方式在故障穿越及恢復(fù)過程中優(yōu)勢明顯。

采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動功能量表(FMA-UE)評價兩組上肢功能，F(xiàn)MA-UE量表包括上肢的反射活動，屈伸肌共同運(yùn)動，反射活動，腕穩(wěn)定性、手指集團(tuán)屈展、抓握、對捏以及協(xié)調(diào)能力等，共33項(xiàng)，總分66分，分值越低，說明上肢的運(yùn)動功能越差

。改善率=(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%。

采用一般自我效能感量表(GSES)評定病人自我效能感，該量表共10個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，總分40分。得分越低說明自我效能感越差；此外該量表可靠性表現(xiàn)在其重測信度為0.83，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.87，折半信度為0.90，具有良好的預(yù)測效度

。

1.3.2 日常生活活動能力

采用改良的Barthel指數(shù)量表(MBI)評估兩組日常生活能力，該量表具有良好的重測信度和內(nèi)容效度、效標(biāo)效度和構(gòu)想效度，使用方便。包含床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯、進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、如廁等共10項(xiàng)，總分100分，得分越低，表明病人的自理能力越差，依賴性越強(qiáng)

。

1.3.3 自我效能感

在氫氧化鉀領(lǐng)域，鹽湖股份每年能為四川鹽湖化工提供50萬噸的產(chǎn)能供應(yīng)，占全國總產(chǎn)能接近一半，遙遙領(lǐng)先于國內(nèi)任何一家氫氧化鉀企業(yè)，這為四川鹽湖化工全方位服務(wù)于國內(nèi)外氫氧化鉀用戶提供強(qiáng)有力的支持和保障。作為氫氧化鉀行業(yè)的龍頭國企，鹽湖股份在做好鉀肥主業(yè)的同時，一直致力于氫氧化鉀在日用化工、醫(yī)藥、染料、紡織、輕工、冶金、電池等高端產(chǎn)品上的開發(fā)和利用，并努力成為國內(nèi)鉀堿行業(yè)價格指數(shù)發(fā)布者和規(guī)范市場銷售方面的示范標(biāo)桿型企業(yè)。

1.3.4 臨床總有效率

如果是從網(wǎng)上的論壇或博客上面復(fù)制別人的文字而寫成文章，這種情況下，論壇或博客上的內(nèi)容一般是沒有公開發(fā)表的，也就是說中國知網(wǎng)的數(shù)據(jù)庫中是檢測不到的，那么，就必須利用百度和谷歌兩大搜索引擎來檢測。其方法是，從文章中輸入隨機(jī)抽取一小段文字進(jìn)行搜索。如果是該段文字是從網(wǎng)上復(fù)制過來的，瀏覽器上字體會顯示紅色。

模塊化多電平MMC在直流側(cè)發(fā)生單極故障時，由于直流側(cè)沒有集中電容的存在，故障電流自短路點(diǎn)過換流器橋臂子模塊流入聯(lián)接變壓器接地點(diǎn)形成故障通路，如圖5所示。故障電流的幅值取決于直流電壓、接地電阻及短路過渡電阻的大小[13-15]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 上肢運(yùn)動功能(見表2)

2.2 日常生活活動能力(見表3)

2.3 自我效能感(見表4)

2.4 臨床療效(見表5)

3 討論

本研究將動機(jī)式訪談與任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練結(jié)合應(yīng)用于腦卒中病人，治療4周后，兩組FMA-UE、MBI和GSES評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05);治療4周后，觀察組臨床總有效率(93.3%)高于對照組(80.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)。表明動機(jī)式訪談聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練可有效提高病人的自我效能感，增強(qiáng)康復(fù)意愿和自信心，提高上肢的運(yùn)動功能和日常生活活動能力，改善生活質(zhì)量。

3.1 動機(jī)式訪談與任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練可提高腦卒中病人自我效能感

自我效能感是病人用已有能力去完成某項(xiàng)作業(yè)活動的自信程度，腦卒中后很多病人由于肢體功能障礙導(dǎo)致在心理方面出現(xiàn)問題，自我效能感降低，導(dǎo)致他們不愿面對現(xiàn)實(shí)，缺乏對疾病的了解與治療方面的常識，缺乏積極康復(fù)鍛煉和參加日常生活的內(nèi)在動力。動機(jī)式訪談提供了一種增強(qiáng)內(nèi)在動機(jī)的特殊方式，旨在通過標(biāo)準(zhǔn)化的溝通技巧，幫助病人通過發(fā)現(xiàn)和解決矛盾沖突，增強(qiáng)行為改變的內(nèi)在動機(jī)，充分調(diào)動病人的主觀能動性，促使行為發(fā)生改變，從而增強(qiáng)病人對腦卒后康復(fù)的期望和信念

