大腦中動(dòng)脈病變所致急性腦梗死的HR-MRI病因分析

廖榮信,陳早,周理超,譚長(zhǎng)連,張亞林,羅偉（.南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 40004;中南大學(xué)附屬湘雅二醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 400）

急性腦梗死患者主要病因包括顱內(nèi)大動(dòng)脈不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、心源性血栓栓塞、血管炎、小血管病、腦動(dòng)脈夾層等。其病因類型決定了其治療方案及預(yù)防措施的選擇，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有著直接影響[1]。目前臨床常常運(yùn)用DSA、CTA、MRA等檢查手段來評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈血管病變情況，從而判定發(fā)生腦梗死事件的病因。然而，有研究表明[2-3]上述檢測(cè)手段只能顯示血管管腔大小情況，僅能對(duì)血管狹窄程度進(jìn)行評(píng)估，而不能對(duì)引起管腔狹窄的原因和管壁病變進(jìn)行分析。本研究是運(yùn)用3.0T磁共振設(shè)備的HR-MRI檢測(cè)技術(shù)對(duì)發(fā)生急性腦梗死患者的責(zé)任血管進(jìn)行成像分析，根據(jù)其形態(tài)、信號(hào)、強(qiáng)化程度等特征明確責(zé)任血管病變類型。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究組病例條件標(biāo)準(zhǔn)：①患者行頭顱MR平掃檢查，DWI為明顯高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)；②腦梗死區(qū)位于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)；③MRI高分辨率管壁成像質(zhì)量符合要求，能清晰顯示大腦中動(dòng)脈；④排除頸部血管病變或心臟病變所致腦梗死。

回顧性分析2018年8月-2020年8月在我院住院治療并行MR檢查的、符合上述研究組病例條件標(biāo)準(zhǔn)的56例急性腦梗死患者，其中男25例，女31例，年齡30-89歲，平均年齡（52±11）歲。

1.2 方法 采用荷蘭Philips Ingenia 3.0T超導(dǎo)磁共振成像儀并配備頭部掃描專用線圈，掃描序列包括：①頭顱常規(guī)MRI T1WI（TE20ms、TR1800ms、矩陣256×163、層厚6mm、FOV230mm×187mm）、T2WI（TE70ms、TR2230ms、矩陣328×170、層厚6mm、FOV230mm×187mm）、FLAIR（T E 1 1 0 m s、T R 7 0 0 0 m s、矩陣2 5 6×1 3 9、層厚6 m m、FOV230mm×187mm）及DWI功能成像（TE71ms、TR2230ms、矩陣152×121、層厚5.5mm、FOV230mm×230mm）；②顱內(nèi)血管3D-TOF-MRA成像（TE20ms、TR1000ms、矩陣332×269、層厚1.4mm、FOV150mm×150mm），為責(zé)任血管管壁進(jìn)行高分辨率磁共振成像提供定位；③責(zé)任血管管壁HR-MRI成像，包括T1WI（TE9ms、TR1000ms、矩陣332×269、層厚3mm、FOV150mm×150mm）、T2WI（TE80ms、TR1000ms、矩陣332×269、層厚3mm、FOV150mm×150mm）、PdWIspair（TE20ms、TR1000ms、矩陣332×269、層厚3mm、FOV150mm×150mm），必要時(shí)增加T1WI增強(qiáng)序列（TE9ms、TR1000ms、矩陣332×269、層厚3mm、FOV150mm×150mm），掃描方向垂直于病變血管長(zhǎng)軸；HR-MRI T1WI增強(qiáng)檢查經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA 15ml后進(jìn)行掃描成像。

所有患者檢查圖像均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科副主任醫(yī)師進(jìn)行閱片，并對(duì)檢查結(jié)果中責(zé)任血管病變進(jìn)行分析，確定責(zé)任血管病變位置、類型及其信號(hào)情況，當(dāng)兩人意見不一致時(shí)，通過商榷統(tǒng)一結(jié)論。

2 結(jié)果

本組病例56例大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性腦梗死患者中，有48例為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，其中36例為偏心性斑塊，12例為環(huán)形斑塊。偏心性斑塊信號(hào)不均，在T1WI序列上以等或低信號(hào)為主，在T2WI序列上以高信號(hào)為主（如圖1-2），PDW序列以稍高或高信號(hào)為主，增強(qiáng)后大部分斑塊呈不均勻性強(qiáng)化（如圖3）；環(huán)形斑塊以長(zhǎng)T1等T2或稍長(zhǎng)T2信號(hào)為主，PDW序列呈等或稍高信號(hào)，增強(qiáng)后斑塊強(qiáng)化不明顯。本組病例有6例為動(dòng)脈炎患者，表現(xiàn)為管壁不均勻性增厚，壁內(nèi)緣毛糙，管腔不規(guī)則變窄，增強(qiáng)后管壁強(qiáng)化（如圖4-5）。另有2例為大腦中動(dòng)脈夾層患者，表現(xiàn)為假腔呈混雜信號(hào)，內(nèi)膜瓣呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)后內(nèi)膜瓣可見線狀強(qiáng)化。

圖1-3為同一左側(cè)額頂葉急性腦梗死患者圖像。圖1 T1WI MPR曲面重建：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段動(dòng)脈硬化斑塊呈等、長(zhǎng)T1為主混雜信號(hào)；圖2 冠狀位T2WI：硬化斑塊呈長(zhǎng)T2為主的混雜信號(hào)；圖3 T1WI增強(qiáng)MPR曲面重建：硬化斑塊明顯強(qiáng)化

