噻托溴銨晚間給藥對(duì)哮喘合并COPD患者的治療效果及對(duì)其肺功能的影響

孫偉（江蘇省南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院,江蘇 南通 226361）

目前在我國，隨著人們生活環(huán)境變化，哮喘及COPD發(fā)病人數(shù)逐年增多。支氣管哮喘是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，多由嗜酸性粒細(xì)胞等多種細(xì)胞參與作用下誘發(fā)支氣管平滑肌痙攣，毛細(xì)血管通透性增加，呼吸道黏膜水腫等改變所致，患者發(fā)病后多表現(xiàn)為頑固性咳嗽或發(fā)作性胸悶，損傷呼吸功能[1]。COPD是以氣流受限為特征性改變的肺部疾病，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，多與肺組織對(duì)有害氣體或粉塵等顆粒的異常炎癥反應(yīng)相關(guān)[2]。哮喘合并COPD發(fā)病人群多集中于中老年患者，病變初期易與呼吸道感染混淆而忽略診治，反復(fù)發(fā)作，久治不愈，使患者遭受困擾，影響其生活質(zhì)量[3]。霧化吸入給藥方式操作簡單方便，安全性高，且可直接作用于氣道，效果較好；舒利迭為常用霧化藥物，其主要成分沙美特羅與丙酸氟替卡松可起到控制癥狀、改善肺功能且預(yù)防病情發(fā)展的作用[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，為彌補(bǔ)單一給藥不足，聯(lián)合用藥備受關(guān)注，故本研究特對(duì)噻托溴銨治療哮喘合并COPD的療效進(jìn)行分析，以便為臨床治療提供參考，現(xiàn)將內(nèi)容總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月-2021年8月本院呼吸科收治的哮喘合并COPD患者110例，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組、觀察組各55例。觀察組女15例、男40例，平均年齡（57.30±8.40）歲，平均病程（4.57±0.42）年；對(duì)照組女17例、男38例，平均年齡（56.8±8.9）歲，平均病程（4.63±0.48）年。兩組間基礎(chǔ)資料可比（P＞0.05）。研究在倫理委員會(huì)監(jiān)督下開展，患者資料保密。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年修訂版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡30-70歲；簽署知情同意書；生命體征平穩(wěn)；認(rèn)知功能良好。入組病例需符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肺結(jié)節(jié)、肺癌等實(shí)質(zhì)性病變；研究前1月存在治療史；有嚴(yán)重肝腎、心腦血管功能異常；有支氣管擴(kuò)張、支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾??；有血液疾??；身體為嚴(yán)重過敏體質(zhì)。

1.2 方法 入組患者均予常規(guī)檢查、基礎(chǔ)治療，并為其提供必要的健康教育與飲食護(hù)理，針對(duì)異常精神心理狀況及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。對(duì)照組患者采用舒利迭霧化治療，每次1吸（50mg沙美特羅和500mg丙酸氟替卡松），2次/d，共8w。觀察組舒利迭用量為1吸/d，同時(shí)應(yīng)用噻托溴銨，夜間睡前1次/d，共8w。分別于治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪3次。如治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)予以處理，并對(duì)嚴(yán)重不良反應(yīng)患者需停止治療并終止研究。

1.3 觀察指標(biāo) ①肺功能指標(biāo)。分別于治療前、全部療程結(jié)束后，以肺功能分析儀對(duì)兩組患者的FEV1、PEF及FEV1/FVC水平進(jìn)行檢測。②血?dú)夥治鲋笜?biāo)。于上述同一時(shí)間段內(nèi)采集患者動(dòng)脈血標(biāo)本，使用全自動(dòng)動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測SaO2、PaO2、PaCO2、pH值。③癥狀改善及生活質(zhì)量情況。以急性加重發(fā)作次數(shù)及間隔時(shí)間評(píng)估癥狀改善情況。首次隨訪時(shí)根據(jù)GQOL-74量表評(píng)定生活質(zhì)量，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)本研究獲得的肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)等數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件分析，采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料，t檢驗(yàn)比較計(jì)量資料，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺功能指標(biāo)對(duì)比 比較PEF、FEV1、FEV1/FVC水平可見兩組治療后較治療前變化明顯，而治療后觀察組水平優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組肺功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組肺功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

