術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)影響的Meta分析

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種以疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)畸形為主要特征的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病之一，臨床以中老年人最常見

。研究顯示，膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率與年齡增長密切相關(guān)，60～70歲患病率為50%，70歲以上患病率則高達80%

，且膝骨關(guān)節(jié)炎具有高致殘率、高治療成本和高社會家庭負擔(dān)的特點，已對老年病人造成極大的影響

。2018年骨關(guān)節(jié)炎診療指南表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是解決老年膝骨關(guān)節(jié)炎病人疼痛和生理功能限制的決定性治療方案

，有助于緩解病人疼痛、提高膝關(guān)節(jié)功能等，目前已被廣泛應(yīng)用

。然而有研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后仍有部分病人恢復(fù)不佳，存在明顯的功能恢復(fù)障礙、關(guān)節(jié)活動度降低、下肢力量不足或持久性疼痛等

。病人術(shù)后恢復(fù)情況已被證明與術(shù)前身體機能密切相關(guān)

，故通過術(shù)前干預(yù)改善病人身體機能，促進術(shù)后恢復(fù)是可行的。術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練是通過在手術(shù)前對病人進行一系列的肌力訓(xùn)練、功能鍛煉及有氧運動等優(yōu)化機體功能狀態(tài)，使病人在術(shù)后得以快速康復(fù)

，已被認為是促進全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)的有效方法

。眾多學(xué)者嘗試采用術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)情況，但各研究結(jié)果尚存在爭議。Dominguez-Navarro等

研究表明，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練能提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后肌力，但不能改善任何關(guān)節(jié)功能；Liao等

研究顯示，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的功能恢復(fù)有明顯的促進作用。此外，在術(shù)前行康復(fù)訓(xùn)練計劃之后，仍有研究表示病人無明顯的力量改善

。在術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)影響方面，目前尚未有文獻針對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人進行Meta分析，老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對術(shù)后恢復(fù)影響尚未得到循證證明。因此，本研究采用Meta分析方法，基于循證分析尋找最佳證據(jù)，探索術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)效果的影響，為老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)前干預(yù)及術(shù)后恢復(fù)效果提供一定的科學(xué)依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究對象：納入對象為接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人；②研究類型：隨機對照試驗；③干預(yù)措施：試驗組接受術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練，對照組接受常規(guī)護理，兩組術(shù)后均采用統(tǒng)一的訓(xùn)練方案；④結(jié)局指標：功能性步行能力、肌力、關(guān)節(jié)功能、主動關(guān)節(jié)活動度、疼痛。

1.1.2 排除標準

試驗結(jié)果表明，鐵素體相比例為42.5%±7%，組織比例滿足要求。焊縫及熱影響區(qū)處各項力學(xué)性能試驗結(jié)果顯示，最小抗拉強度858M P a，彎曲試驗結(jié)果合格，最大硬度265.2HBW，沖擊試驗在-20℃下焊縫處KV=35～45J，熱影響區(qū)KV=48～55J，力學(xué)性能都優(yōu)于母材且符合標準。

①結(jié)局指標數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)無法提取和轉(zhuǎn)換的研究；②非中英文文獻、會議摘要；③重復(fù)發(fā)表文獻；④無法獲得全文。

1.2 文獻檢索策略

通過計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、MedLine、EBSCO、CINAHL中關(guān)于術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)影響的隨機對照試驗，檢索時限為數(shù)據(jù)庫建庫至2021年3月15日。中文檢索詞包括老人、老年、老年人、術(shù)前、康復(fù)訓(xùn)練、鍛煉、運動、活動、訓(xùn)練、理療、康復(fù)護理、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等；英文檢索詞包括aging、aged、geriatrics、preoperative period、preoperative、presurgical、rehabilita*、preoperative exercise、exercise intervention、exercise*、physiotherapy、rehabilitation nursing、arthroplasty、replacement、knee、knee arthroplasty、randomized controlled trial、randomized等。