圖4-5為同一右側(cè)大腦中動(dòng)脈炎患者圖像。圖4 T1WI MPR曲面重建：右側(cè)大腦中動(dòng)脈管壁不均勻性增厚，管腔不規(guī)則變窄。圖5 T1WI增強(qiáng)MPR曲面重建：右側(cè)大腦中動(dòng)脈管壁明顯強(qiáng)化

3 討論

目前DSA被認(rèn)為是顱內(nèi)血管病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其假陰性率高達(dá)17%[4]，而且DSA以及其他顱內(nèi)血管傳統(tǒng)成像方法如MRA等均只能顯示血管管腔大小及狹窄程度，而CTA雖然在對(duì)血管壁鈣化顯示具有優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)血管管壁病變其他病因病理變化的評(píng)估仍有較大局限性[5-6]。另一方面部分發(fā)生動(dòng)脈硬化的患者，因?yàn)椴∽冐?zé)任血管發(fā)生正性重構(gòu)從而導(dǎo)致血管管腔無狹窄[7-8]。由此看出，上述檢測(cè)方式容易對(duì)這類斑塊發(fā)生漏診。高分辨率磁共振成像技術(shù)，對(duì)大腦中動(dòng)脈在顱內(nèi)的走行、形態(tài)、管壁及其管腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)等均能進(jìn)行很好的顯示，彌補(bǔ)了既往傳統(tǒng)血管成像方法的不足。

HR-MRI首先利用TOF亮血技術(shù)進(jìn)行定位成像，然后采用黑血技術(shù)進(jìn)行責(zé)任血管靶點(diǎn)圖像采集，組織結(jié)構(gòu)分辨率高。因其對(duì)組織結(jié)構(gòu)具有高分辨率、對(duì)人體具有無創(chuàng)傷性等特點(diǎn)，有學(xué)者[9-12]認(rèn)為HR-MRI是目前對(duì)活體顱內(nèi)動(dòng)脈管壁進(jìn)行影像成像的最佳技術(shù)。本組病例采用3.0T HR-MRI技術(shù)對(duì)大腦中動(dòng)脈為責(zé)任血管的急性腦梗死患者進(jìn)行責(zé)任血管的病因分析，其中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊為病因的患者占比為85.7%（48/56），以偏心性斑塊為主，其占所有硬化斑塊患者總數(shù)的75%（36/48），與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[13-14]。大腦中動(dòng)脈M1段是斑塊好發(fā)部位，本組發(fā)生率約為93.8%（45/48），分析其原因可能與大腦中動(dòng)脈M1段遠(yuǎn)端走行彎曲、轉(zhuǎn)角大有關(guān)。因?yàn)槠浣馄侍攸c(diǎn)導(dǎo)致其近側(cè)的水平段血液流速相對(duì)緩慢，造成脂質(zhì)易于沉積；同時(shí)血流在流經(jīng)彎曲、轉(zhuǎn)角大的M1段分叉段和分叉后段時(shí)，對(duì)管壁沖擊力強(qiáng)而易于造成相應(yīng)段管壁內(nèi)膜損傷，繼而在內(nèi)膜修復(fù)過程中形成斑塊。學(xué)者[15-16]普遍認(rèn)為斑塊的強(qiáng)化可能是斑塊不穩(wěn)定性的標(biāo)志之一。本組急性腦梗死病例中發(fā)現(xiàn)大部分斑塊在增強(qiáng)后有不均勻性強(qiáng)化，提示這類斑塊是本次急性腦梗死事件的責(zé)任病灶。另有研究證實(shí)，對(duì)有癥狀的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者，斑塊強(qiáng)化提示有卒中事件再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

在卒中患者中大腦中動(dòng)脈炎及動(dòng)脈夾層的發(fā)病率明顯低于動(dòng)脈粥樣硬化患者，但其也是引起急性腦梗死的因素之一，尤其在中青年卒中患者中更應(yīng)引起重視。本組病例中動(dòng)脈炎患者6例，其中4例為結(jié)核性腦膜炎繼發(fā)大腦中動(dòng)脈炎所致。動(dòng)脈炎表現(xiàn)為管壁不均勻性增厚，壁內(nèi)緣毛糙，管腔不規(guī)則變窄，增強(qiáng)后管壁強(qiáng)化。本組病例中有2例是大腦中動(dòng)脈夾層患者，其直接征象包括雙腔征和線狀強(qiáng)化的內(nèi)膜瓣。通常真腔相對(duì)較窄，呈現(xiàn)低信號(hào)；而假腔相對(duì)較寬，表現(xiàn)為混雜信號(hào)；內(nèi)膜瓣呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)后可見線狀強(qiáng)化。有報(bào)道[17]認(rèn)為動(dòng)脈夾層管壁是因?yàn)檠鼙诘难装Y和修復(fù)等導(dǎo)致管壁出現(xiàn)強(qiáng)化征象，在本研究中，這2例病例均未見此征象，推測(cè)可能夾層較穩(wěn)定且尚無明顯修復(fù)等病理改變。

由此可見，HR-MRI對(duì)大腦中動(dòng)脈管壁病變能直觀地顯示出來，能夠?qū)?dǎo)致管腔狹窄的常見病因進(jìn)行分類，作為一種新型、高分辨率且無創(chuàng)的成像手段，在急性腦梗死的病因分型中顯示出重要應(yīng)用價(jià)值。