項(xiàng)目 時(shí)間 對(duì)照組（n=55） 觀察組（n=55） t P PEF（L/s）治療前 3.67±0.35 3.78±0.38 1.579 0.117治療后 4.35±0.67 4.88±0.73 3.967 ＜0.001 t 6.671 9.913 - -P＜0.001 ＜0.001 - -FEV1（L）治療前 1.02±0.14 1.08±0.18 1.951 0.536治療后 1.24±0.27 1.55±0.43 4.528 ＜0.001 t 5.365 7.477 - -P＜0.001 ＜0.001 - -FEV1/FVC（%）治療前 45.42±5.37 45.67±5.24 0.247 0.805治療后 50.65±6.15 53.64±7.45 2.295 0.024 t 4.751 6.489 - -P＜0.001 ＜0.001 - -

2.2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比 兩組患者的SaO2、PaO2、pH值變化顯示，治療后均高于治療前，觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比(±s)

項(xiàng)目 時(shí)間 對(duì)照組（n=55） 觀察組（n=55） t P SaO2（%）治療前 78.37±6.54 77.69±6.38 0.552 0.582治療后 83.38±7.47 87.33±8.05 2.667 0.009 t 3.742 6.960 - -P＜0.001 ＜0.001 - -PaO2（mmHg）治療前 73.54±6.51 73.62±6.87 0.063 0.950治療后 78.33±7.45 81.38±8.01 2.068 0.041 t 3.591 5.454 - -P＜0.001 ＜0.001 - -PaCO2（mmHg）治療前 52.64±5.71 52.84±5.56 0.186 0.853治療后 44.54±4.28 40.38±3.81 5.384 ＜0.001 t 8.418 13.710 - -P＜0.001 ＜0.001 - -pH值治療前 7.27±0.06 7.29±0.05 1.900 0.060治療后 7.32±0.07 7.39±0.08 4.884 ＜0.001 t 4.022 7.861 - -P＜0.001 ＜0.001 - -

2.3 兩組癥狀改善及生活質(zhì)量情況對(duì)比 觀察組患者急性加重發(fā)作次數(shù)減少，間隔時(shí)間延長，生活質(zhì)量評(píng)分提高，較對(duì)照組差異明顯（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組癥狀改善及生活質(zhì)量情況對(duì)比(±s)

表3 兩組癥狀改善及生活質(zhì)量情況對(duì)比(±s)

組別（n=55） 急性加重發(fā)作次數(shù)（次/年） 急性發(fā)作間隔時(shí)間（d） 生活質(zhì)量（分）對(duì)照組 8.55±1.12 43.51±3.69 79.38±7.12觀察組 4.35±0.56 66.16±5.75 90.17±8.81 t 24.875 24.586 7.064 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

哮喘合并COPD是指存在持續(xù)性氣流受限且同時(shí)具有哮喘與COPD的臨床特征，表現(xiàn)為因炎癥刺激氣道造成支氣管痙攣或阻塞而發(fā)生氣流受限、呼吸困難，相比單純的COPD或哮喘病變，其雙重特征可加速肺功能異常變化，使急性加重發(fā)作更為頻繁，急性加重期的患者肺功能顯著降低，使得患者的生活質(zhì)量逐漸下降，甚至導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[6-7]。霧化吸入治療時(shí)藥物可直接作用于氣道，促進(jìn)痰液稀釋，是治療哮喘合并COPD的常用給藥方式[8]。近年來，聯(lián)合用藥治療措施興起，選擇高效且安全的霧化吸入藥物，取得最佳療效極其重要。

