49例HIV感染孕產(chǎn)婦流行病學(xué)特征調(diào)查

李曉玲，黃 婷，邱谷香，黃海英，劉曉寧，何 云

艾滋病是由HIV感染引起的經(jīng)性接觸、血液及母嬰傳播的慢性傳染病，是影響公眾健康的重要公共衛(wèi)生問題之一。截至2020年底，全球現(xiàn)存艾滋病患者3770萬，2750萬人正在接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy, ART），每年新發(fā)HIV感染者150萬，約38.8%屬于晚期患者[1-2]，為艾滋病的預(yù)防和治療帶來困難。研究報(bào)道，HIV母嬰傳播率為11%～60%[3]，通過對HIV感染孕產(chǎn)婦進(jìn)行綜合干預(yù)（ART、安全助產(chǎn)、人工喂養(yǎng)等阻斷措施），HIV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)可以降低到1%以下[4-5]。近年來，HIV母嬰阻斷取得了巨大的進(jìn)步，但仍有高暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童出生，增加了兒童感染HIV的機(jī)會(huì)。廣東省要求對所有HIV感染孕產(chǎn)婦逢孕必檢、逢陽必治[6]。深圳市第三人民醫(yī)院為深圳市定點(diǎn)HIV救治醫(yī)院，每年超過2/3的HIV感染孕產(chǎn)婦在我院分娩。因此，本研究對2019年1月1日—2021年12月31日在深圳市第三人民醫(yī)院分娩的49例HIV感染孕產(chǎn)婦的流行病學(xué)特征進(jìn)行調(diào)查，分析孕前、孕期、產(chǎn)后的診治情況及配偶/性伴侶、所生兒童的HIV管理情況，了解深圳市HIV母嬰阻斷實(shí)施現(xiàn)狀，為HIV母嬰阻斷政策制定提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年1月1日—2021年12月31日在深圳市第三人民醫(yī)院分娩的49例HIV感染孕產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有孕產(chǎn)婦均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病丙型肝炎學(xué)組和中國疾病預(yù)防控制中心制定的《中國艾滋病診療指南（2021年版）》[1]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②病歷資料完整。③在我院進(jìn)行隨訪，包括孕產(chǎn)婦整個(gè)孕期、分娩、產(chǎn)后的隨訪，配偶/性伴侶檢測及所生兒童的管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①引產(chǎn)。②轉(zhuǎn)介到其他醫(yī)院。所有患者均簽署選擇妊娠結(jié)局知情同意書、預(yù)防HIV母嬰傳播藥物服用知情同意書、兒童HIV感染早期診斷知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢測 所有孕婦在孕期均采用酶聯(lián)免疫吸附法和化學(xué)發(fā)光免疫試驗(yàn)2種方法同時(shí)進(jìn)行HIV血清學(xué)標(biāo)志物檢測，所用試劑盒均購自上海實(shí)業(yè)科華生物技術(shù)有限公司。采用實(shí)時(shí)熒光高精度HIV-核糖核酸擴(kuò)增定量法（內(nèi)標(biāo)法48）檢測HIV 載量，所用儀器為瑞士Roche公司的CobasAmpliprep/CobasTaqman全自動(dòng)核酸分析系統(tǒng)。采用白細(xì)胞分化抗原（流式細(xì)胞儀法）進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞檢測，所用試劑盒購自碧迪生物科學(xué)（上海）。

1.2.2 資料收集 收集HIV感染孕產(chǎn)婦的年齡，文化程度，戶籍，確診方式，傳播途徑，孕前、孕期及產(chǎn)后治療情況，配偶/性伴侶是否感染及治療情況，兒童早診斷及用藥情況等。對于高暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童，收集相應(yīng)孕產(chǎn)婦的分娩時(shí)間、文化程度、婚姻狀況、年齡、產(chǎn)次、孕期檢查次數(shù)、建立母嬰保健手冊時(shí)間、分娩時(shí)ART時(shí)間、分娩方式、HIV 載量、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等?；闄z或體檢時(shí)主動(dòng)要求檢測HIV而確診，為主動(dòng)診斷；因產(chǎn)檢、有HIV感染癥狀、配偶/性伴侶HIV感染、母親HIV感染、兒童HIV感染、實(shí)施其他手術(shù)或不孕等檢測HIV而確診，為被動(dòng)診斷。兒童暴露風(fēng)險(xiǎn)分高暴露風(fēng)險(xiǎn)和低暴露風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下條件之一的孕產(chǎn)婦所生兒童：①HIV感染孕產(chǎn)婦孕晚期HIV RNA＞50 IU/ml；②HIV感染孕產(chǎn)婦無孕晚期HIV載量檢測結(jié)果，孕期ART不足12周；③孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)或分娩后HIV初篩試驗(yàn)陽性[6]。無上述條件的HIV孕產(chǎn)婦所生兒童為低暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，計(jì)算相應(yīng)的頻數(shù)或構(gòu)成比。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以±s表示。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 49例HIV感染孕產(chǎn)婦平均年齡為（25.90±5.18）歲，89.8%（44/49）文化程度在大學(xué)水平以下，59.2%（29/49）為深圳戶籍，40.8%（20/49）為非深圳戶籍或流動(dòng)人口。見表1。

