控制性階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷治療的應(yīng)用價(jià)值

譚春，鄒鵬程

重慶市東南醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400060

顱腦創(chuàng)傷屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率較高，既能夠單獨(dú)發(fā)病，又能夠合并其他疾病發(fā)作。臨床中，以顱腦解剖結(jié)構(gòu)為根據(jù)，可以將顱腦創(chuàng)傷分成3個(gè)類別，分別為頭皮創(chuàng)傷、腦功能創(chuàng)傷以及顱骨創(chuàng)傷。重型顱腦創(chuàng)傷屬于危重的顱腦創(chuàng)傷疾病，該病的病情變化速度較快，患者會(huì)長(zhǎng)時(shí)間昏迷，留下后遺癥或者產(chǎn)生并發(fā)癥的概率較高，具有較高的致殘率以及病死率[1]。相關(guān)研究表明：重型顱腦創(chuàng)傷患者會(huì)合并較多的不良癥狀，常見的包括顱內(nèi)壓力升高以及腦水腫等，而降低顱內(nèi)壓力既能夠使患者的神經(jīng)功能得到改善，又能夠提升患者的生活質(zhì)量，因此，對(duì)腦水腫進(jìn)行有效控制十分重要[2-3]。臨床中一般會(huì)通過標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)進(jìn)行治療，臨床療效一般，會(huì)帶來較多的問題，比如：大多數(shù)患者因?yàn)樾g(shù)中減壓速度過快，會(huì)引發(fā)急性腦膨出、遲發(fā)性血腫以及血壓驟然降低等情況，術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性腦梗死，會(huì)給患者的生命造成威脅[4]。有研究表示：采用控制性階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷患者，能夠有效提升臨床療效[5]。本研究選擇重慶市東南醫(yī)院在2017年10月—2021年10月期 間 收治的150例重 型顱腦創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，通過對(duì)照研究，分析控制性階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的150例重型顱腦創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，然后按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各75例。對(duì)照組患者通過常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，觀察組患者通過控制性階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)進(jìn)行治療，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究得到院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀和重型顱腦創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；②患者受傷時(shí)間在12 h內(nèi)；③年齡范圍在18～70歲之間的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腦血管意外疾病史者；②有顱腦外傷疾病史者；③合并顱內(nèi)占位性病變者；④合并精神疾病者；⑤合并失語癥以及抑郁癥患者；⑥合并腎損傷、腎功能異常、腎衰竭等患者；⑦妊娠期女性。

1.3 方法

對(duì)照組患者通過常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，治療方法為：于上耳屏前1 cm處做手術(shù)切口，沿正中線向前至前額部發(fā)際線下，游離骨瓣，骨窗下緣盡可能平行前顱底和中顱底，第一孔打在額骨顴突后方，第二孔為額結(jié)節(jié)下靠近中線處，第三孔在耳前盡量靠近顳底，清除硬腦膜外血腫，切開硬腦膜，清除血腫，止血，縫合。

觀察組患者通過控制性階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)進(jìn)行治療，治療方法為：①將患者的部分頭皮切開，如沒有明顯的出血情況，則無需急于止血，迅速剝離骨膜，②在血腫最厚的顱骨區(qū)域鉆孔，將硬膜切開，控制性地釋放部分硬膜下血腫，做好初步減壓工作，③做好頭皮切口以及顱骨骨窗，在常規(guī)懸吊硬膜的同時(shí)，將多處網(wǎng)狀硬腦膜切開，使各個(gè)切口的硬膜下血腫自然溢出，④當(dāng)腦組織壓力沒有劇烈升高或者腦搏動(dòng)恢復(fù)后，以放射狀剪開硬膜，徹底清除殘留的血腫、挫傷的腦組織，徹底止血，⑤再次減壓，⑥等到有效控制顱內(nèi)壓之后，需要減張修補(bǔ)縫合硬膜，并且于側(cè)裂處置入硬膜下引流管直到顱底，然后常規(guī)關(guān)顱。

術(shù)后，患者需要使用甘露醇脫水、營養(yǎng)支持治療，并且注意保證呼吸順暢，預(yù)防并發(fā)癥，如果有必要，需要切開氣管，當(dāng)自主呼吸缺乏時(shí)，需要維持血氧飽和度的患者可采用機(jī)械輔助呼吸。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的治療前后的顱內(nèi)壓力、格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale,GCS）、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow Outcome Score,GOS）、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（National Institutes of Health Neurological Impairment Score,NIHSS）、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（Barthel評(píng)分）；臨床治療總有效率；治療前后的腦血氧飽和度以及動(dòng)脈血氧分壓水平；并發(fā)癥（腦疝、肺感染、應(yīng)激性潰瘍）發(fā)生率。