以PubMed數(shù)據(jù)庫為例，具體檢索策略如下：

#1 "aging"[MeSH Terms] OR "aged"[MeSH Terms]OR "geriatrics"[MeSH Terms]"geriatric*"[All Fields]OR "elder*"[All Fields] OR "gerontology"[All Fields]OR "senior"[All Fields] OR old*[All Fields] OR senility[All Fields]

25分鐘，比一頓飯時間都長。浙江桐廬縣一大貨車停在高速硬路肩上，車身占1/3的行車道，且未設(shè)警示牌。交警上前查看，竟然看見駕駛員竟然在用電磁爐炒菜，一會兒還準備加湯涮火鍋。

#10 #1 AND #2 AND #7 AND #8 AND #9

要你畫個屁！常愛蘭一把從馱子手里奪過這些畫，撕了個粉碎，你這個不知羞恥的孩子，你這個天殺的，什么不好學(xué)，偏偏把不好的東西全學(xué)來了，你這個畜牲！！

#9 "randomized controlled trial"[Type] OR "randomized" [Title/Abstract] OR "placebo" [Title/Abstract]

#3 "rehabilitation"[MeSH Terms] OR "rehabilita*"[All Fields]

系統(tǒng)軟件總體架構(gòu)如圖5所示，以LM3107為主控制器，負責(zé)與觸摸屏、LM3106副控制器的通信，同時需要實現(xiàn)采集信號、輸出驅(qū)動等功能。

#4 "preoperative exercise"[MeSH Terms] OR "exercise*"[All Fields]

5項研究

描述了術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后功能性步行能力的影響，所有研究均采用起立-行走計時測試(TUGT)進行測評。異質(zhì)性檢驗，

=0.46，

=0%，各研究間異質(zhì)性可接受，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練可提高老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后功能性步行能力，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.50，95%CI(-1.92，-1.08)，

<0.000 01]。詳見圖3。

#5 "physical therapy modalities"[MeSH] OR "physical therapy "[All Fields] OR "physiotherapy"[All Fields]

#7 #3 OR #4 OR #5 OR #6

#6 "rehabilitation nursing"

不夸張地說，技術(shù)上而言，鐘表行業(yè)早在十年前就可以做到“C2B”，即按照客戶的需要來決定工廠的開工狀態(tài)——哪些熱銷款式要多生產(chǎn)一些，哪些冷門款直接停機，下線處理。

#8 "arthroplasty,replacement,knee"[MeSH] OR "knee arthroplasty "[All Fields]

妙趣橫生的科學(xué)故事，邏輯嚴謹?shù)目茖W(xué)求證，讓你和孩子都腦洞大開。本書以詼諧幽默的方式講述妙趣橫生的科學(xué)故事，充分尊重孩子的認知發(fā)展規(guī)律，著墨于問題的來龍去脈，讓孩子有機會窺探解決問題的過程，體會并欣賞科學(xué)博士們處理問題的智慧、邏輯嚴密的思維和鍥而不舍的精神。

#2 "preoperative period"[MeSH Terms] OR "preoperative"[All Fields] OR "presurgical"[All Fields]

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究者背對背獨立篩選文獻，首先剔除重復(fù)文獻，然后閱讀題目、摘要初篩,排除不相關(guān)文獻，再根據(jù)納入及排除標準閱讀全文進行復(fù)篩。最后將2人結(jié)果進行核對，意見不一致則請第三方裁決。納入文獻提取內(nèi)容：①標題、第一作者、發(fā)表年限；②試驗設(shè)計類型、樣本量、研究對象年齡、干預(yù)措施、隨訪時間等；③結(jié)局指標；④方法學(xué)質(zhì)量評價要素。