表1 49例HIV感染孕產(chǎn)婦一般情況Table 1 General situation of 49 HIV-infected pregnant women

2.2 確診方式 49例HIV感染孕產(chǎn)婦中，被動(dòng)診斷為主，約占75.5%（37/49），主動(dòng)診斷約占24.5%（12/49）。見表2。

表2 49例HIV感染孕產(chǎn)婦確診方式Table 2 Ways of diagnosis of 49 HIV-infected pregnant women

2.3 傳播途徑 49例HIV感染孕產(chǎn)婦，其中性接觸傳播占38.8%，母嬰傳播感染占2.0%），傳播途徑未明占59.2%。見表3。

表3 49例HIV感染孕產(chǎn)婦傳播途徑Table 3 Route of transmission of 49 HIV-infected pregnant women

2.4 推測傳播途徑 29例傳播途徑未明的HIV感染孕產(chǎn)婦，推測27.6%為前任性傳播，10.3%為整形手術(shù)傳播，3.4%為紋身手術(shù)傳播，58.6未知傳播途徑。見表4。

表4 29例傳播途徑未明的HIV感染孕產(chǎn)婦可能傳播途徑Table 4 Possible transmission routes of 29 HIV-infected pregnant women with unknown transmission routes

2.5 孕產(chǎn)婦、配偶/性伴侶及暴露兒童綜合干預(yù)情況 本次孕前確診的39例孕產(chǎn)婦均在產(chǎn)科和艾滋病門診隨診，均接受ART。本次孕期檢查確診10例，均接受ART。49例HIV感染孕產(chǎn)婦產(chǎn)后均接受ART。93.9%（46/49）配偶/性伴侶進(jìn)行HIV抗體或核酸檢測，其中32.6%（15/46）確診HIV感染，目前均接受ART。100%（49/49）兒童在出生后6 h內(nèi)使用阻斷藥物、進(jìn)行早診斷及人工喂養(yǎng)。6.1%（3/49）兒童為高暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童。見表5。

表5 孕產(chǎn)婦、配偶/性伴侶及暴露兒童綜合干預(yù)情況Table 5 Comprehensive intervention of pregnant women, spouses / sexual partners and exposed children

2.6 HIV高暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童分娩時(shí)孕產(chǎn)婦情況 3例高暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童孕產(chǎn)婦文化程度不高，均為第3次分娩，孕期檢查次數(shù)少，建立母嬰保健手冊時(shí)間晚，分娩時(shí)ART時(shí)間短，1例孕產(chǎn)婦HIV RNA載量高。見表6。

表6 3例HIV高暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童分娩時(shí)孕產(chǎn)婦情況Table 6 Pregnant women status of 3 children with high HIV exposure during delivery

3 討 論

本研究收集并分析了49例在我院接受全程HIV母嬰阻斷管理的孕產(chǎn)婦情況，通過了解深圳市HIV母嬰阻斷實(shí)施現(xiàn)狀，明確目前存在問題與困難，為流動(dòng)人口較大地區(qū)制定預(yù)防HIV母嬰傳播政策提供參考。

