個(gè)案管理的延伸護(hù)理服務(wù)在胃食管反流病患者中的應(yīng)用觀察

劉夫紅

（郯城縣第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 臨沂，276100）

胃食管反流病是一種胃內(nèi)物質(zhì)異常反流至食管、咽喉、口腔的疾病，臨床主要癥狀表現(xiàn)為咽部異物感、胃燒熱、反酸以及上腹疼痛等，如不及時(shí)治療，將會(huì)導(dǎo)致食管炎，疾病進(jìn)展后患者會(huì)異常痛苦，給患者正常生活、社交及家庭均帶來了負(fù)擔(dān)。近年來，隨著人們生活水平的不斷提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，造成此類疾病發(fā)病率持續(xù)走高，因此需要及時(shí)治療，臨床常采用質(zhì)子泵抑制劑治療，但需要長(zhǎng)期服用藥物，多數(shù)患者依從性不佳，如難以改變飲食習(xí)慣、生活方式等，為此臨床常采用護(hù)理干預(yù)。以往常用的護(hù)理形式單一，過于呆板，患者多處于被動(dòng)接受的局面，因此尋找一個(gè)有效的護(hù)理干預(yù)方案尤為重要。個(gè)案管理的延伸護(hù)理服務(wù)是一種具有延續(xù)性、系統(tǒng)性的護(hù)理模式，主張共同調(diào)動(dòng)院內(nèi)外資源，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。本研究選取郯城縣第一人民醫(yī)院于2020年6月～2021年6月收治的94例胃食管反流患者作為研究對(duì)象，分組研究個(gè)案管理的延伸護(hù)理服務(wù)應(yīng)用方法及實(shí)踐效果，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月～2021年6月郯城縣第一人民醫(yī)院收治的94例胃食管反流病患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組47例。其中對(duì)照組男性27例，女性20例；年齡23～62歲，平均年齡（42.53±6.51）歲；病程3～25個(gè)月，平均病程（13.54±3.56）個(gè)月；職業(yè)類型：公司職員9例，工人17例，公務(wù)員8例，個(gè)體13例；文化水平：小學(xué)及以下4例，初中5例，高中9例，大學(xué)及以上29例。觀察組男性29例，女性18例；年齡22～61歲，平均年齡（42.12±6.56）歲；病程2～26個(gè)月，平均病程（13.62±3.63）個(gè)月；職業(yè)類型：公司職員10例，工人18例，公務(wù)員9例，個(gè)體10例；文化水平：小學(xué)及以下5例，初中7例，高中11例，大學(xué)及以上24例。兩組患者年齡、職業(yè)類型、病程、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)郯城縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊邔?duì)本研究知情并自愿簽署知情同意書

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《胃食管反流病基層診療指南（2019年）》中胃食管反流病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識(shí)清楚，資料完整，能夠配合調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能不全、惡性腫瘤病變者；②精神疾病者；③合并自身免疫性疾病者；④存在認(rèn)知功能障礙、語言功能障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組給予常規(guī)延伸護(hù)理服務(wù)，進(jìn)行口頭健康宣教，同時(shí)給予飲食指導(dǎo)以及生活習(xí)慣的指導(dǎo)，按照醫(yī)囑囑咐患者按時(shí)進(jìn)行治療，提前通知患者復(fù)診時(shí)間。

觀察組給予個(gè)案管理的延伸護(hù)理服務(wù)，核心特點(diǎn)在于圍繞患者個(gè)體需求（生理、心理）給予差異化有效護(hù)理。

①建立個(gè)案管理小組：選擇副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師以及護(hù)士長(zhǎng)各1名組建個(gè)案管理小組，并選擇5名專業(yè)知識(shí)、溝通能力以及護(hù)理技術(shù)突出的護(hù)理人員。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，定期培訓(xùn)，1～2次/月。同時(shí)建立個(gè)案管理檔案，收集患者的個(gè)人信息、檢查報(bào)告、飲食嗜好、生活方式以及治療方案等。并針對(duì)患者信息展開組內(nèi)討論，制訂個(gè)性化護(hù)理方案，并指定一人負(fù)責(zé)到底。

②健康教育：患者住院后，積極與患者進(jìn)行溝通，在交流中全程微笑，采用溫和、引導(dǎo)性言語獲取信息，了解患者疾病認(rèn)知程度。在面對(duì)面健康宣導(dǎo)過程中，強(qiáng)化短缺方面的疾病知識(shí)，同時(shí)利用座談、集體講解、發(fā)放胃食管反流病健康知識(shí)教育手冊(cè)等方式輔助進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，注意對(duì)于不同文化水平、工作類型的患者采用不同的語言、選擇合適的時(shí)間，盡量利用通俗易通言語宣導(dǎo)，30 min/次，1～2次/月。