1.4 文獻質(zhì)量評價和質(zhì)量控制

質(zhì)量評價采取Cochrane系統(tǒng)評價的偏倚風(fēng)險評價工具

，由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風(fēng)險，包括：①隨機序列生成；②分配隱藏；③參與者和人員的盲法；④結(jié)果評估的盲法；⑤不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)；⑥選擇性報告；⑦其他偏倚來源。每項評價結(jié)果包括“低偏倚風(fēng)險”“不清楚”和“高偏倚風(fēng)險”，若原始文獻滿足上述全部標準，文獻質(zhì)量評價等級為“A級”；若原始文獻滿足上述部分標準，文獻質(zhì)量評價等級為“B級”；若原始研究不滿足上述全部標準，文獻質(zhì)量評價等級為“C級”。2名研究者對文獻質(zhì)量評價存在差異，且經(jīng)商討無法達成相同意見時，由第3名研究員仲裁確定文獻質(zhì)量評價結(jié)果。

5項

描述了術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后肌力的影響，異質(zhì)性檢驗，

=0.01，

=68%，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：兩組術(shù)后肌力差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.43，95%CI(-0.05，0.92)，

=0.08]。逐一剔除研究進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)去除Blasco等

研究后，異質(zhì)性檢驗，

=0.24，

=29%，結(jié)果顯示，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練可增強老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后肌力，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.64，95%CI(0.27，1.01)，

=0.000 8]。根據(jù)隨訪時間進行亞組分析，結(jié)果顯示，當隨訪時間≤8周時，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.09，95%CI(-0.35，0.53)，

=0.69]；當隨訪時間≥3個月時，結(jié)果顯示，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練可增強老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后肌力，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.88，95%CI(0.38，1.38)，

=0.000 6]。見圖4。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel對納入研究的文獻進行數(shù)據(jù)提取和整理，采用RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析。定性資料采用相對危險度(RR)為效應(yīng)指標，定量資料采用加權(quán)均方差(MD)或標準化均方差(SMD)為效應(yīng)指標，各效應(yīng)量均給出其點估計值和95%置信區(qū)間(CI)，無法直接獲取均數(shù)和標準差時，對獲取的相關(guān)數(shù)據(jù)進行轉(zhuǎn)化。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用

檢驗進行分析(檢驗水準為α=0.1)，同時結(jié)合

定量判斷異質(zhì)性大小

。若

>0.1且

≤50%，表示研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若

≤0.1且

>50%，表示研究間異質(zhì)性較大，進一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性影響后，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。如有明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻1 329篇，采用EndNote軟件剔除重復(fù)文獻451篇，再根據(jù)文獻的納入和排除標準，經(jīng)過閱讀題目和摘要，排除651篇與主題明顯不相關(guān)的文獻、綜述類、質(zhì)性研究文獻后獲得文獻227篇；閱讀全文后，排除研究內(nèi)容、干預(yù)措施、研究設(shè)計、結(jié)局指標不相關(guān)、非中英文及研究數(shù)據(jù)不完整等文獻217篇，最終共納入文獻10篇

。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

2.3 納入文獻質(zhì)量評價

共納入10項隨機對照試驗

，質(zhì)量均為B級，各研究中試驗組與對照組的基線資料均有可比性。有9項研究

采用隨機數(shù)字表法，1項研究

僅描述“隨機”，未明確隨機方法；9項研究

實施分配隱藏，1項研究

未提及分配隱藏方案；7項研究

不清楚是否對參與者和研究人員實施盲法，1項研究

未對參與者和研究人員實施盲法；3項研究

不清楚是否在結(jié)果評價時實施盲法，6項研究

提及“評估者盲”，1項研究

未對結(jié)果評價實施盲法。所有研究數(shù)據(jù)完整，不存在選擇性報告，尚不清楚是否存在其他偏倚風(fēng)險。納入研究總體質(zhì)量中等，主要與研究方案設(shè)計不嚴謹有關(guān)，故相關(guān)方法學(xué)質(zhì)量有待進一步提高，詳見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后功能性步行能力的影響

公路機械設(shè)備的管理是一項復(fù)雜的工作，需要考慮的因素很多，只要充分認識到現(xiàn)有公路施工過程中機械設(shè)備管理存在的問題，才能有針對性地采取一系列措施對其進行控制，確保公路工程施工的順利進行。

