4例PowerPICC SOLO 導管體內破損相關因素分析及預防措施

陳 杰，沈艷芬，董 靜，王新朋，鄭媛媛，王曉崢

（北京大學腫瘤醫(yī)院靜脈通路中心，北京，100142）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是一種經過外周靜脈穿刺置入，將導管尖端置入上腔靜脈或下腔靜脈內的置管技術［1］。PICC 作為血管通路之一，具有痛苦小、能有效避免頻繁穿刺等優(yōu)點，能夠更好地保護外周血管，被臨床廣泛應用［2］。但應用過程中如導管某一節(jié)點經常打折或長時間處于打折狀態(tài)可誘發(fā)導管的破損，繼而發(fā)生斷裂，斷裂后可能有導致肺動脈栓塞的潛在危險從而危及生命［3-4］，文獻報道導管斷裂發(fā)生率為2.2%［5］。PICC 導管斷裂是指各種因素引起的PICC 導管部分斷裂或完全斷裂的狀態(tài)。部分斷裂亦可稱為破損，根據導管斷裂部位不同，可分為體外和體內導管斷裂，兩者均可造成嚴重并發(fā)癥，發(fā)生后若不及時處理或處理不當，嚴重威脅患者生命［6-7］。目前，臨床上可見硅膠類導管破損或斷裂的報道，但針對末端瓣膜式耐高壓注射型經外周靜脈置入中心靜脈導管（PowerPICC SOLO）發(fā)生體內破損還未見報道。本文對科室2021 年發(fā)生的4 例PowerPICC SOLO 導管體內破損病例進行總結。2021 全年共置入PICC 導管2087 例次，其中4 例發(fā)生導管體內破損，破損占比為0.19%。本文將從導管材質、置管靜脈選擇等視角剖析導管體內破損的相關因素并采取相應預防措施，以期為臨床研究及實踐提供參考。

1 臨床資料

本組4 例患者置管均采用超聲引導下結合MST 技術，導管種類為美國BD 公司生產的單腔4Fr 耐高壓SOLO 導管。科 室2021 年1 月—12 月置管總數為2087 例次，其中經貴要靜脈1811 例次，肱靜脈246 例次，頭靜脈30 例次；其中發(fā)生4例導管體內破損，占比為0.19%。本組4 例頭靜脈置管患者穿刺位置均位于肘橫紋上8.5～10 cm 處，胸部X 線片顯示導管尖端位于上腔靜脈內。其中，3 例為右上肢頭靜脈，1 例為左上肢頭靜脈?；颊咂骄挲g36 歲；體質量指數（BMI）顯示1 例＜18 kg/m2，1 例＞27 kg/m2，2 例18.5～23.9 kg/m2；平均帶管時間156 d；1 例沖管時伴刺痛，其他3 例無明顯疼痛；4 例均為沖管時穿刺點漏液，判斷為導管體內破損。4 例導管體內破損患者資料見表1。

表1 患者資料

2 PICC導管破損原因分析及預防

2.1 導管材質因素

本文4 例患者均有不同程度導管折痕（詳見圖1），成為導管破損及斷裂的相關因素?，F階段PICC 常用的材質分為醫(yī)用級的硅膠材質及聚氨酯材質。硅膠導管體內斷裂常為完全斷裂，導管易漂浮至心臟，從而危及生命。目前，新一代聚氨酯材質PICC具有更好的生物相容性，抗張力強度高，進入機體內能變得柔軟，耐高壓注射等特點［8］。然而在臨床實際應用過程中也發(fā)現了其材質的缺點，如導管折痕后不易復原，可能成為導管破損的相關因素，經查閱文獻后未見類似研究報道，故有待進一步研究。本文統(tǒng)計置管均采用聚氨酯材質，其中4 例導管斷裂為體內部分斷裂，表現為沖管時穿刺點并發(fā)漏液癥狀，此時醫(yī)務人員需引起高度重視，采取相應措施，最大限度保證患者安全。

圖1 導管折痕

2.2 帶管時間因素

本文中4例患者帶管時間分別為96 d、146 d、129 d 和253 d，平均帶管天數為156 d。盧麗華等［9］和周華麗等［10］文獻報道，帶管182 d 的標本有明顯嚴重的病理改變，管壁明顯增厚，管壁內彌漫、散在炎性細胞浸潤，管壁的內1/3 退變，壞死明顯，毛細血管充血，中性粒細胞聚集并向間質滲出，管腔呈現不規(guī)則狹窄，腔內分支血管可見血栓形成伴機化與鈣化。Matsuzaki 等［11］研究者報道50%的導管斷裂發(fā)生在置管后90 d以后。本文中4 例患者平均帶管時間156 天，符合Matsuzaki等［11］的研究，接近盧麗華等［9］的報道。

