糖尿病周圍神經(jīng)病變的危險(xiǎn)因素分析及早期篩查的臨床意義

林悅青，洪寧，張明真

汕尾市第二人民醫(yī)院綜合內(nèi)科，廣東汕尾 516600

糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的終身代謝性疾病，是臨床典型的慢性疾病[1]。其主要患者群體為老年人，近些年隨著人口老齡化社會(huì)的不斷發(fā)展，本病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。在糖尿病的發(fā)展過(guò)程中，機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，對(duì)微血管、大血管、周圍神經(jīng)、心、腎、足以及眼睛等器官和臟器功能造成了較大影響。畢艷[2]研究指出，病程達(dá)到10年以上的患者，有30%～40%會(huì)發(fā)生一種并發(fā)癥，并且一旦發(fā)生，很難通過(guò)藥物治療逆轉(zhuǎn)。糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy,DPN)是指糖尿病患者在排除其他原因的情況下，出現(xiàn)的周圍神經(jīng)功能障礙的癥狀，本病變是糖尿病患者發(fā)病率較高的一種并發(fā)癥，其主要特征為起病緩慢、癥狀隱匿，且一旦加重后很難逆轉(zhuǎn)，同時(shí)其也是導(dǎo)致糖尿病足和壞疽的主要原因，因此積極防治DPN的發(fā)生對(duì)糖尿病患者意義重大[3-4]。在本研究中，針對(duì)本地區(qū)2019年1月—2020年9月糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的一般資料及臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行了總結(jié)，分析導(dǎo)致本病的相關(guān)因素，為DPN的早期篩查提供可參考數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的90例2型糖尿病患者作為本次研究對(duì)象，其中將出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的患者作為觀察組，共50例，將未出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的患者作為對(duì)照組，共40例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association,ADA）中關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察組經(jīng)臨床癥狀和相關(guān)檢查診斷周圍神經(jīng)病變，所有患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎功能異常；合并甲狀腺功能低下、格林巴利綜合征、腦梗死以及惡性腫瘤；患有腰椎疾病和妊娠糖尿??；因酗酒、腦血管意外等非糖尿病因素引發(fā)的周圍神經(jīng)病變者；精神異常者。

1.3 方法

收集所有患者的年齡、性別、病程、飲酒史、吸煙史等一般資料、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)、醫(yī)囑依從性和患者及其家屬家庭凝聚力?！短悄虿∩窠?jīng)病變?cè)\治專家共識(shí)（2021年版）》[5]指出，遠(yuǎn)端對(duì)稱多發(fā)性神經(jīng)病變（distal symmetric polyneuropathy,DSPN）是一種排除性診斷，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①具有明確的糖尿病病史；②在確診糖尿病時(shí)或確診后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③出現(xiàn)神經(jīng)病變的臨床癥狀，如疼痛、麻木、感覺(jué)異常等，5項(xiàng)檢查（踝反射、振動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)、針刺痛覺(jué)）任意一項(xiàng)異常；若無(wú)臨床癥狀，則5項(xiàng)檢查任意兩項(xiàng)異常也可診斷；④除外其他原因所致的神經(jīng)病變。如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷和神經(jīng)電生理檢查。診斷分層[5]：①確診：有DSPN的癥狀或體征，同時(shí)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定或小纖維神經(jīng)功能檢查異常。②臨床診斷：有DSPN的癥狀和1項(xiàng)以上陽(yáng)性體征，或無(wú)癥狀但有2項(xiàng)以上陽(yáng)性體征；本研究中的DPN患者包括確診和臨床診斷患者。

1.4 觀察指標(biāo)

一般資料：年齡、性別、病程、吸煙史、飲酒史、遵醫(yī)囑依從性和家庭成員關(guān)系。收集實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)，包括空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后2 h血糖（2 hour postprandial blood glucose,2 hPG）、血紅蛋白（hemoglobin,Hb）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin,HbA1c）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、三酰甘油（triglyceride,TG）和血清總膽固醇(total cholesterol,TC)等。統(tǒng)計(jì)患者的醫(yī)囑依從性，通過(guò)能夠控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)和規(guī)律服藥方面進(jìn)行判定。調(diào)查患者及其家屬家庭凝聚力，如果兩者均表示良好，則代表家庭凝聚力良好，否則認(rèn)為家庭凝聚力較差。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；影響因素分析采用非條件Logistic多元回歸進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

觀察組平均年齡（65.83±3.45）歲，糖尿病病程（14.54±1.41）年，對(duì)照組平均年齡（60.51±3.66）歲，糖尿病病程（10.36±1.64）年，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.385、5.622，P＜0.05）；遵醫(yī)囑依從性以及家庭成員關(guān)系較差方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、吸煙史和飲酒史則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者的Hb、TC和HDL-C水平低于對(duì)照組，HbA1c、2 hPG水平高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組TG和FPG水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別對(duì)照組（n=50）觀察組（n=40）t值P值Hb（g/L）122.62±12.81 93.54±10.82 13.061＜0.001 HDL-C（mmol/L）1.23±0.32 1.03±0.06 4.359＜0.001 HbA1c（%）7.31±1.03 8.26±0.84 5.368＜0.001 TG（mmol/L）1.32±1.11 1.33±1.62 0.040 0.968 TC（mmol/L）4.65±0.85 3.64±0.74 6.766＜0.001 2 hPG（mmol/L）9.33±1.65 11.46±1.81 6.727＜0.001 FPG（mmol/L）7.34±0.82 7.61±1.13 4.614 0.085

