子癇前期和慢性高血壓并發(fā)子癇前期的臨床特點(diǎn)及母兒結(jié)局

戴鑫偉，朱利平，汪 云

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院/蘇州市立醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215002)

妊娠期高血壓疾病史是女性發(fā)展為慢性高血壓的獨(dú)立危險因素[1]，可增高遠(yuǎn)期發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險[2]。子癇前期是妊娠期高血壓疾病的重要分類及嚴(yán)重狀態(tài)，包括子癇前期(preeclampsia，PE)及慢性高血壓并發(fā)子癇前期(preeclampsia superimposed on chronic hypertension，PSOCH)兩類，發(fā)病率約為4.2%[3]，其是造成孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的重要因素，并成為孕產(chǎn)婦死亡的第3大原因[4]。妊娠合并慢性高血壓(chronic hypertension，CH)的發(fā)病率為1%～2%[5]，是發(fā)生PE的獨(dú)立危險因素[3]，其進(jìn)展為PE的概率明顯升高[5]。因此，探討PE與PSOCH的關(guān)系具有重要臨床意義。本文分析了347例PE、PSOCH和CH孕產(chǎn)婦及其圍產(chǎn)兒的臨床特點(diǎn)及母兒結(jié)局，以期為臨床決策提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本文為回顧性研究。選取2018年1月至12月在蘇州市立醫(yī)院本部產(chǎn)科就診并分娩的347例妊娠期高血壓疾病孕產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)出院診斷分為：PE組、PSOCH組及CH組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出院診斷分別符合PE、PSOCH和CH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在蘇州市立醫(yī)院本部產(chǎn)科分娩，母兒臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：出院診斷為“妊娠期高血壓、子癇”，以及既往有心、肝、腎慢性病史者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①PE：孕20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，伴尿蛋白≥0.3g/24h，或隨機(jī)尿蛋白(+)；或雖無蛋白尿，但合并下列任何一項(xiàng)者，血小板減少(<100×109/L)、肝功能損害[血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)或天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)為正常值2倍以上(本院標(biāo)準(zhǔn)為ALT或AST>80IU/L)]、腎功能損害[血肌酐(Creatinine，Cr)>1.1mg/dL(即>97.25μmol/L)，或?yàn)檎Ｖ?倍以上]、肺水腫、新發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常或視覺障礙。②PSOCH：慢性高血壓患者孕前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)蛋白尿；或孕前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加，或血壓進(jìn)一步升高，或出現(xiàn)血小板<100×109/L，或出現(xiàn)其他肝腎功能損害、肺水腫、神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙等嚴(yán)重表現(xiàn)。③CH：孕20周前收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg(除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾病)，妊娠期無明顯加重；或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。④嚴(yán)重高血壓：收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg。⑤胎兒生長受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)：胎兒體重小于同孕齡第10百分位。

1.3 觀察指標(biāo)

①主要指標(biāo)：孕產(chǎn)婦死亡率，圍產(chǎn)兒死亡率。②次要指標(biāo)：孕產(chǎn)婦嚴(yán)重高血壓發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、療病性引產(chǎn)率、器官損害情況，圍產(chǎn)兒出生體重、窒息率、住院率、FGR發(fā)生率等。文中孕產(chǎn)婦肝腎功能指標(biāo)選取住院期間最差值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)(四分位間距)[M(P25，P75)]表示，其中兩組數(shù)據(jù)比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，三組數(shù)據(jù)比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)(差異有統(tǒng)計學(xué)意義者采用Nemenyi檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較)；計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組孕產(chǎn)婦的臨床基線資料

在孕產(chǎn)婦中，PE組267例，PSOCH組49例，CH組31例；三組孕產(chǎn)婦死亡率均為0。PE組的年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)均低于PSOCH和CH組，發(fā)病孕齡均晚于PSOCH和CH組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；PSOCH組的入院收縮壓、舒張壓均高于PE和CH組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CH組的早產(chǎn)率、孕產(chǎn)婦住院費(fèi)用均低于PE和PSOCH組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 各組圍產(chǎn)兒的觀察指標(biāo)