2.3 醫(yī)源性因素

2.3.1 置管因素

2.3.1.1 置靜脈選擇：2021年共置入Power?PICC SOLO 導管2087 例次，其中貴要靜脈1811例次，占總置管數86.78%；肱靜脈246 例次，占總置管數11.78%；頭靜脈30 例次，占總置管數1.43%。文中4例患者均為頭靜脈置管，其中3例因貴要靜脈及肱靜脈不能滿足置管需求，另1 例為同側肱靜脈PICC 置管史、貴要靜脈狹窄，因而選擇同側頭靜脈置管。頭靜脈較其他靜脈有其特殊性，頭靜脈起自手背入靜脈網的橈側，沿前臂下部橈側、前臂上部和肘部的前面及肱二頭肌外側溝上行，再經三角肌與胸大肌間溝行至鎖骨下窩，在肘窩處通過肘正中靜脈與貴要靜脈交通；穿深筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈［12］。導管前端穿過喙鎖胸筋膜后（女23 cm，男26 cm）將進入腋靜脈或鎖骨下靜脈［13］。頭靜脈先粗后細，且扭曲，匯入腋靜脈處與腋靜脈幾乎呈90°，經頭靜脈置入PICC 時易造成置管困難或導管異位［14］。頭靜脈匯入腋靜脈（或鎖骨下靜脈）的角度男、女兩側平均角度為（53.0±0.4）°，當上肢外展時夾角變?。?5］。文中4 例導管破損位置于導管距穿刺點12.5～20 cm 處，約為頭靜脈匯入腋靜脈夾角位置，因此，分析原因為導管在上肢活動時，夾角處反復磨損、折痕，易造成導管裂縫，若不及時發(fā)現，最終可導致導管斷裂。因病例數較少，還需積攢病例進一步研究。

2.3.1.2 術中送管困難：文中4 例患者中有3 例出現導管置入10～20 cm 處時遇阻力，經2～3 次調整后送入至上腔靜脈。具體調整為送管過程中撤出導絲后，再次送入導絲，直至導管順利進入，沖管通暢，回血良好，分析此3 例患者送管過程中，出現夾閉情況，造成體內折痕。

2.3.2 維護因素

2.3.2.1 維護人員操作因素：操作過程中沖管速度過快，或維護人員對PICC 材質及操作不熟悉，沖封管方法不正確，暴力沖封管等，也會增加導管破損或斷裂的風險［16］。本文4 例患者中有1 例曾出現導管堵塞、輸液速度減慢未予及時處理；1 例穿刺點漏液后未及時發(fā)現，繼續(xù)維護使用，增加其導管破損隱患。

2.3.3.2 維護地點及人員資質因素：本文4例患者院外換藥比例占總換藥次數的70.83%，其中，院外曾出現導管堵塞3 例。目前PICC 置管已廣泛運用于臨床，但治療間歇期的導管維護是困擾患者的問題，尤其是外地就醫(yī)患者，PICC 技術還未能在基層醫(yī)院全面推廣，對維護人員專業(yè)培訓有所缺乏，以致不能對導管及所穿刺血管進行正確判斷［17］，是導致院外維護導管破損及斷裂的重要原因。

2.4 患者因素

2.4.1 活動量及臥位習慣

有3例患者置管側手臂為主力手，1例乳腺癌患者患側手臂術后活動受限，多用置管側手臂活動，文中4 例患者均曾出現靜脈炎（詳見表2），會對血管內膜的損傷和刺激增多，使炎性介質釋放，血管通透性改變，形成局部炎性反應，炎癥代謝產物又進一步刺激局部組織增生形成硬結［18-19］，增加了PICC 破損及斷裂風險。4例患者中僅1例是置管側臥位，故是否與長時間壓迫致導管破損相關，需進一步探討。

表2 患者導管維護情況

2.4.2 維護依從性因素

本文中4 例患者中最長維護間隔時間為12 d。PICC 置管相關并發(fā)癥高達30%～40%，置管居家患者發(fā)生率更高［20］，自我維護意識差，帶管回家期間頻繁活動置管側肢體、提拉重物等；另外，維護周期延長、不定時換藥，也可能會加速導管斷裂，造成嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.5 預防及護理措施