③用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑服用藥物，指導(dǎo)患者正確的服藥方式，講解藥物治療目的以及易出現(xiàn)的不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)切勿私自換藥、停藥、增減藥量，主動(dòng)與患者講解其危害性，同時(shí)與家屬進(jìn)行溝通，監(jiān)督患者用藥。

④心理護(hù)理：采用個(gè)體化干預(yù)，患者入院后，與患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的溝通，注意溝通技巧，依據(jù)患者性格選擇有效溝通方式，溝通要點(diǎn)分別為注意傾聽、注意目標(biāo)導(dǎo)向性、注意語言邏輯性、多給予建議指導(dǎo)。詢問患者是否存在心理不適，注意語言親和、態(tài)度良好，利用心理相關(guān)健康量表進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)量表得分，將患者劃分為兩類并針對(duì)性干預(yù)。不存在心理問題者，以認(rèn)知干預(yù)為主，對(duì)患者疾病知識(shí)的指導(dǎo)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)疾病用藥的重要性。存在心理問題者，需結(jié)合患者不同文化水平、個(gè)人喜好以及工作類型給予針對(duì)性建議，選擇以下方式轉(zhuǎn)移其注意力，包括音樂、讀書、旅游、太極、打牌、廣場(chǎng)舞、下棋等活動(dòng)。而對(duì)于工作壓力較大、內(nèi)向拘謹(jǐn)者可采用情感宣泄的方式，通過引導(dǎo)性語言，使患者傾訴內(nèi)心苦悶，說服患者積極進(jìn)行治療；同時(shí)與患者家屬及關(guān)系密切的朋友進(jìn)行溝通，取得其支持，給予患者更多的正性心理暗示、鼓勵(lì)。并且使患者掌握腹式呼吸法、正念冥想法等呼吸放松訓(xùn)練方法，以減少患者負(fù)性情緒的產(chǎn)生。

⑤生活方式：幫助患者養(yǎng)成健康飲食方式，按照少食多餐的原則進(jìn)行飲食，定時(shí)、定量、營(yíng)養(yǎng)均衡，同時(shí)，嚴(yán)格禁止辛辣、刺激食物，同時(shí)禁止食用碳酸飲料、咖啡、濃茶以及高脂食物，患者如果存在吸煙喝酒的行為，應(yīng)立即停止。餐后禁止平臥，可側(cè)臥稍作休息，應(yīng)高枕而眠（15°～30°），禁止熬夜，保證睡眠充足。每周適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，患者可選擇緩和的有氧運(yùn)動(dòng)方式，如打羽毛球、快走、散步等，3次/周，30 min/次，以提高患者免疫功能。

兩組均護(hù)理3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①遵醫(yī)行為依從性：護(hù)理前、護(hù)理后，利用Morisky服藥依從性量表評(píng)估，共8分，分?jǐn)?shù)越高依從性越好。

②自我護(hù)理能力：護(hù)理前、護(hù)理后，利用自我護(hù)理能力量表（Evaluation of Self-care Ability Scale，ESCA）評(píng)估，包括3個(gè)維度，分別為自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能、自我概念，滿分172分，分值越低自我護(hù)理技能越差。

③焦慮評(píng)分：護(hù)理前、護(hù)理后，采用焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）評(píng)估，量表共25個(gè)項(xiàng)目，總分25～100分，其中50分為標(biāo)準(zhǔn)分界線，分?jǐn)?shù)越高則表示焦慮程度越嚴(yán)重。

④抑郁評(píng)分：護(hù)理前、護(hù)理后，采用抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）評(píng)估，量表共25個(gè)項(xiàng)目，總分25～100分，其中53分為標(biāo)準(zhǔn)分界線，量表分?jǐn)?shù)越高則表示抑郁程度越嚴(yán)重。

⑤生活質(zhì)量：護(hù)理前、護(hù)理后，利用簡(jiǎn)易生活質(zhì)量（SF-36）量表評(píng)價(jià)，主要包括生理職能、情感、活力、總體健康等多個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)均100分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越高。

⑥統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)食管狹窄和食管出血的發(fā)生率，總發(fā)生率 =（食管出血+食管狹窄）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組遵醫(yī)行為依從性、ESCA評(píng)分比較