在圍產(chǎn)兒中，PE組297人、PSOCH組49人、CH組33人，雙胎數(shù)分別為30人、0人、2人。PE組、PSOCH組、CH組的圍產(chǎn)兒出生體重分別為[2 400.00(1 600.00，2 925.00)]g、[2 500.00(1 625.00，2 950.00)]g和[3 050.00(2 200.00，3 300.00)]g，PE組和PSOCH組均低于CH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.831，P=0.012)。三組的圍產(chǎn)兒死亡率、窒息率、住院率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而PE組的FGR發(fā)生率分別高于PSOCH組和CH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 各組孕產(chǎn)婦臨床基線資料的比較[M(P25,P75),n(%)]Table 1 Comparison of clinical baseline data of pregnant women among the three groups[M(P25，P75)，n(%)]

表2 各組圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率的比較[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of adverse perinatal outcomes among the three groups[n(%)]

2.3 各組孕產(chǎn)婦的觀察指標(biāo)

在孕產(chǎn)婦中，PE組、PSOCH組和CH組的嚴(yán)重高血壓發(fā)生率分別為1.50%(4/267)、0和0；剖宮產(chǎn)率分別為74.53%(199/267)、75.51%(37/49)和74.19%(23/31)；療病性引產(chǎn)率分別為15.36%(41/267)、12.24%(6/49)和3.23%(1/31)。三組的嚴(yán)重高血壓發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、療病性引產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為0.317、0.250、3.549，P>0.05)。

三組的血清甘油三酯(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、AST、血清乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、尿酸、Cr、血清白蛋白濃度，以及低蛋白血癥、胸腹水、超聲心動圖異常的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；PE組的入院24h尿蛋白定量高于PSOCH組(P<0.05)(由于CH組隨機(jī)尿蛋白陰性，因此未常規(guī)測定入院24h尿蛋白定量)，見表3。

兩兩比較顯示：

PE組的血清TG、TC水平均高于CH組；PE組的血清AST水平高于PSOCH組；PE組的LDH水平均高于PSOCH組和CH組，且PSOCH組高于CH組；PE組的血清尿酸水平均高于PSOCH組和CH組；PE組的血清Cr水平高于CH組；PE組的血清白蛋白濃度均低于PSOCH組和CH組；PE組的低蛋白血癥發(fā)生率、胸腹水發(fā)生率均高于CH組；PSOCH組的超聲心動圖異常率均高于PE組和CH組；以上兩兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 各組孕產(chǎn)婦器官受累情況的比較[M(P25,P75),n(%)]Table 3 Comparison of maternal organ damage among the three groups[M(P25，P75)，n(%)]

表4 各組孕產(chǎn)婦器官受累情況的兩兩比較Table 4 Pairwise comparison of maternal organ damage among the three groups

3 討論

PE是造成圍產(chǎn)期母兒不良結(jié)局的主要原因，且對孕產(chǎn)婦遠(yuǎn)期心血管、腎臟、代謝均有不良影響[7]。CH孕婦容易進(jìn)展為PSOCH[8]，PSOCH的母兒并發(fā)癥率和病死率明顯高于CH者[9]。在孕早期胎盤形成過程中，CH可引起血管內(nèi)皮損傷、子宮小動脈硬化、子宮螺旋動脈重鑄不足和胎盤淺著床，遂并發(fā)PE。研究表明，多配體蛋白聚糖-1(syndecan-1)和胎盤生長因子(placental growth factor，PLGF)的下降，可作為CH進(jìn)展為PSOCH的預(yù)測指標(biāo)[10]。

3.1 PE的高危因素與預(yù)防

孕產(chǎn)婦年齡≥35歲、孕前BMI≥30kg/m2、慢性高血壓均為PE發(fā)病的危險因素[11-12]。本研究顯示，PSOCH組、CH組孕產(chǎn)婦的年齡和孕前BMI均高于PE組，分析原因?yàn)楦啐g和高BMI本身即為慢性高血壓發(fā)生的危險因素[13]，而無慢性高血壓病史的PE一般與滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲異常、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)。在臨床實(shí)踐中，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)建議[14]：孕婦具有任意一項(xiàng)PE高危因素(既往PE史、多胎妊娠、腎病、自身免疫性疾病、1或2型糖尿病、慢性高血壓)，或超過一項(xiàng)中等危險因素(年齡≥35歲、孕前BMI≥30kg/m2、PE家族史、首次妊娠、或低社會經(jīng)濟(jì)地位等)，應(yīng)在孕12～28周(孕16周前最佳)開始應(yīng)用小劑量阿司匹林(81mg/d)預(yù)防PE，直至分娩。