2.4.2 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后肌力的影響

看完《甄嬛傳》，讓人陡然生出一種成王敗寇的歷史循環(huán)之感；讀完《紅樓夢》，則讓人生出一種美中不足的人生荒誕之感。

2.4.3 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響

4項研究

描述了術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響，所有研究均采用WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表進行測評，異質(zhì)性檢驗,

<0.000 1，

=88%，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.52，95%CI(-4.42，1.37)，

=0.30]。逐一剔除研究進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)去除Calatayud等

研究后，異質(zhì)性檢驗，

=0.83，

=0%，兩組比較，差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.11，95%CI(-0.81，0.58)，

=0.75]。根據(jù)隨訪時間進行亞組分析，結(jié)果顯示，當隨訪時間≤8周時，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.09，95%CI(-0.79，0.61)，

=0.81]；當隨訪時間≥3個月時，結(jié)果顯示，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練可提高老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-3.76，95%CI(-5.02，-2.50)，

<0.000 01]。見圖5。

2.4.4 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后主動關(guān)節(jié)活動度的影響

3項

描述了術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后主動關(guān)節(jié)活動度的影響。異質(zhì)性檢驗，

=0.08，

=49%，各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后屈曲度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.08，95%CI(-1.87，4.03)，

=0.47]。兩組術(shù)后伸展度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.92，95%CI(-2.09，0.25)，

=0.12]。見圖6。

2.4.5 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后疼痛的影響

6項

描述了術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后疼痛的影響，異質(zhì)性檢驗，

=0.06，

=52%，各研究間異質(zhì)性較大，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.17，95%CI(-0.46，0.12)，

=0.26]。見圖7。

3 討論

3.1 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練可改善老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后功能性步行能力

在術(shù)后功能性步行能力方面，5項研究

均采用TUGT對其進行測評。TUGT可以用于評定老年病人功能性步行能力，是簡單、有效的臨床跌倒風(fēng)險評估的客觀方法

。本研究結(jié)果表明，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練可提高老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后功能性步行能力[MD=-1.50，95%CI(-1.92，-1.08)，

<0.000 01]，這與Moutzouri等

的研究結(jié)果一致。有研究顯示，在鍛煉平衡和本體感覺的同時加強肌肉鍛煉，對老年人改善平衡和減少跌倒是有效的

。通過分析本研究中術(shù)前干預(yù)方式發(fā)現(xiàn)，納入的研究均采用了抗阻力訓(xùn)練或平衡定向訓(xùn)練，可能是提高了老年術(shù)后平衡及綜合能力，進而改善功能性步行能力，降低跌倒風(fēng)險的重要原因。因此，在術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練中加強抗阻力及平衡能力訓(xùn)練是非常必要的，由于納入研究樣本量較少，建議多開展此類研究以驗證結(jié)果的準確性。

目前，云南電力市場進入了“電量穩(wěn)步增長，電價趨于合理”的多方共贏良性循環(huán)，以做實中長期交易為突破口，取得了用戶降成本、經(jīng)濟穩(wěn)增長、水電少棄水、火電有保障、電力與其他產(chǎn)業(yè)相互促進共同轉(zhuǎn)型升級的顯著成績，連續(xù)多年穩(wěn)定了發(fā)、供、用多方共贏的良好局面，對加快推進我國電力市場化改革具有重要的示范作用，為云南省打好“綠色三張牌”，推動經(jīng)濟跨越式發(fā)展穩(wěn)定了根基。

3.2 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練可提高老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后3個月的肌力

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后肌力恢復(fù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.43，95%CI(-0.05，0.92)，

=0.08]，但各研究間異質(zhì)性較明顯，為檢驗異質(zhì)性的來源及合并結(jié)果的可靠性，逐一剔除研究進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)去除Blasco等

研究后，其異質(zhì)性由68%下降至29%，合并效應(yīng)后結(jié)果顯示，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練可增強老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后肌力[SMD=0.64，95%CI(0.27，1.01)，