護(hù)理前，組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組遵醫(yī)行為依從性、ESCA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組焦慮、抑郁評(píng)分比較

護(hù)理前，組間焦慮、抑郁評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組上述評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

護(hù)理前，組間生活質(zhì)量對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組上述項(xiàng)目高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.6 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

胃食管反流病患者往往依從性較差，多存在生活方式不佳、擅自更改用藥劑量及次數(shù)等現(xiàn)象，無法滿足臨床需求，難以達(dá)到護(hù)理預(yù)期目標(biāo)。延伸護(hù)理服務(wù)在院內(nèi)護(hù)理的基礎(chǔ)上，將對(duì)患者的護(hù)理由醫(yī)院延伸至家庭，貫穿入院、出院、居家護(hù)理整個(gè)過程，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者居家護(hù)理后出現(xiàn)的問題，并進(jìn)行解決，有效提高了護(hù)理質(zhì)量。薛紅香的研究認(rèn)為，習(xí)慣養(yǎng)成教育下的延續(xù)性護(hù)理后非糜爛性胃食管反流病患者遵醫(yī)依從率為97.37%，顯著高于對(duì)照組78.95%，且能夠改善負(fù)性情緒及生活質(zhì)量。個(gè)案管理的延伸護(hù)理服務(wù)主要包含病情評(píng)估、護(hù)理方案設(shè)計(jì)、協(xié)調(diào)與監(jiān)控護(hù)理工作，具有靈活性、延伸性、科學(xué)性，能夠?qū)?yōu)質(zhì)護(hù)理延續(xù)至院外，有效改善患者的生活質(zhì)量。本研究中，組間生活質(zhì)量對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示該護(hù)理服務(wù)有利于提高患者的生活水平。

本研究中，組間遵醫(yī)行為依從性、ESCA評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示個(gè)案管理的延伸護(hù)理服務(wù)有利于改善患者的自我護(hù)理能力，提高其遵醫(yī)行為依從性。本研究中護(hù)士長(zhǎng)選擇具備專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員作為組員，并配合主治醫(yī)生，建立患者個(gè)案管理檔案，要求組內(nèi)成員共同分享意見、討論并確定最終個(gè)性化方案，組長(zhǎng)選定責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一責(zé)任護(hù)理，有利于護(hù)理方案的實(shí)施，同時(shí)增加護(hù)患黏性，提高其護(hù)理依從性。同時(shí)通過溝通了解患者疾病認(rèn)知漏洞，根據(jù)患者文化差異的不同，選擇不同的語言方式進(jìn)行溝通，有利于幫助患者建立正確完善的認(rèn)知；并針對(duì)主治醫(yī)生的醫(yī)囑，向患者解釋藥物的作用，同時(shí)向患者強(qiáng)調(diào)服用方法、不良反應(yīng)以及患者漏服、錯(cuò)服的危害，提高患者遵醫(yī)行為。由于患者長(zhǎng)期用藥干預(yù)以及病痛的折磨，患者極易產(chǎn)生不良情緒，主要采用轉(zhuǎn)移注意力、情感宣泄、自我疏導(dǎo)等方式進(jìn)行心理疏導(dǎo)，期間根據(jù)患者不同的性格特點(diǎn)選擇溝通方式，可促進(jìn)溝通順暢、有效，另外結(jié)合患者心理狀態(tài)評(píng)估結(jié)果選擇疏導(dǎo)措施，能夠做到有的放矢，保證心理護(hù)理的針對(duì)性、有效性。并且給予患者生活方式指導(dǎo)，幫助其養(yǎng)成良好的飲食、運(yùn)動(dòng)生活方式，改善其不良習(xí)慣，同時(shí)保證充足的睡眠時(shí)間，使患者保持充沛的精力，增強(qiáng)機(jī)體免疫，減少不良情緒的產(chǎn)生。本研究中，治療后，組間焦慮、抑郁評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與上述表達(dá)一致。另外，觀察組并發(fā)癥4.26%低于對(duì)照組8.51%，組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組數(shù)據(jù)稍低，提示個(gè)案管理的延伸護(hù)理服務(wù)在降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)中相比常規(guī)延伸護(hù)理服務(wù)更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)胃食管反流病患者采用個(gè)案管理的延伸護(hù)理服務(wù)有利于改善患者自我護(hù)理能力，減少不良情緒的產(chǎn)生，提高生活水平及遵醫(yī)行為。