蔣雪琴, 陸 燕
(華東療養(yǎng)院 老年病科, 江蘇 無(wú)錫, 214065)
肥胖癥屬于是一種慢性代謝性疾病,導(dǎo)致體內(nèi)脂肪過(guò)度蓄積、超重,發(fā)病多與遺傳、環(huán)境因素、腸道菌群及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)和遺傳等有關(guān)[1-2]。研究[3]表明,肥胖癥危害性較大,缺乏鍛煉是肥胖T2DM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究[4]表明,肥胖患者持續(xù)中度到高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)能延緩或降低糖尿病發(fā)生率,促進(jìn)葡萄糖的調(diào)節(jié),改善并維持患者血糖水平,降低心腦血管疾病發(fā)生率。常規(guī)運(yùn)動(dòng)方法主要依賴(lài)于患者喜好、運(yùn)動(dòng)耐受性,且患者缺乏指導(dǎo),因此患者運(yùn)動(dòng)依從性較差[5]。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPX)屬于是一種非侵入性評(píng)價(jià)方法,能準(zhǔn)確反映患者心肺功能,詳細(xì)記錄患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中心電圖、肺通氣功能、心率及血壓等,并可判斷患者病情的恢復(fù)程度[6]。分析CPX數(shù)據(jù)時(shí)結(jié)合患者測(cè)試中的峰值攝氧量(VO2 peak)、氧脈搏、無(wú)氧閾值(AT)[7-8]、血流動(dòng)力學(xué)改變、心電圖改變以及患者是否出現(xiàn)胸悶、乏力等臨床癥狀,可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肺耐力水平,預(yù)測(cè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)。基于CPX的心肺功能在尋找運(yùn)動(dòng)受限的潛在病因、疾病風(fēng)險(xiǎn)分層、客觀評(píng)估預(yù)后情況和指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)方面具有重大臨床價(jià)值,VO2 peak和AT是制訂有氧運(yùn)動(dòng)處方的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。目前, CPX在心血管領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和診斷應(yīng)用是研究熱點(diǎn)。本研究以肥胖患者為研究對(duì)象,探討基于心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)在肥胖患者運(yùn)動(dòng)中的指導(dǎo)價(jià)值及安全性。
選擇2019年1月—2021年12月在華東療養(yǎng)院體檢的肥胖患者172例為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組85例,男49例,女36例,年齡18~60歲,平均(36.39±4.61)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)25~32 kg/m2, 平均(27.84±3.15) kg/m2; 脂肪率25%~30%,平均(27.33±2.56)%; 合并癥為高血壓7例,冠心病8例。觀察組87例,男48例,女39例,年齡19~59歲,平均(36.45±4.68)歲; BMI 25~31 kg/m2, 平均(27.58±3.11) kg/m2; 脂肪率26%~31%, 平均(27.69±2.62)%; 合并癥為高血壓9例,冠心病6例。本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者簽署同意書(shū)。2組臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》[6]中單純性肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 患者BMI≥28 kg/m2, 脂肪率≥25%; ③ 年齡18~60歲,能積極配合完成運(yùn)動(dòng)鍛煉者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 精神異常、繼發(fā)性肥胖或由于激素等藥物引起肥胖者; ② 患者高危不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死、安靜時(shí)收縮壓≥200 mmHg和舒張壓≥110 mmHg、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、急性全身疾病或發(fā)熱、有癥狀的心律失?;蛐乃ァ⑽纯刂频拿黠@竇性心動(dòng)過(guò)速(>120次/min)、急性肺水腫、肺栓塞、急性心包炎、心肌炎或主動(dòng)脈夾層。
2組均完成運(yùn)動(dòng)前臨床資料的收集,包括年齡、性別、體質(zhì)量、身高、腰圍、臀圍、BMI、空腹血糖、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、心電圖、心臟彩超等。講解心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)操作流程及注意事項(xiàng),簽署知情同意書(shū)。調(diào)整踏車(chē)合適高度,患者在踏車(chē)座位上開(kāi)始連接12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、血氧飽和度(耳垂),佩戴面罩保證不漏氣,行癥狀限制性心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查(德國(guó)耶格心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試系統(tǒng)MasterScreen), 目標(biāo)心率=(220-年齡)×85%。采用踏車(chē)Ramp方案運(yùn)動(dòng),靜息3 min, 熱身3 min, 蹬車(chē)轉(zhuǎn)速55~65轉(zhuǎn)/min, 之后進(jìn)入運(yùn)動(dòng)進(jìn)階,按照功率遞增后運(yùn)動(dòng)時(shí)間為8~12 min[10-11], 給予10~20 W/min的遞增功率,達(dá)到目標(biāo)心率、患者力竭或出現(xiàn)終止試驗(yàn)指征時(shí),給予零阻力恢復(fù)5~7 min。整個(gè)過(guò)程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖及血氧飽和度的變化,分析得到峰值耗氧量、峰值氧脈搏、AT(根據(jù)V-Slope法)、峰值心率、AT下心率、呼吸交換率(RER)等。2組均給予加強(qiáng)飲食指導(dǎo),每天熱量攝入量≤30 kcal/kg, 根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)設(shè)定三餐能量構(gòu)成,即33.2%、41.1%及25.7%。飲食過(guò)程中禁止吸煙、飲酒,避免食用油炸或高熱量、高糖食物,叮囑患者19: 00后避免進(jìn)食[12]。