=0.000 8]。經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)，Blasco等

研究樣本量較大，且與其他研究結(jié)果存在差異，可能對整體結(jié)果產(chǎn)生影響，故今后還需更多的隨機對照試驗來證實研究結(jié)果的準確性。亞組分析結(jié)果顯示，隨訪時間≤8周，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在隨訪時間≥3個月，試驗組肌力恢復(fù)較對照組好[SMD=0.88，95%CI(0.38，1.38)，

=0.000 6]，這與Moyer等

的研究結(jié)果相似，其研究顯示，進行術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練的試驗組肌力增加在術(shù)后3個月出現(xiàn)，這可能是由于術(shù)中軟組織破壞且術(shù)后相對制動、瘢痕、力線改變等因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌力在術(shù)后一段時間持續(xù)下降

，故術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練所帶來的優(yōu)勢，并未在術(shù)后短時間內(nèi)立即出現(xiàn)。楊延硯等

研究指出，膝骨關(guān)節(jié)炎病人只要進行相關(guān)訓(xùn)練，其肌力就有增長的機會，而術(shù)前進行短期高強度康復(fù)訓(xùn)練，對肌肉力量有長期的積極影響

，故術(shù)后3個月，病人相關(guān)機能活動得以恢復(fù)，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練的積極影響使得術(shù)后肌力迅速改善。建議未來的研究著力于探討術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練的強度對肌力增長的遠期影響。然而由于本研究納入研究較少，樣本量小，關(guān)于術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對術(shù)后3個月的肌力恢復(fù)有積極影響這一結(jié)論尚需大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗進一步驗證。

3.3 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練可改善老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后3個月的關(guān)節(jié)功能

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無影響，這與多項研究

結(jié)果一致。但本研究各研究間異質(zhì)性較明顯，逐一剔除研究進行敏感性分析探索異質(zhì)性來源，發(fā)現(xiàn)去除Calatayud等

研究后，異質(zhì)性由88%下降至0%，其合并效應(yīng)同樣表明，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能沒有改善作用。經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)Calatayud等

干預(yù)周期為8周，而其他研究均為6周以內(nèi)，故術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)時間可能是異質(zhì)性的來源。亞組分析結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組在隨訪時間≤8周差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在隨訪時間≥3個月時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。李琳等

研究報道，膝關(guān)節(jié)肌力與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能表現(xiàn)高度相關(guān)，且已有研究表明，手術(shù)可能會損害膝關(guān)節(jié)肌結(jié)構(gòu)，降低肌力，故短期內(nèi)手術(shù)帶來的肌力損害可能是造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不顯著的原因

。術(shù)后3個月后，試驗組關(guān)節(jié)功能較對照組恢復(fù)較好，這與本研究結(jié)果術(shù)后隨訪3個月后肌力顯著改善相吻合。然而，最近一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示,術(shù)前功能鍛煉對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有促進作用

，這與本研究結(jié)果不一致，原因為本研究使用WOMAC評分量表進行關(guān)節(jié)功能評分，而該項系統(tǒng)評價使用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)(HSS)評分系統(tǒng)，故提示評價工具可能對術(shù)后關(guān)節(jié)功能結(jié)果評價造成影響。

3.4 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后主動關(guān)節(jié)活動度無影響

在術(shù)后主動關(guān)節(jié)活動度方面，本研究結(jié)果表明，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后主動關(guān)節(jié)活動度無影響，包括術(shù)后膝關(guān)節(jié)的伸展和屈曲，與Beaupre等

的研究結(jié)果相似。武立民等

的研究表明，手術(shù)會使膝關(guān)節(jié)腫脹，導(dǎo)致活動所需肌力增大；同時切口疼痛可影響病人術(shù)后早期活動；關(guān)節(jié)囊積液導(dǎo)致術(shù)后早期肌無力。以上原因都可能造成術(shù)后活動減少，膝關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)活動度降低，故術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸展和屈曲的關(guān)節(jié)活動度結(jié)果影響不顯著。然而，Cavill等