臨床治療總有效率：顯效表示患者的臨床癥狀完全消失，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，格拉斯預(yù)后評(píng)分＜2分；有效表示患者的臨床癥狀部分消失，顱內(nèi)壓逐漸恢復(fù)正常，格拉斯預(yù)后評(píng)分在2～4分之間；無效表示患者的臨床癥狀沒有改變，顱內(nèi)壓仍然異常，格拉斯預(yù)后評(píng)分＞4分。臨床治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。

GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：睜眼評(píng)分為1～4分；語言評(píng)分為1～5分；運(yùn)動(dòng)評(píng)分為1～6分。13～14分表示輕度昏迷，9～12分表示中度昏迷，3～8分表示重度昏迷。

GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分：有輕度缺陷，但已良好恢復(fù)正常生活；4分：輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分：重度殘疾，保持清醒狀態(tài)，日常生活需要照料；2分：處于植物生存狀態(tài)，僅有最小反應(yīng)，如隨著睡眠和清醒的周期，眼睛能睜開；1分：死亡。

顱內(nèi)壓：通過硬膜下監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓，持續(xù)7 d，獲取患者顱內(nèi)壓的平均值，顱內(nèi)壓的正常水平為70～200 mmH2O。

NIHSS評(píng)分：根據(jù)卒中量表評(píng)估患者的神經(jīng)功能，分值區(qū)間為0～45分，分值和神經(jīng)功能的恢復(fù)呈負(fù)相關(guān)，即患者的得分越高，則表示患者的神經(jīng)功能越異常。

Barthel評(píng)分：通過Barthel指數(shù)量表評(píng)估患者的日常生活能力，分值和日常生活能力為正相關(guān)，即分值越高，患者的日常生活能力越顯著。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組顱內(nèi)壓力、GOS評(píng)分、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、Barthel評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組患者的顱內(nèi)壓力、GOS評(píng)分、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、Barthel評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組患者的顱內(nèi)壓力、GOS評(píng)分、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、Barthel評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組臨床治療總有效率對(duì)比

觀察組患者的臨床治療總有效率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床治療總有效率比較

2.3 治療前后兩組腦血氧飽和度以及動(dòng)脈血氧分壓水平對(duì)比

治療前，兩組患者的腦血氧飽和度以及動(dòng)脈血氧分壓水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的腦血氧飽和度以及動(dòng)脈血氧分壓水平優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 治療前后兩組患者腦血氧飽和度以及動(dòng)脈血氧分壓水平比較(±s)

表4 治療前后兩組患者腦血氧飽和度以及動(dòng)脈血氧分壓水平比較(±s)

組別觀察組（n=75）對(duì)照組（n=75）t值P值腦血氧飽和度（%）治療前90.07±1.68 90.02±1.66 0.183 0.855治療后96.43±2.18 93.16±2.03 9.507＜0.001動(dòng)脈血氧分壓（mmHg）治療前89.73±1.52 89.78±1.55 0.199 0.842治療后97.34±1.72 93.67±1.63 13.413＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷指的是因?yàn)橥饨绫┝χ苯踊蛘唛g接作用于頭部，導(dǎo)致患者的顱腦功能障礙；患者于臨床中會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、頭暈、惡心、嘔吐、肢體功能異常、感覺功能障礙等情況；如果是顱底骨折，還會(huì)引發(fā)腦脊液耳漏、鼻漏等情況[6]。重型顱腦創(chuàng)傷患者的GCS評(píng)分超過8分，具有較高的病死率以及致殘率，尤其是對(duì)年輕患者來說，顱腦創(chuàng)傷并不會(huì)因?yàn)榕鲎步Y(jié)束而停止，而會(huì)在幾個(gè)小時(shí)后或者幾天后，病情繼續(xù)發(fā)展，并變?yōu)槔^發(fā)性創(chuàng)傷[7-8]。重型顱腦創(chuàng)傷患者會(huì)發(fā)生腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等情況，從而使患者的大腦或者腦干發(fā)生原發(fā)性或者繼發(fā)性創(chuàng)傷，從而使患者的血-腦脊液屏障功能異常，引發(fā)局部微循環(huán)障礙，患者的腦組織缺血、缺氧，腦細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)水腫以及腫脹等情況，顱內(nèi)壓會(huì)顯著升高，從而使患者發(fā)生腦疝，進(jìn)而對(duì)患者的生命安全造成威脅[9-10]。