對(duì)照組根據(jù)自身喜好、耐受給予相應(yīng)的有氧運(yùn)動(dòng),如健步走、蹬自行車(chē)、練太極拳、慢跑等,亦可選擇啞鈴、阻力帶等抗阻運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度: 持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)保持心率(次/min)=(220-年齡)×(60%~70%)[13]。運(yùn)動(dòng)時(shí)間: 按照每周150 min的總時(shí)間,根據(jù)對(duì)照組患者情況自由選擇和分配時(shí)間。連續(xù)訓(xùn)練6個(gè)月,指導(dǎo)患者記錄運(yùn)動(dòng)日志,包括實(shí)際運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率、疲勞程度、運(yùn)動(dòng)終止的原因等。
觀察組聯(lián)合基于心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)。根據(jù)功率自行車(chē)數(shù)據(jù)詳細(xì)記錄患者最大攝氧量、AT、AT下心率等相關(guān)數(shù)據(jù),根據(jù)上述獲得的數(shù)據(jù),指導(dǎo)并制訂詳細(xì)的運(yùn)動(dòng)處方,將心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)達(dá)到AT時(shí)的心率作為運(yùn)動(dòng)靶心率[14], 每周訓(xùn)練3~5次,每次40~60 min。對(duì)于患者達(dá)到AT前出現(xiàn)影響運(yùn)動(dòng)的不良事件,按照出現(xiàn)不良事件前的心率水平完成運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)形式以健步走為主,配合蹬自行車(chē)、練太極拳、慢跑等有氧運(yùn)動(dòng),亦可選擇啞鈴、阻力帶等抗阻運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為熱身運(yùn)動(dòng)5 min, 訓(xùn)練30 min及恢復(fù)運(yùn)動(dòng)5 min, 加強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)隨訪,指導(dǎo)患者記錄運(yùn)動(dòng)日志,每個(gè)月均復(fù)查心肺功能試驗(yàn),根據(jù)運(yùn)動(dòng)處方的FITTVP原則(運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)方式、總量、進(jìn)階)給予調(diào)整, 6個(gè)月后評(píng)估患者效果。
① 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果。2組運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)6個(gè)月后均完成心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),記錄患者AT、最大攝氧量及峰值氧脈搏水平[15]; ② 運(yùn)動(dòng)能力及血脂水平。2組運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)6個(gè)月后行6 min步行距離測(cè)定(6MWD)[16]。采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者TG、TC、HDL-C及LDL-C水平[17]。③ 體質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)。2組運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)6個(gè)月后準(zhǔn)確測(cè)量患者身高、體質(zhì)量,計(jì)算BMI,并完成患者腰圍及臀圍測(cè)定[18]; ④ 依從性及運(yùn)動(dòng)安全性。2組運(yùn)動(dòng)6個(gè)月后采用通用依從性調(diào)查問(wèn)卷分別對(duì)患者的遵醫(yī)運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)飲食及定期復(fù)查進(jìn)行評(píng)估,各項(xiàng)總分100分, ≥90分為依從[19]。記錄2組運(yùn)動(dòng)期間低血糖、心前區(qū)不適感(存在胸悶、胸痛或心悸等表現(xiàn))、饑餓感的發(fā)生率。
2組運(yùn)動(dòng)前心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)主要指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組運(yùn)動(dòng)6個(gè)月后心肺耐力提高,觀察組運(yùn)動(dòng)6個(gè)月后心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中AT、最大攝氧量及峰值氧脈搏高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。
表1 2組心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果比較
2組運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)能力及血脂水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組運(yùn)動(dòng)6個(gè)月后運(yùn)動(dòng)能力得到提高,血脂水平有所改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組運(yùn)動(dòng)6個(gè)月后6MWD、HDL-C高于對(duì)照組, TC、TG及LDL-C低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。
表2 2組運(yùn)動(dòng)能力及血脂水平比較
2組運(yùn)動(dòng)前體質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組運(yùn)動(dòng)6個(gè)月后體質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組運(yùn)動(dòng)6個(gè)月后BMI、腰圍及臀圍低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。
