用超聲刀聯(lián)合套扎器與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術治療重度混合痔的臨床療效比較

張耀，黃昱

北京市健宮醫(yī)院普通外科，北京 100054

混合痔多是由于內(nèi)痔發(fā)展至Ⅲ度形成，具有較高的發(fā)病率，據(jù)調(diào)查顯示：當前，我國混合痔的發(fā)病率高達50%[1]。近年來，隨著我國居民生活方式、飲食結(jié)構改變，混合痔的發(fā)病率顯著增高。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術雖然可以將痔核充分切除，但會引起肛管上皮缺失，造成肛門狹窄，另外，如果切除不充分，還會殘留多余的皮贅，增加術后水腫發(fā)生率[2-3]。超聲刀聯(lián)合套扎器是近年來臨床治療混合痔的微創(chuàng)術式，具有切割、止血效果確切，安全性高等優(yōu)點，可有效減輕術后疼痛感，加快創(chuàng)面愈合，降低治療成本[4]?；诖?，為探究重度混合痔治療中超聲刀聯(lián)合套扎器與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術的效果，本文對2018年9月—2019年9月于北京市健宮醫(yī)院住院的80例重度混合痔患者展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院住院的80例重度混合痔患者，依照隨機法分為觀察組和對比組，每組40例。觀察組中男23例、女17例；年齡28～70歲，平均（49.62±5.34）歲；病程5～42個月，平均（23.62±6.34）個月；痔瘡分級：Ⅲ級31例、Ⅳ級9例；體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）20～27 kg/m2，平均（23.62±1.34）kg/m2。對比組中男21例、女19例；年齡29～68歲，平均（49.58±5.31）歲；病程7～41個月，平均（23.59±6.39）個月；痔瘡分級：Ⅲ級33例、Ⅳ級7例；BMI 21～27 kg/m2，平均（23.69±1.27）kg/m2。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)直腸指診、肛門鏡等檢查確診者；②痔瘡分級在Ⅲ～Ⅳ級者；③年齡＞18歲，不限性別；④配合度、依從性良好者；⑤病歷資料齊全、完整者；⑥已簽署同意書患者。

排除標準：①合并肛門直腸狹窄、肛門直腸感染等疾病者；②既往存在肛周手術史者；③哺乳及妊娠期女性；④瘢痕體質(zhì)、過敏體質(zhì)者；⑤中途退出本研究者；⑥存在凝血功能障礙者；⑦合并抑郁癥、精神分裂癥等疾病者；⑧合并惡性腫瘤者；⑨免疫功能低下者；⑩合并艾滋病、梅毒等疾病者。

1.3 方法

對比組接受傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術治療：患者經(jīng)腰硬聯(lián)合麻醉，協(xié)助患者采取截石位，麻醉起效后，確保痔核充分暴露，采用血管鉗夾持母痔核的末端，向外牽拉，充分顯露出痔核間黏膜，右手持剪刀V型剪開痔核基底部皮膚，將V型皮瓣剝離，直至痔核根部齒線處，對基底部采用血管鉗鉗夾，從中心部進針，穿越內(nèi)括約肌下端，從痔核頂部中心出針，采用7號絲線對半側(cè)的痔核進行結(jié)扎處理，對另外半側(cè)的痔核采用7號絲線向外牽拉，將已結(jié)扎痔核的線上部分剪除，開放皮膚部的創(chuàng)面以及肛管，保留痔核間的黏膜橋、皮橋，判斷是否存在明顯出血點，將排氣管置入肛門中，放置止血敷料，以紗布覆蓋創(chuàng)面并固定。

觀察組接受超聲刀聯(lián)合套扎器手術治療：患者經(jīng)腰硬聯(lián)合麻醉，協(xié)助患者采取截石位，麻醉起效后，采用GEN11CN型超聲刀、痔康寶強力線-痔瘡套扎器展開手術。醫(yī)生以4指擴肛，保證肛門適度松弛，將外痔部分采用組織鉗提起，以手控開關控制強度，手持超聲刀的手柄，沿著外痔的下方做一V型切口，采用超聲止血刀對外痔痔核部分直至齒狀線部位直接切凝，以逐漸緊捏的方法抓緊手柄，以保證超聲刀的震蕩空間，并保證組織有充足的凝固切割時間，注意觀察創(chuàng)面的形態(tài)，痔核之間應保留足夠的皮橋、黏膜橋，對創(chuàng)面進行修剪，確保引流通暢，對于存在出血點的創(chuàng)面，可采用球形止血刀進行止血處理，切口則采用可吸收縫線進行鎖邊縫合，以縮小創(chuàng)面。探查內(nèi)痔明顯的患者，可采用膠圈套扎治療，將高性能橡膠圈采用上圈輔助器套在負壓吸引頭上，暴露出內(nèi)痔部分與齒狀線，將負壓吸引管對準痔核部分，扣動套扎器的負壓扳機，產(chǎn)生持續(xù)性的負壓，直至痔核完全被吸入到負壓吸引頭中，扣動扳機快速激發(fā)膠圈，按壓釋放按鈕，降低負壓，觀察膠圈是否固定在痔核的根部，將槍管取出，實施一次性套扎操作，探查內(nèi)痔是否套扎良好，確認沒有明顯的出血點后，則放置排氣管及止血敷料，以紗布覆蓋創(chuàng)面并固定。