報道顯示，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練計劃在改善膝關(guān)節(jié)屈曲方面是有效的，該結(jié)果與本研究不一致，經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)這一結(jié)果可能由于不同的訓(xùn)練方法導(dǎo)致的，Cavill等

研究干預(yù)更注重對膝關(guān)節(jié)的伸展和屈曲練習(xí)，可能對膝關(guān)節(jié)屈曲能力有促進作用。本研究納入文獻集中在下肢力量訓(xùn)練及抗阻力訓(xùn)練，故可能得出不同的結(jié)果。建議今后的研究有針對性地進行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，提升病人術(shù)后關(guān)節(jié)活動度。

3.5 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后疼痛無影響

本研究結(jié)果表明，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后疼痛無改善作用[SMD=-0.17，95%CI(-0.46，0.12)，

=0.26]，與Sharma等

的研究結(jié)果一致。Topp等

進行的一項前瞻性研究顯示，與對照組比較，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛方面有顯著作用，經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)，雖然這項研究顯示了術(shù)后疼痛的積極效果，但該研究樣本量少，在分配方案隱藏上未做到盲法，而是由研究對象自己選擇干預(yù)方式，這可能對結(jié)果造成偏倚。本研究結(jié)果支持術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后疼痛無影響，一方面，有研究表明，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中，股四頭肌力量與膝關(guān)節(jié)疼痛水平呈負相關(guān)

，而大多數(shù)病人術(shù)后股四頭肌無力可能加重，故術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對術(shù)后疼痛影響不大；另一方面，多數(shù)研究表明，部分病人對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛評分偏高，其原因可能是術(shù)后對緩解疼痛的期望較大

，這也能解釋本研究結(jié)果中術(shù)后3個月肌力雖有所恢復(fù)，但疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因。因此，除了有針對性的術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練計劃之外，未來的研究應(yīng)該關(guān)注有針對性的教育計劃，以滿足病人的期望。

3.6 局限與展望

本研究納入的10項研究均為英文文獻，具有一定局限性；納入研究數(shù)量較少、樣本量較小且總體質(zhì)量不高；各研究采取的干預(yù)措施在干預(yù)周期、干預(yù)頻率以及結(jié)果評估上存在一定的差異，對合并結(jié)果可能造成一定的影響；由于單個結(jié)局指標納入研究數(shù)量不足10，無法進行漏斗圖的繪制，故可能有潛在的發(fā)表偏倚，亞組分析結(jié)果尚需進一步驗證；諸上不足可能對Meta分析結(jié)論的準確性及外推性造成不利影響。因此，建議今后的研究可以針對以上不足進行改進，為臨床老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人開展術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練及術(shù)后恢復(fù)效果提供更多有效、可靠的循證依據(jù)。

對于煌斑巖、斑巖、頁巖、碳質(zhì)板巖、千枚巖等無巖爆傾向的巖體，埋深超過一定深度后，不會發(fā)生剝落或飛石等巖爆現(xiàn)象，但會發(fā)生巷道、頂板開裂及變形，這是一個巷道、頂板的支護問題。

4 小結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)表明，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練可以提高老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后功能性步行能力，改善術(shù)后3個月的肌力及關(guān)節(jié)功能，但對改善老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后主動關(guān)節(jié)活動度、減輕疼痛方面尚無效果。目前，有關(guān)術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)方式集中在抗阻力訓(xùn)練、平衡本體感覺訓(xùn)練、下肢肌力訓(xùn)練等，但均存在干預(yù)周期、干預(yù)劑量、干預(yù)強度、評價工具多樣等情況，尚未有標準的術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)計劃及評價工具對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)效果進行探討。本研究納入文獻較少，樣本量小，可能對結(jié)果的外推造成不利影響。因此，在今后的護理工作中，期待能開展更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機對照試驗，通過調(diào)整術(shù)前干預(yù)方式、干預(yù)時間、干預(yù)劑量、干預(yù)強度或構(gòu)建標準化的評價工具等，更加深入地探索術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年病人全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能恢復(fù)效果，增強術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后的積極影響。

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