3.2 PE腎損害的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查分析

本研究顯示，PE組入院24h尿蛋白定量明顯高于PSOCH組，但PE組與PSOCH組的Cr水平差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，提示24h尿蛋白定量雖可在一定程度上反映腎損害，但對損害程度預(yù)測價值有限。目前國際主流觀念亦不再將尿蛋白作為重度PE終止妊娠的標(biāo)準(zhǔn)，而是作為腎功能受損的表現(xiàn)之一[15-16]。全身小血管痙攣、血管內(nèi)皮損傷等因素引起腎小球?yàn)V過率及腎小管排泄功能下降，繼而尿酸排出減少，故血清尿酸升高，提示腎功能下降、母兒結(jié)局惡化[17]，因此高尿酸水平可作為預(yù)測PE發(fā)生的指標(biāo)[18]。本研究顯示，PE組的血清尿酸水平均高于PSOCH和CH組，提示了尿酸水平與PE發(fā)生的關(guān)聯(lián)性，應(yīng)重視其臨床價值。

3.3 PE與高脂血癥的相關(guān)分析

本研究顯示，PE組的血清TG和TC水平均高于CH組，提示高血脂與PE的發(fā)生有關(guān)。TG和TC均為PE的獨(dú)立危險因素，且血脂水平越高越容易發(fā)生重度PE，原因可能是血脂代謝異常引起了血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及功能障礙，使滋養(yǎng)細(xì)胞活性下降，胎盤植入異常[19]。有研究顯示，孕晚期TG≥3.528mmol/L可預(yù)測PE的發(fā)生；孕早、孕中期TG聯(lián)合BMI預(yù)測PE的靈敏度為58.0%，特異度為89.9%；孕晚期TC聯(lián)合BMI預(yù)測PE的靈敏度為56.3%，特異度為90.5%[20]。

3.4 PE和PSOCH的靶器官損害側(cè)重分析

本研究顯示，PE組的血清AST、LDH水平均高于PSOCH組，說明PE組肝損害程度更重。當(dāng)PE發(fā)生時，急劇的全身小動脈痙攣引起肝細(xì)胞缺血、壞死，細(xì)胞膜被破壞，ALT、AST及LDH即可大量入血。LDH>800IU/L預(yù)示產(chǎn)婦病情更重，圍生期死亡率更高；LDH>600IU/L時，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率也更高[21]，需加強(qiáng)警惕。另外，本研究顯示，PSOCH組的超聲心動圖異常率均高于PE組和CH組，提示慢性高血壓對心臟損傷更具持續(xù)性和嚴(yán)重性。長期血壓升高可導(dǎo)致心肌細(xì)胞體積增大、間質(zhì)增生，左心室體積、重量增加，引起心臟重構(gòu)，尤其是左心室向心性肥厚，故患者發(fā)生PE及其并發(fā)癥的幾率升高[22]。當(dāng)患者由CH進(jìn)展為PSOCH時，全身中、小動脈痙攣，冠狀動脈受累將直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞供血、供氧及左室射血分?jǐn)?shù)下降[23]，引起心力衰竭、心律失常、圍生期心肌病等嚴(yán)重并發(fā)癥[24]。因此，通過對CH孕產(chǎn)婦的規(guī)范化管理降低心臟重構(gòu)和PE發(fā)生率尤為重要。

綜上所述，PE的肝、腎功能損害程度高于PSOCH，而PSOCH患者發(fā)病更早、心臟損害程度更重。因此應(yīng)通過早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、加強(qiáng)監(jiān)測和規(guī)范治療降低PE的發(fā)生率，改善妊娠期高血壓疾病孕產(chǎn)婦的母兒結(jié)局。