1.4 觀察指標

在術后1周評價兩組手術效果，觀察指標包括：①臨床療效：痔脫出等癥狀消失，傷口愈合良好為顯效；痔脫出等癥狀好轉(zhuǎn)，傷口愈合延遲為有效；未達以上標準是無效[5]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/40×100.00%。②術后恢復指標：包括疼痛持續(xù)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間、使用止痛藥物次數(shù)、治療費用。③視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）：無痛為0分，輕度為1～3分，中度為4～6分，重度為7～9分，劇烈為10分，疼痛感越重，分值越高[6]。Cronbach's α系數(shù)是0.834，信效度良好。④創(chuàng)緣水腫評分：無水腫癥狀為0分，輕度水腫為2分，中度水腫為4分，重度水腫為6分，水腫癥狀越重，分值越高[7]。⑤并發(fā)癥總發(fā)生率：統(tǒng)計尿潴留、肛門狹窄、肛緣水腫總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以(±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比

觀察組臨床總有效率（95.00%）與對比組（92.50%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n(%)]

2.2 兩組患者術后恢復指標對比

觀察組疼痛持續(xù)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間均短于對比組，使用止痛藥物次數(shù)低于對比組，治療費用高于對比組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者VAS評分對比

觀察組術前VAS評分與對比組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后1周VAS評分低于對比組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評分對比[(±s),分]

表3 兩組患者VAS評分對比[(±s),分]

組別觀察組（n=40）對比組（n=40）t值P值術前5.16±1.62 5.19±1.59 0.084 0.934術后1周2.16±0.34 4.95±0.54 27.652＜0.001

2.4 兩組患者創(chuàng)緣水腫評分對比

觀察組術前創(chuàng)緣水腫評分與對比組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后1周創(chuàng)緣水腫評分低于對比組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者術后恢復指標對比(±s)

表2 兩組患者術后恢復指標對比(±s)

組別觀察組（n=40）對比組（n=40）t值P值疼痛持續(xù)時間（d）2.62±0.43 5.92±1.34 14.831＜0.001創(chuàng)面愈合時間（d）13.26±3.62 21.95±4.85 9.081＜0.001住院時間（d）8.26±1.46 12.95±3.62 7.599＜0.001使用止痛藥物次數(shù)（次）1.68±0.16 7.62±2.34 16.017＜0.001治療費用（元）8 351.26±294.62 6 181.62±405.13 27.393＜0.001

表4 兩組患者創(chuàng)緣水腫評分對比[(±s),分]

表4 兩組患者創(chuàng)緣水腫評分對比[(±s),分]

組別觀察組（n=40）對比組（n=40）t值P值術前3.16±0.26 3.15±0.24 0.179 0.859術后1周2.62±0.16 3.29±1.34 3.139 0.002

2.5 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（2.50%）低于對比組（20.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

流行病學調(diào)查顯示，近80.6%的肛腸疾病是混合痔，近年來，混合痔的發(fā)病人群有低齡化、年輕化趨勢[8-9]?；旌现桃阅[痛、瘙癢、痔核脫出、便鮮血為特征，長期困擾患者，如果得不到有效、及時的治療，會引發(fā)失血性貧血、肛周組織壞死、肛周膿腫、肛門濕疹等并發(fā)癥，對患者身心健康造成嚴重不良影響[10-11]。目前，臨床普遍認為混合痔的發(fā)生與食用刺激性食物、長期久坐不動、便秘、長期腹瀉等有著極為密切的聯(lián)系[12-13]。對于Ⅲ、Ⅳ度的重度混合痔患者而言，保守治療基本無效，主要采取手術治療[14]。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術是臨床治療混合痔的經(jīng)典術式，但存在創(chuàng)面愈合速度慢、疼痛感明顯、出血多、容易發(fā)生排尿障礙等不足，現(xiàn)已不能滿足臨床需求[15-16]。