2.5.1 增加帶管期間的觀察

文中4 例患者最短帶管時間為96 d，最長253 d，與Matsuzaki 等［11］報道的90 d 后出現破裂的研究接近，可在臨床中對于置管時間＞90 d 的患者行X線檢查，以排除體內導管夾閉、彎曲或打折的風險，為長期帶管提供保障。

2.5.2 正確評估并選擇置管靜脈

選擇超聲引導下行PICC 置管，在進行穿刺前，超聲評估血管走形：貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈、腋靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈。確定適當的導管靜脈比，選擇合適的靜脈［21］：首選貴要靜脈，其次是肱靜脈，最后是頭靜脈。本文所見頭靜脈置管可能會增加導管破損風險，文中導管破損部位為12.5～20 cm 之間，恰為導管與頭靜脈匯合處，考慮與頭靜脈形成夾角有關，因此需慎重選擇穿刺靜脈。

2.5.3 規(guī)范護理人員操作

觀察導管完整性（沖洗導管時）；避免暴力送管、暴力沖管及使用＜10 mL 注射器，正確使用脈沖式沖管技術（＞10 mL 注射器分10 次，每次推注1 mL，即“推-停-推”方法）及正壓封管技術，減少導管堵塞，且置管操作時應避免針頭、刀片等銳器與PICC導管混放，避免使用剪刀等銳器去除敷料，拔管時動作緩慢勻速，遇阻力不要強行拔除導管。Saurabh 等［22］的研究顯示左、右手PICC 置管并發(fā)癥無明顯區(qū)別，可選擇非主力手進行置管操作。另外，提高護理人員的識別能力也尤為重要，發(fā)生導管破損時，最優(yōu)先考慮的措施是及時確定破損部位存在，可采取有色液體輸注，有色液體滴注后會自穿刺流出，由此有色液體輸注實驗判斷以穿刺點滲液為初始癥狀的導管破損簡單易行，不失為一種有效甄別方法［23］。

2.5.4 加強維護人員健康教育

建議在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展PICC 延續(xù)護理模式，建立以上級置管醫(yī)院為主導［24］，在維護過程中醫(yī)護人員還需仔細觀察并記錄導管有無打折迂曲現象，詢問患者感受，沖封管時有無異常感覺等，提高護理人員導管維護的規(guī)范性，使患者治療間歇期也可以選擇就近醫(yī)院進行有效的日常維護與指導，消除患者置管后擔憂并可降低各并發(fā)癥的發(fā)生，從而減低相關費用。

2.5.5 加強患者宣教

囑患者治療間歇期置管側肢體勿提拉質量≥5 kg 的物體，減少過度活，減少壓迫手臂，觀察手臂情況，如有異常及時就診。比如有手臂麻木、酸脹感或自感局部冰涼、刺痛不適等癥狀，及時發(fā)現并告知護士，進一步檢查；囑患者每5—7 天維護導管，如遇異常情況，盡快就診，避免更嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。

2.5.6 心理護理

因導管破損現象較少見，患者及家屬缺乏足夠的心理準備，會極度恐慌、焦慮。護士應保持鎮(zhèn)靜，與患者及家屬做好溝通，告知患者及家屬出現導管破損或斷裂的可能原因、后果及處理方式，盡量讓患者放松心情，積極配合。拔管結束后與患者及家屬共同核對導管完整性，確認導管已完整拔出，消除顧慮，使患者以積極的心態(tài)對待后續(xù)治療與護理。

2.5.7 制定應急預案

PowerPICC Solo導管破損與斷裂應急流程見圖2。

圖2 PowerPICC Solo導管破損與斷裂應急流程圖

3 討論

PICC 為患者提供了一條無痛性的治療通道，但其并發(fā)癥不容小覷［25］，尤其是導管破損與斷裂，處理不當可危及生命。因此選擇正確的置管靜脈、進行規(guī)范的導管維護和使用是避免導管破損與斷裂的重要因素。對于帶管時間多久后進行X線檢查，文中提及對于置管＞90 d 的患者行X 線檢查，以排除體內導管夾閉、彎曲或打折的風險，為長期帶管提供保障；具體還需進一步觀察研究。本研究仍存在很多不足之處，如患者活動時手臂內收、外展、上舉等與頭靜脈夾角的具體角度變化情況［26］；以及納入樣本量相對較少，筆者還會在后續(xù)工作中繼續(xù)深入研究，為臨床提供可靠的參考價值。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。