臨床中，一般會(huì)使用脫水劑控制患者的顱內(nèi)壓，通過緊急搶救、糾正休克、清除創(chuàng)傷組織、抗感染等方法進(jìn)行治療，還能夠降低腦水腫、腦細(xì)胞損傷發(fā)生率，使患者的腦細(xì)胞功能有效恢復(fù)、預(yù)后效果顯著改善。因?yàn)橹匦惋B腦創(chuàng)傷患者的病死率以及殘疾率相對(duì)較高，通過基礎(chǔ)治療，患者的病死率仍高達(dá)40%，殘疾率達(dá)到了20%[11-12]，所以，對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷患者來說，早期診斷以及治療十分重要。采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)對(duì)重癥顱腦創(chuàng)傷患者進(jìn)行治療，能夠改善其預(yù)后效果，但是，該手術(shù)術(shù)中減壓速度過快，使顱內(nèi)壓驟降，壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消除，容易產(chǎn)生惡性腦膨出、遲發(fā)性血腫、大面積腦梗死等情況[13-14]；一旦發(fā)生以上不良癥狀，就會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果。

表2 治療前后兩組患者顱內(nèi)壓力、GOS評(píng)分、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、Barthel評(píng)分比較(±s)

表2 治療前后兩組患者顱內(nèi)壓力、GOS評(píng)分、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、Barthel評(píng)分比較(±s)

組別觀察組（n=75）對(duì)照組（n=75）t值P值顱內(nèi)壓力(mmHg)治療前261.52±11.35 262.03±11.52 0.273 0.785治療后206.35±7.35 237.49±10.42 21.149＜0.001 GOS評(píng)分(分)治療前1.65±0.25 1.69±0.23 1.020 0.311治療后3.86±0.15 2.86±0.43 19.016＜0.001 GCS評(píng)分(分)治療前6.38±1.64 6.42±1.59 0.152 0.880治療后10.89±2.16 9.43±2.01 4.285＜0.001 NIHSS評(píng)分(分)治療前31.25±5.09 31.32±5.10 0.084 0.933治療后22.41±3.89 26.43±4.39 5.935＜0.001 Barthel評(píng)分(分)治療前68.35±3.84 68.46±3.89 0.174 0.862治療后93.41±5.21 81.19±4.26 15.725＜0.001

控制性階梯式減壓手術(shù)的應(yīng)用，能夠控制性階梯式減壓，避免突然失去填塞效應(yīng)引發(fā)血管損傷、板障出血等情況，避免發(fā)生遲發(fā)性血腫。因?yàn)樾枰鸩蕉啻渭糸_硬腦膜，使顱內(nèi)壓逐漸降低，從而避免腦組織發(fā)生明顯移位，形成局部腦疝。因?yàn)槟X組織沒有發(fā)生明顯的快速移位，使腦血管不會(huì)進(jìn)一步發(fā)生牽拉、扭曲，可以降低大面積腦梗塞的發(fā)生率[15-16]，另外，控制階梯式減壓能鞏固性降低顱內(nèi)壓，避免顱內(nèi)壓發(fā)生劇烈變化，進(jìn)而降低術(shù)中惡性腦膨出的發(fā)生率。在控制性階梯式減壓術(shù)中，最為重要的一個(gè)步驟就是切開顳側(cè)頭皮、快速鉆孔切開硬膜，從而以最快速度放出大部分顳側(cè)硬膜下血腫[17]。該步驟能夠盡可能地避免硬膜下血腫快速噴出，從而避免將吸引器頭塞入到小切口中，防止過快吸出血腫，保證顱內(nèi)壓穩(wěn)定；同時(shí)需要快速擴(kuò)大骨窗，盡可能地將前顱、中顱窩底的額突、顴突咬除，避免腦干受壓，減少腦組織嵌頓的發(fā)生率。如果術(shù)中發(fā)生惡性腦腫脹，可通過多處網(wǎng)狀切開硬腦膜進(jìn)行治療，從而降低惡性腦膨出率，實(shí)現(xiàn)平衡降壓的效果。

本次研究結(jié)果表明：觀察組患者的顱內(nèi)壓力、GOS評(píng)分、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、Barthel評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.05）；觀察組患者的臨床治療總有效率高于對(duì)照組患者（P＜0.05）；觀察組患者的腦血氧飽和度以及動(dòng)脈血氧分壓水平優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.05）；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率2.7%低于對(duì)照組患者18.7%（P＜0.05）。于廣亮等[18]的研究結(jié)果表明：試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%，低于對(duì)照組的50.0%，和本次研究結(jié)果大致相同。

綜上所述，重型顱腦創(chuàng)傷患者采用控制性階梯式顱內(nèi)減壓術(shù)進(jìn)行治療，能夠有效改善顱內(nèi)壓水平及神經(jīng)功能，提升臨床療效，保證手術(shù)安全性，值得推廣。