本研究顯示：觀察組臨床總有效率（95.00%）與對比組（92.50%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組術后恢復指標均優(yōu)于對比組，觀察組術后1周VAS評分、創(chuàng)緣水腫評分均低于對比組，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（2.50%）低于對比組（20.00%）（P＜0.05），表明超聲刀聯(lián)合套扎器術在重度混合痔治療中臨床優(yōu)勢更顯著。分析如下：超聲刀在20世紀80年代被應用于外科手術治療中，50～100 μm的刀尖以最大的運動振幅產(chǎn)生機械震蕩，可促使接觸到刀頭的組織內(nèi)水分子汽化，斷裂蛋白氫鍵，導致細胞崩解，將細胞快速地切開，同時可以將周邊被破壞的鄰近血管凝結(jié)，起到切割止血的作用。超聲刀具有以下優(yōu)勢：①刀頭的溫度在80℃以下，周圍傳播距離＜5 μm，基本上不會產(chǎn)生焦痂與煙霧，對手術視野的影響較小，刀頭可以進行360°旋轉(zhuǎn)，組織層次分離較清楚。②切割與止血效果同步，超聲刀逐層切割能力精準，可切、可夾、可剪，對于直徑＜3 mm的血管可以安全閉合，耐受180 mmHg的血壓波動，閉合的血管端可以承受人體收縮壓的3倍以上，刀頭接觸組織蛋白之后，可以加快蛋白凝固，封閉小血管。超聲刀切割與止血效果同步，一定程度上減少了術中出血量，縮短了手術治療時間。超聲刀分離組織產(chǎn)生的溫度較低，一般不會對周邊的組織造成不必要的損傷，無結(jié)扎線刺激，患者術后疼痛以及肛門墜脹感輕。超聲刀操作不會產(chǎn)生電火花，沒有電流通過，對機體不會產(chǎn)生電生理干擾。使用套扎器進行治療時，通過套扎器產(chǎn)生的負壓將肛墊上的黏膜組織或痔核吸入到套扎器中，以膠圈的彈性回縮力阻斷痔核的動靜脈血流，直至痔核脫落，局部會形成瘢痕組織[17]。套扎器在切除痔核的同時，不會破壞Treitz肌，可避免痔核基底套扎刺激神經(jīng)末梢，可作為重度混合痔首選的治療方案。套扎器不會破壞肛管直腸的正常結(jié)構，可很好地保留肛墊組織的完整性以及肛門的排便功能，極大地降低了術后肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生率。超聲刀聯(lián)合套扎器術，兩種術式聯(lián)合，協(xié)同作用，優(yōu)勢互補，可有效改善重度混合痔患者病情。在閆序波等[18]的研究中，接受超聲刀外痔切除聯(lián)合彈力線內(nèi)痔套扎術治療的觀察組術后3 d疼痛評分（1.68±1.03）分低于接受外剝內(nèi)扎術治療的對照組（2.39±1.25）分(P＜0.05)，與本研究結(jié)果接近，證實超聲刀聯(lián)合套扎器術在重度混合痔治療中，可有效減輕患者術后疼痛感。

但需要注意的是：在使用超聲刀的過程中，刀頭如果接觸到金屬器材，會使刀頭發(fā)生損傷，對切割以及止血效果造成影響，因此在術中應格外地注意，避免超聲刀的刀頭與金屬器材接觸。超聲刀使用過程中，應掌握切割與凝固的平衡，一般情況下，切割速度越快，凝固速度就越慢，建議每次不要鉗夾太多的組織，避免影響切割效果。在使用套扎器的過程中要注意套扎痔核的根部，否則容易出現(xiàn)痔塊脫落后出血及混合痔復發(fā)表現(xiàn)，對于多發(fā)性的混合痔，應遵循不同平面套扎、分期套扎、分段套扎的原則，一次性不可套扎太多的痔核組織，防止出現(xiàn)肛管狹窄等并發(fā)癥。套扎點應該位于齒狀線以上，與齒狀線的距離控制在1.5 cm左右，實施膠圈套扎時，痔核之間應至少保留0.3 cm的黏膜橋，防止術后發(fā)生持續(xù)性的肛門疼痛。

綜上所述，重度混合痔患者接受超聲刀聯(lián)合套扎器術與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術治療，病情均有所改善，超聲刀聯(lián)合套扎器術后患者肛門水腫、疼痛等癥狀更輕，并發(fā)癥發(fā)生率更低，創(chuàng)面愈合時間、住院時間更短，但治療費用更高。