舒利迭是沙美特羅與丙酸氟替卡松的聯(lián)合制劑，其中沙美特羅為β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)組織胺誘導(dǎo)下的支氣管收縮具有保護(hù)效果，長時(shí)間發(fā)揮擴(kuò)張支氣管效用，并且對(duì)肺組織中肥大細(xì)胞介質(zhì)釋放過程產(chǎn)生抑制，使支氣管高反應(yīng)性減弱[9]。丙酸氟替卡松在給藥后作用于肺組織，發(fā)揮糖皮質(zhì)激素的抗炎效果，從而緩解哮喘發(fā)作與控制病情的進(jìn)一步惡化，通過霧化吸入給藥可直達(dá)病變部位，不產(chǎn)生全身性反應(yīng)[10]。因此該藥物具有緩解呼吸困難，促進(jìn)氣流恢復(fù)，改善肺功能的作用。然而，單獨(dú)應(yīng)用舒利迭治療時(shí)療程較長，長時(shí)間用藥后部分患者出現(xiàn)咽喉部不適感、聲音嘶啞及心悸頭痛等反應(yīng)，影響給藥次數(shù)或造成治療終止[11]。

本研究中顯示，經(jīng)噻托溴銨聯(lián)合治療后，患者的PEF、FEV1、FEV1/FVC等肺功能指標(biāo)顯著改善，SaO2、PaO2、pH值逐漸恢復(fù)至正常，急性發(fā)作現(xiàn)象減少，且間歇時(shí)間延長，患者的生活質(zhì)量評(píng)分增加，較舒利迭單獨(dú)治療相比略有優(yōu)勢（P＜0.05）。在治療哮喘與COPD合并癥過程中，評(píng)估癥狀緩解程度及肺功能改變等指標(biāo)對(duì)治療措施的選擇有重要影響，該結(jié)果中，PEF、FEV1、FEV1/FVC是常用肺功能分析指標(biāo)，且觀察SaO2、PaO2、pH值的變化反映了肺泡通氣的效果及呼吸的酸堿平衡狀態(tài)。針對(duì)此類指標(biāo)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，噻托溴銨的聯(lián)合應(yīng)用效果顯著優(yōu)于使用舒利迭單獨(dú)霧化吸入。分析其原因?yàn)?，噻托溴銨粉霧劑有擴(kuò)張支氣管的效果，且能緩解呼吸困難，降低病情急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，具體可見：噻托溴銨為毒蕈堿型受體拮抗劑，對(duì)廣泛存在于平滑肌及血管內(nèi)皮的3亞型受體有明顯阻斷作用，能夠抑制遞質(zhì)與毒蕈堿型受體結(jié)合而產(chǎn)生的支氣管平滑肌收縮等副交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，緩解平滑肌痙攣并使其擴(kuò)張，改善對(duì)葉間支氣管收縮的控制，開放支氣管氣道，增加患者的呼出氣體量，并減少肺組織中殘氣量，從而改善患者的呼吸困難癥狀[12-13]。噻托溴銨的半衰期較長，給藥后作用時(shí)間長，每日僅需1次霧化即可，仍能發(fā)揮持久藥效[14]。本研究中將噻托溴銨與舒利迭聯(lián)合用于治療哮喘合并COPD，可彌補(bǔ)單一給藥不足，兩種藥物強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，達(dá)到協(xié)同效果，減少給藥次數(shù)，顯著延長患者的疾病進(jìn)展時(shí)間，增加生存時(shí)間，減輕患者負(fù)擔(dān)，使患者更滿意[15]。

綜上所述，哮喘合并COPD患者經(jīng)噻托溴銨聯(lián)合治療后能取得較好效果，有利于減少患者急性發(fā)作次數(shù)，改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，增強(qiáng)肺組織功能，提高患者的生命質(zhì)量，具有重要作用，值得應(yīng)用推廣。然而，受隨訪時(shí)間及樣本量限制，研究僅局限于對(duì)近期療效的評(píng)估，并未對(duì)聯(lián)合用藥的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行探討，且聯(lián)合用藥的安全性分析有待完善，后續(xù)臨床工作中應(yīng)著重增加對(duì)噻托溴銨聯(lián)合用藥安全性及遠(yuǎn)期療效的深入分析，更多收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以便確保臨床用藥安全，為患者有效治療提供可靠保障。