本研究結(jié)果顯示，在我院分娩的49例HIV感染孕產(chǎn)婦平均年齡為（25.90±5.18）歲，與田一梅等[7]對2009—2018年深圳市HIV陽性孕產(chǎn)婦特點(diǎn)研究結(jié)果基本一致。89.8%的HIV孕產(chǎn)婦文化程度在大學(xué)水平以下。盡管此類人群相對年輕，但因文化水平有限，獲取預(yù)防HIV感染的相關(guān)知識(shí)的機(jī)會(huì)和途徑可能較少，導(dǎo)致預(yù)防知識(shí)匱乏，自我保護(hù)、衛(wèi)生、保健意識(shí)相對較差，有可能是HIV感染構(gòu)成比較大的原因[8-10]。高潔等[11]對湖南省1031例孕產(chǎn)婦特征研究中指明，此類人群應(yīng)納入艾滋病母嬰傳播健康教育的重點(diǎn)對象。

本研究中有59.2%（29/49）患者HIV感染傳播途徑未明，高于葉傲霜等[12]研究溫州市HIV感染孕產(chǎn)婦特征中傳播途徑未明者所占的48.1%。對29例傳播途徑未明的HIV感染孕產(chǎn)婦進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)58.6%（17/29）的孕產(chǎn)婦無法判斷傳播途徑，27.6%%（8/29）懷疑前任性傳播感染，10.3%（3/29）懷疑整形手術(shù)傳播感染，3.4%（1/29）懷疑紋身手術(shù)傳播感染。49例HIV感染孕產(chǎn)婦中，24.5%（12/49）主動(dòng)要求檢測HIV，75.5%（37/49）因產(chǎn)檢、有HIV感染癥狀、家人HIV陽性等被動(dòng)檢測HIV。孕產(chǎn)婦對感染HIV途徑未知，導(dǎo)致被動(dòng)診斷率高，且診斷HIV感染后，懷疑是前任性傳播途徑感染時(shí)，未對前任進(jìn)行告知，以上可能是新發(fā)現(xiàn)的HIV感染人群中，至少38.8%屬于晚發(fā)現(xiàn)患者的原因[13-14]，為母嬰阻斷帶來困難。盡早診斷、啟動(dòng)ART、抑制HIV復(fù)制、促進(jìn)患者免疫功能恢復(fù)是治療的關(guān)鍵[15-16]，可減少高暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童，阻斷母嬰傳播。

本研究49例HIV感染孕產(chǎn)婦確診后，其配偶/性伴侶93.9%（46/49）進(jìn)行了HIV抗體或核酸檢測，配偶/性伴侶檢測率超過了廣東省要求HIV陽性配偶/性伴侶檢測率≥80%的要求[5]，其中32.6%（15/46）的配偶/性伴侶確診HIV感染，目前均接受ART中。

HIV暴露兒童早期診斷非常重要，我國兒童出生后8周HIV早診斷比例逐年增加[17-18]。本研究中的49例HIV感染孕產(chǎn)婦所生兒童均進(jìn)行早診斷、人工喂養(yǎng)、出生后6 h內(nèi)用藥。未發(fā)現(xiàn)母嬰阻斷失敗案例，但出現(xiàn)3例高暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，這3例孕產(chǎn)婦文化程度不高，均為第3次分娩，孕期檢查次數(shù)少，建立母嬰保健手冊時(shí)間晚，導(dǎo)致診斷時(shí)間晚，孕期ART時(shí)間短。對健康孕檢及艾滋病相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，是導(dǎo)致兒童高暴露風(fēng)險(xiǎn)因素之一[4]。

深圳市HIV母嬰傳播管理要求以HIV感染孕產(chǎn)婦為主體，配偶/性伴侶及兒童三位一體的模式 。本研究通過對49例HIV感染孕產(chǎn)婦孕前、孕期及產(chǎn)后的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在確保藥物和檢查免費(fèi)等醫(yī)療措施暢通的情況下，HIV感染孕產(chǎn)婦獲得健康教育是提高患者的依從性進(jìn)而保證政策實(shí)施的關(guān)鍵[4，19-20]。通過49例HIV感染孕產(chǎn)婦確診后高ART率、配偶/性伴侶及兒童高管理率亦可佐證。然而，本研究為回顧性研究，樣本量有限，相關(guān)結(jié)論還有待進(jìn)一步加大樣本量的前瞻性研究加以佐證。

綜上所述，HIV感染孕產(chǎn)婦早診斷率低導(dǎo)致嬰兒暴露風(fēng)險(xiǎn)增高，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦健康教育是解決目前HIV母嬰傳播的重要環(huán)節(jié)。