出院準備計劃在慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用

楊麗娜 馬秀琴 陳 超 劉 甜 游書秋

隨著醫(yī)療模式的改變及人民群眾對醫(yī)療服務(wù)需求的提高，住院患者在出院后仍然有治療、護理和康復的需要[1]，尤其是慢性病患者。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)患者由于不完全可逆的持續(xù)氣流受限，肺功能進行性下降，導致患者再住院率高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及預后。出院準備計劃(discharge planning)又稱出院計劃服務(wù)或出院規(guī)劃，是指醫(yī)療團隊人員從患者入院時就有計劃地向其提供適當?shù)慕】嫡疹?，并整合所需的健康資源，使患者及家屬能安心地離開醫(yī)院，讓患者在照顧環(huán)境的轉(zhuǎn)換中，得到完整且持續(xù)性的照顧[2]。出院準備計劃可促進患者快速康復，確保社區(qū)護理及家庭護理的連續(xù)性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究將出院準備計劃應(yīng)用于COPD患者中，取得了較好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月-2019年12月在筆者所在醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診的124例COPD患者作為研究對象，其中2018年1月-12月就診的63例COPD患者為對照組，2019年1月-12月就診的61例COPD患者為觀察組。納入標準：(1)符合2017年《慢性阻塞性肺疾病診治指南(修訂版)》中關(guān)于COPD的診斷標準[4]；(2)銀川市常住居民，本地居住時間≥2年；(3)住院時間≥2周；(4)知情同意，自愿參與本研究。排除標準：(1)合并有惡性腫瘤、活動性肺結(jié)核、支氣管哮喘、糖尿病、甲狀腺功能亢進、慢性胃腸道疾??；(2)合并有冠心病、心力衰竭、肝、腎功能不全等；(3)有精神分裂癥、抑郁癥、阿爾茲海默病等疾?。?4)近半年內(nèi)參加過其他研究項目。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組采用COPD常規(guī)護理干預，入院當天護理人員向患者及家屬發(fā)放COPD健康教育手冊，住院期間責任護士根據(jù)患者的護理問題及生活自理能力，對患者進行疾病相關(guān)指導，包括飲食、活動、用藥等注意事項。出院當天進行出院指導，出院后每月由護理人員進行1次電話隨訪，解答患者及家屬疑難問題，隨訪內(nèi)容依據(jù)呼吸?？茖Ｓ玫碾S訪表格進行，幫助患者建立正確的自我護理方法及疾病自我管理能力。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施出院準備計劃干預。

1.2.1 成立出院準備計劃小組

科室成立出院準備計劃小組，包括1名呼吸科護士長、1名呼吸內(nèi)科醫(yī)生、1位心理治療師、1位呼吸治療師及2名在呼吸內(nèi)科工作5年以上的護士，護士長為小組負責人。團隊成員統(tǒng)一接受基于出院準備計劃相關(guān)知識培訓，熟練掌握出院準備計劃服務(wù)流程，并根據(jù)COPD患者?？萍膊√攸c實施出院準備計劃。

表1 2組一般資料比較 (例)

1.2.2 評估患者健康狀況及需求

患者入院后，主管醫(yī)生對患者進行病情分級：輕型，第1秒用力呼氣容積(FEV1)<50%，前一年急性加重次數(shù)≤1次，慢性阻塞性肺病評估測試(COPD assessment test,CAT)[4]<10分；中型，F(xiàn)EV1<50%，前一年急性加重次數(shù)≤1次，CAT≥10分；重型，F(xiàn)EV1≥50%，前一年急性加重次數(shù)≥2次，CAT<10分；極重型，F(xiàn)EV1≥50%，前一年急性加重次數(shù)≥2次，CAT≥10分。入院24～48 h內(nèi)，團隊護士根據(jù)患者疾病狀況、經(jīng)濟水平、自我護理能力、家庭照顧者狀況及健康教育需求等對患者進行綜合評估，建立出院準備計劃檔案。

1.2.3 計劃書的制定和實施

小組成員根據(jù)綜合評估的結(jié)果，與患者及家屬一起擬定COPD患者出院準備計劃，根據(jù)計劃對患者提供護理干預。(1)入院第1周,開展集中健康知識小講課1次，對患者及主要家庭成員進行COPD疾病知識、生活方式指導。對患者進行肺康復訓練。①呼吸訓練器訓練?；颊呷∈孢m的體位，將呼吸器放在口中，通過吹嘴做最大程度吸氣，保持5 s之后再進行呼氣。2次/d，30 min/次。②縮唇呼吸。患者用鼻子盡量吸氣，再用類似于吹口哨的嘴型緩慢呼氣，吸氣與呼氣的比例為1∶2。2次/d，30 min/次。③腹式呼吸?；颊呷∑教晌换蛘弑３职肱P位于床上，雙腳屈曲，右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。吸氣時，最大限度地向外擴張腹部；呼氣時，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動。循環(huán)往復，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。2次/d，30 min/次。(2)入院第2周,小組成員采用一對一方式向患者進行飲食指導及用藥知識教育，演示霧化吸入劑正確使用方法以及注意事項。對于重型/極重型需要氧療的患者，指導其正確吸氧的方法及注意事項。(3)出院當日，護士及醫(yī)生對患者共同完成出院健康教育，對于重型/極重型需要居家吸氧的患者，講解居家氧療的正確操作和吸氧安全的重要性。護士指導患者掃碼進入科室微信群，管理員定期在微信群內(nèi)發(fā)布COPD康復相關(guān)知識，并對患者提出的居家護理問題給予答疑，指導患者開展居家肺康復訓練。協(xié)助患者聯(lián)系所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，建立COPD患者健康檔案，共享患者疾病相關(guān)信息。(3)出院后，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病隨訪專職人員對居家COPD患者開展每月1次的電話隨訪或上門隨訪，解決患者居家健康護理問題?；颊卟∏榘l(fā)生變化時，指導其及時來醫(yī)院就診。