。動機(jī)式訪談屬于一種較具潛力的中樞干預(yù)方法，通過激發(fā)病人強(qiáng)大的內(nèi)在動機(jī)促使行為的改變。動機(jī)式訪談可通過以下4方面來幫助病人解決矛盾心理:①取得病人的認(rèn)可和信任；②關(guān)注被訪者特定的變化；③喚起其改變矛盾心理的內(nèi)在動機(jī)；④為病人做出改變規(guī)劃一個合理的方案。動機(jī)式訪談的5個核心溝通技巧為：①提出開放式問題，加強(qiáng)互信，并幫助病人找到明確的方向;②肯定病人獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)、能力、意圖和努力;③反思式傾聽，強(qiáng)調(diào)認(rèn)真傾聽病人的重要性;④總結(jié)情況，促進(jìn)理解，并向病人表明治療師一直在認(rèn)真傾聽；⑤告知和建議，這有助于幫助病人得出自己想法

。

加藥點(diǎn)設(shè)計在CDFU設(shè)備出口端。CDFU設(shè)備脫氣效率較高，生產(chǎn)水經(jīng)CDFU處理后，可在一定程度上降低水中H 2 S含量。因此，加藥點(diǎn)設(shè)計在CDFU后端，可減少藥劑使用量，保證除硫效果。

3.2 動機(jī)式訪談與任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練可改善腦卒中病人上肢功能，提高日常生活活動能力

上肢具有靈活性、技巧性和功能性的特點(diǎn)，對日常生活自理能力影響很大，由于上肢有大量的神經(jīng)支配，動作比較精細(xì)，在大腦功能區(qū)所占的區(qū)域大，腦卒中后功能恢復(fù)起來更為困難，因此，腦卒中后上肢功能障礙嚴(yán)重影響了病人的日常生活活動能力，打擊了病人的自信心，導(dǎo)致病人康復(fù)意愿不強(qiáng)，缺乏積極康復(fù)治療的內(nèi)在動力，導(dǎo)致康復(fù)療效不佳。有研究表明，中樞-外周相結(jié)合的干預(yù)方式對上肢及手功能的恢復(fù)起著重要的作用

。任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練是一種外周干預(yù)的康復(fù)訓(xùn)練方式，通過幫助病人進(jìn)行有針對性的和有意義的功能性訓(xùn)練任務(wù)，強(qiáng)化練習(xí)正確的運(yùn)動模式，不斷向中樞系統(tǒng)輸入刺激，形成一種正向反饋，促進(jìn)腦功能的重塑

。任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練是以運(yùn)動控制和學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)病人的功能水平，結(jié)合真實(shí)的活動場景或日常生活中的情景來設(shè)計具體的任務(wù)目標(biāo)和功能活動，引導(dǎo)病人完成這些任務(wù)和活動，循序漸進(jìn)，通過評估病人完成任務(wù)的能力和效率來不斷地調(diào)整適合病人的任務(wù)難度，從而達(dá)到提高運(yùn)動技能的目的

。一個有效的任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練計劃包括3個要素：挑戰(zhàn)、漸進(jìn)和最佳適應(yīng)以及興趣，這3個要素將病人的功能水平與認(rèn)知相結(jié)合，可以有效促進(jìn)功能的恢復(fù)

。研究表明，大腦皮層和中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部分的神經(jīng)可塑性變化與受影響肢體的運(yùn)動技能再訓(xùn)練有關(guān)

。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練是促進(jìn)中樞系統(tǒng)神經(jīng)重組和“重新連接”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可使患側(cè)大腦半球感覺運(yùn)動區(qū)和初級運(yùn)動區(qū)的活動增加

，在完整和受損的大腦中，突觸連接的加強(qiáng)，特別是皮質(zhì)間神經(jīng)元之間的突觸連接的加強(qiáng)，以及運(yùn)動皮層中運(yùn)動表征的擴(kuò)大，都是對運(yùn)動學(xué)習(xí)的反應(yīng)

。反復(fù)進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練可誘導(dǎo)大腦皮質(zhì)重組

，調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，使神經(jīng)功能細(xì)胞定向遷移于病灶部位,建立新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)

，促進(jìn)腦功能重組。

3.3 本研究的優(yōu)勢與不足

優(yōu)勢：①通過與腦卒中病人進(jìn)行一對一的開放式訪談可以了解病人的矛盾心理，從而激發(fā)其行為改變的內(nèi)在動機(jī)，提高病人自我效能感，增強(qiáng)病人的康復(fù)意志，促進(jìn)行為改變，可以更好地投入到康復(fù)訓(xùn)練中；②任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練屬于一種外周干預(yù)模式，根據(jù)病人的功能水平設(shè)定具體的訓(xùn)練任務(wù)，更具針對性地訓(xùn)練肢體功能，使其更好地恢復(fù)肢體功能；③將兩者結(jié)合，屬于中樞、外周聯(lián)合干預(yù)模式，病人更易接受，自我效能感增強(qiáng)，康復(fù)療效更佳。但本研究的不足之處是樣本量較少，且總體干預(yù)時間不夠長，后期還需要更嚴(yán)謹(jǐn)，大樣本數(shù)據(jù)來進(jìn)行更加深入的臨床研究。

4 小結(jié)

動機(jī)式訪談聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練在中樞外周聯(lián)合干預(yù)的模式下，可以有效促進(jìn)病人上肢的運(yùn)動功能的改善，增強(qiáng)病人功能的靈活性，提高病人日常生活活動能力及自我效能感，增強(qiáng)病人的康復(fù)信念，為腦卒中上肢功能障礙病人提供了有效且可行的康復(fù)方法。

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