表3 2組體質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)比較
觀察組運(yùn)動(dòng)6個(gè)月遵醫(yī)運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)飲食及定期復(fù)查依從性高于對(duì)照組,低血糖、心前區(qū)不適感、饑餓感發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表4。
表4 2組依從性及運(yùn)動(dòng)安全性比較[n(%)]
超重、肥胖問(wèn)題若不加以干預(yù),很可能導(dǎo)致體質(zhì)量相關(guān)疾病發(fā)病率上升,導(dǎo)致高血壓、心血管疾病及癌癥的患病率升高[20]。研究[21]表明,體質(zhì)量與新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)也有重要聯(lián)系。在中國(guó),運(yùn)動(dòng)猝死以心源性猝死最多,國(guó)內(nèi)外運(yùn)動(dòng)猝死病因研究[22-23]結(jié)果基本相同。由于個(gè)體差異大,基礎(chǔ)疾病不同,運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的自覺(jué)疲勞程度不同,往往出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)不足或過(guò)量,將對(duì)預(yù)期結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響[24], 因此運(yùn)動(dòng)也需要精準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)處方。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPX)被認(rèn)為是目前評(píng)估有氧能力的金標(biāo)準(zhǔn),其對(duì)有氧運(yùn)動(dòng)處方的制訂有重要指導(dǎo)價(jià)值[25]。2010年,美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)指南推薦AT下VO2能夠用于制訂持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度和方案,有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)按照AT相對(duì)應(yīng)的心率作為目標(biāo)心率制訂運(yùn)動(dòng)負(fù)荷強(qiáng)度。2012年,歐洲心血管預(yù)防和康復(fù)學(xué)會(huì)(EACPR)聯(lián)合AHA[26]聯(lián)合發(fā)表《針對(duì)特定患者群體的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)數(shù)據(jù)評(píng)估的臨床建議》,認(rèn)為CPX具有廣泛應(yīng)用于臨床應(yīng)用的潛能。
本研究中,觀察組運(yùn)動(dòng)6個(gè)月后心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中AT、VO2 peak和峰值氧脈搏高于對(duì)照組, 6MWD、HDL-C高于對(duì)照組, TC、TG及LDL-C低于對(duì)照組,可見(jiàn)基于CPX的精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)處方能調(diào)動(dòng)患者的運(yùn)動(dòng)積極性及依從性,提高肥胖患者運(yùn)動(dòng)能力,改善患者血脂水平,利于患者康復(fù)。宋雅等[27]研究表明,基于心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)用于臨床康復(fù)鍛煉中,有助于提高患者骨骼肌肌力、運(yùn)動(dòng)耐力,亦可提升骨骼肌氧化酶的生物學(xué)活性。本研究中,觀察組運(yùn)動(dòng)6個(gè)月后BMI、腰圍及臀圍低于對(duì)照組,因此基于心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)能降低肥胖患者體質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)水平,提高患者運(yùn)動(dòng)的針對(duì)性、科學(xué)性[28]。心肌細(xì)胞的適應(yīng)性效果主要取決于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,大強(qiáng)度的訓(xùn)練能使心肌細(xì)胞增長(zhǎng)14%, 而中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度僅為5%, 低強(qiáng)運(yùn)動(dòng)對(duì)于心肺耐力的提高需要長(zhǎng)期的過(guò)程。同時(shí),基于心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)肥胖患者運(yùn)動(dòng),能有效預(yù)防運(yùn)動(dòng)過(guò)程中不良事件的發(fā)生,提高患者運(yùn)動(dòng)依從性[29]。本研究中,觀察組運(yùn)動(dòng)6個(gè)月遵醫(yī)運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)飲食及定期復(fù)查依從性高于對(duì)照組,低血糖、心前區(qū)不適感、饑餓感發(fā)生率低于對(duì)照組,因此基于心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)處方對(duì)肥胖患者進(jìn)行精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)能夠提高肥胖患者運(yùn)動(dòng)依從性,降低運(yùn)動(dòng)過(guò)程中不良事件的發(fā)生率。
綜上所述,采取科學(xué)有效的措施降低肥胖率,對(duì)預(yù)防心血管疾病及代謝性疾病具有重要意義?;谛姆芜\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)處方用于肥胖患者的精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),有助于改善患者心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力,調(diào)節(jié)患者血脂,降低體質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)水平,提高運(yùn)動(dòng)安全性,并可獲得較高的依從性。