1.3 評價工具

分別于干預前及干預3、6個月后比較2組以下指標。(1)肺功能。采用肺功能檢測儀測量患者FEV1/FVC和FEV1%。(2)生活質(zhì)量。采用CAT問卷進行評估[5]。該問卷主要用于測試COPD患者生活質(zhì)量的量表，內(nèi)容包括咳痰、爬坡或上一層樓梯的感覺、咳嗽、胸悶、家務(wù)活動、離家外出信心、睡眠和精力8項，每項采用0～5分進行評分，問卷滿分40分。分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越差。其中0～10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴重影響，31～40分為非常嚴重影響。(3)呼吸困難程度。采用Borg呼吸困難評估量表[6]進行評估，在6 min步行試驗結(jié)束時進行評分，反映患者在6 min步行試驗過程中的呼吸困難程度，其數(shù)值范圍為0～10分，代表氣促強度從“一點兒也不呼吸困難”到“極度呼吸困難”。干預3個月、6個月后的指標在患者復診時進行測評。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組肺功能相關(guān)指標比較

2組FEV1/FVC在組間效應(yīng)上比較，差異有統(tǒng)計學意義(表2)。2組FEV1%在時間效應(yīng)和交互效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計學意義(表3)。

表2 2組FEV1/FVC比較

表3 2組FEV1%比較

2.2 2組CAT評分比較

2組CAT評分在時間效應(yīng)、組間效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計學意義(表4)。

表4 2組CAT評分比較分)

2.3 2組Borg呼吸困難評分比較

2組Borg呼吸困難評分在時間效應(yīng)、交互效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計學意義(表5)。

表5 2組Borg呼吸困難評分比較分)

3 討論

3.1 基于出院準備計劃的護理干預可改善COPD患者的肺功能及呼吸困難程度

出院準備計劃具有集中性、協(xié)調(diào)性及整合性的特點，以此為依據(jù)可以對患者實施連續(xù)、動態(tài)的護理服務(wù)，通過COPD患者、家庭成員和醫(yī)院醫(yī)護人員、社區(qū)護理人員的共同合作，保證患者從入院到出院都能得到連續(xù)性的護理服務(wù)[7]。本研究在患者入院后就為其制定出院準備計劃，并按計劃對患者及其照顧者進行COPD疾病知識培訓和康復訓練指導。實現(xiàn)出院后患者醫(yī)院-社區(qū)疾病信息共享，并由醫(yī)院?？谱o士與社區(qū)護士共同完成患者居家環(huán)境、飲食習慣、家庭支持情況評估，制定個體化的康復指導計劃，從而保證COPD患者肺康復治療效果。研究[8]顯示，隨著疾病病程的延長，COPD患者的抗疲勞慢收縮肌纖維(Ⅰ型呼吸肌纖維)向易疲勞快收縮肌纖維(Ⅱ型呼吸肌纖維)轉(zhuǎn)變，呼吸肌纖維的重塑誘發(fā)了呼吸肌疲勞的發(fā)生，呼吸肌疲勞進一步導致通氣量不足。而縮唇呼吸有助于減少無效腔通氣，改善肺泡換氣，減輕呼吸困難癥狀。腹式呼吸有助于增強膈肌收縮力，改善膈肌功能，提高呼吸肌的耐力[8]。因此，堅持肺康復鍛煉可改善COPD患者的肺功能及呼吸困難狀況。并且出院準備計劃模式將三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉至社區(qū)，實現(xiàn)上下聯(lián)動，對患者實施動態(tài)管理，持續(xù)指導其進行肺康復訓練，從而改善患者肺功能狀態(tài)。

3.2 基于出院準備計劃的護理干預能夠提高COPD患者的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，觀察組生活質(zhì)量優(yōu)于對照組。目前對COPD患者的治療尚無有效根治辦法，急性發(fā)作后病情得到緩解，患者出院后的家庭治療和日常生活管理是防止疾病再次發(fā)作、延緩肺功能惡化的重要途徑。但出院后的COPD患者自我管理能力低下，缺乏專業(yè)人員的康復指導，致使疾病反復發(fā)作、病情持續(xù)加重，嚴重影響其心理健康和生活質(zhì)量[9-10]。調(diào)查[11]顯示，在寧夏地區(qū)僅8.2%的COPD患者出院后能夠繼續(xù)堅持肺康復訓練[11]，基于此，本研究在患者入院時就開始制定出院準備計劃，根據(jù)患者肺功能狀態(tài)、家庭功能、社會支持等條件，將需要的康復資源合理劃分，對COPD患者展開科學的、有針對性的康復指導，幫助患者改善肺功能，減少呼吸困難發(fā)作次數(shù)，提高其日?；顒幽土腿粘Ｉ罨顒幽芰?，改善患者生活質(zhì)量。

COPD是目前常見的慢性病之一，藥物治療只是其中的一方面，良好的生活方式、規(guī)律的康復鍛煉、積極的心理狀態(tài)等亦是患者康復的重要部分?；诔鲈簻蕚溆媱澞Ｊ降淖o理干預能夠改善患者肺功能及呼吸困難，提高患者生活質(zhì)量，但該模式的實施需要多團隊的協(xié)作，同時依靠患者、家庭成員、醫(yī)院、社區(qū)等多方的共同協(xié)作才能完成，且對團隊成員本身也有較高的專業(yè)要求，因此建立科學的、規(guī)范的出院準備計劃對COPD患者的管理至關(guān)重要。