2.3 Logistic多元回歸分析

采用多因素Logistic多元回歸進(jìn)行分析，因變量為DNP，自變量為病程、HbA1c、HDL-C、Hb、醫(yī)囑依從性較差、家庭成員關(guān)系較差、TC、2 hPG，分析結(jié)果顯示，導(dǎo)致DNP的危險(xiǎn)因素包括病程、HbA1c、HDL-C、Hb和醫(yī)囑依從性較差（P＜0.05），其中Hb和HDL-C和DNP的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)（r=-0.356、-0.458,P＜0.05），病程、HbA1c和醫(yī)囑依從性較差呈正相關(guān)（r=1.025、0.679、1.260,P＜0.05），見表3。

表3 糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的Logistic多元回歸分析

3 討論

糖尿病患者在發(fā)生周圍神經(jīng)病變時(shí)，會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、蟲爬、麻木、蟻?zhàn)?、觸電感等臨床全身性表現(xiàn)，癥狀發(fā)生時(shí)不良感覺(jué)會(huì)從最遠(yuǎn)端的腳趾向上逆行，可達(dá)膝蓋之上，在發(fā)展過(guò)程中會(huì)累及多個(gè)器官和系統(tǒng)[6]。此種并發(fā)癥給患者帶來(lái)了明顯不適，在一定程度上造成了生活質(zhì)量的下降。寧改君等[7]研究認(rèn)為，大約有60%～90%的糖尿病患者在發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)不同程度的周圍神經(jīng)病變，并且有10%左右的患者會(huì)因此而出現(xiàn)足部潰瘍、感染及壞疽，增加了糖尿病并發(fā)癥的治療難度[8]。

從本研究中的單因素分析結(jié)果中可發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的病程要明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，即隨著病程的延長(zhǎng)，DPN發(fā)生的概率也越高，這與王黎[9]等的研究結(jié)果相一致，其研究結(jié)果顯示，DPN患者的病程要長(zhǎng)于非DPN患者（P＜0.05）。同時(shí)在本次Logistic多元回歸分析中也顯示，病程是影響DPN發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，臨床應(yīng)對(duì)病程較長(zhǎng)的患者作為重點(diǎn)進(jìn)行篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。單因素分析中顯示，兩組患者的年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即年齡越大其發(fā)生DPN的概率會(huì)越高[10]，臨床應(yīng)對(duì)年齡較大的患者給予重點(diǎn)關(guān)注，但是由于本次研究中患者的年齡均處于老年階段，跨度相對(duì)較小，因此未將其納入多因素回歸分析。

在本次研究中顯示，糖化血紅蛋白也是影響DPN發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。糖化血紅蛋白是糖類物質(zhì)和血紅蛋白通過(guò)酶反應(yīng)相結(jié)合的產(chǎn)物，其過(guò)程具有緩慢、持續(xù)及不可逆的特點(diǎn)，因此糖化血紅蛋白水平與現(xiàn)階段血糖水平關(guān)系不大，而與過(guò)去一階段內(nèi)血糖濃度有關(guān)[11]?；谔腔t蛋白的合成機(jī)制可知，患者如果不能在長(zhǎng)期內(nèi)平穩(wěn)控制血糖，就會(huì)增加DPN的發(fā)生率[12]。因此對(duì)于血糖水平控制不佳的患者臨床應(yīng)給予關(guān)注，降低DPN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病在病情發(fā)展過(guò)程中，還可能出現(xiàn)血脂紊亂的情況，主要體現(xiàn)為TG、TC水平的上升及HDL-C水平的降低，血脂代謝紊亂。本研究結(jié)果顯示HDL-C低水平是影響DPN發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，HDL-C水平降低導(dǎo)致DPN的可能機(jī)制如下：高血糖環(huán)境下，HDL-C水平會(huì)出現(xiàn)下降，并且對(duì)TC的正常轉(zhuǎn)運(yùn)造成影響，導(dǎo)致氧化LDL-C水平上升，出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而損傷神經(jīng)元導(dǎo)致神經(jīng)病變。張英超等[13]研究發(fā)現(xiàn)，DPN患者與動(dòng)脈硬化的發(fā)生存在一定的關(guān)系，而HDL-C降低則會(huì)直接導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，進(jìn)而參與DPN的發(fā)生。在本研究中還顯示，Hb低水平是影響DPN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可能與低Hb狀態(tài)會(huì)影響神經(jīng)的血氧供應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致DPN的發(fā)生有關(guān)。醫(yī)囑依從性較差也是影響DPN發(fā)生的危險(xiǎn)因素，通過(guò)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的遵醫(yī)行為越低，其發(fā)生DPN的概率越大，這提示，糖尿病患者需要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，并按照醫(yī)囑保持合理的飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，對(duì)于醫(yī)囑依從性較低的患者應(yīng)作為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，并定期檢測(cè)其血糖、血脂，進(jìn)行DPN的篩查，積極預(yù)防DPN的發(fā)生[14]。對(duì)糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的危險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)后，臨床可根據(jù)相關(guān)影響因素與患者體檢情況進(jìn)行對(duì)比，鎖定需要進(jìn)行DPN早期檢測(cè)的對(duì)象，為DPN的早期篩查提供了相關(guān)理論依據(jù)。

綜上所述，糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的危險(xiǎn)因素包括病程、糖化血紅蛋白、HDL-C、血紅蛋白和依從性較差，臨床可將其作為DPN早期篩查項(xiàng)目，達(dá)到預(yù)防DPN的作用。