早期間斷夾閉引流管對膝骨關節(jié)炎患者TKA術后出血量及肢體腫脹的影響

朱孔瑞

臨沂市人民醫(yī)院骨科，山東臨沂 276000

全膝關節(jié)置換術（total knee replacement,TKA）是目前臨床公認的失血量較大手術之一。TKA需要很大的截骨量和軟組織剝離面積才能夠使膝關節(jié)得到充分的松解，盡管通過術中使用止血帶、術后控制血壓能夠降低出血量，但是患者的總失血量仍然較多，這也是臨床一直以來關注的重點問題[1]。根據(jù)大量的臨床研究報道，TKA術失血量與手術方式、手術時間、引流放置及夾閉時間、止血藥物等均有關，其中關于夾閉引流管的報道最多[2-4]。越來越多的研究初步證明了夾閉引流管能夠減少術后引流，但是對夾閉時間和失血量的關系以及對肢體造成的影響方面的研究仍然存在很大不足[5]。本次研究在排除手術時間、止血藥等其他因素的影響下，選取2018年6月—2021年10月在臨沂市人民醫(yī)院60例行TKA術治療的膝骨關節(jié)炎患者，對夾閉引流管的時間對TKA術后出血量及肢體腫脹的影響開展了臨床對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院接受TKA手術治療的膝骨關節(jié)炎患者作為研究對象，使用PEMS3.1軟件根據(jù)術后引流方式的不同將患者分成研究組和對照組，每組30例。研究組男19例，女11例；年齡59～77歲，平均（68.23±5.31）歲。對照組男18例、女12例；年齡58～76歲，平均（67.49±5.65）歲。兩組患者均對本研究知情并簽署同意書，在獲得醫(yī)學倫理委員會批準后進行研究。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入與排除標準

根據(jù)中華醫(yī)學會風濕病學分會制定的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷治療指南作為本次研究的診斷納入標準[6]；排除合并嚴重高血壓糖尿病者、凝血機制障礙者、長期使用抗凝藥物、長期使用類固醇藥物、應用腫瘤型假體患者。

1.3 方法

術前準備：兩組患者術前準備相同，常規(guī)檢查心肺功能、肝腎功能、凝血功能，明確無手術禁忌證。術前1周所有患者停止使用對凝血功能有影響的藥物。醫(yī)護人員測量患者患肢髕上10 cm和髕下10 cm的周徑。為患者拍攝雙下肢全長負重位和患側膝關節(jié)正側位、髕骨軸位的X線片，明確假體型號。術前2 h常規(guī)預防性使用抗生素。

手術方式：兩組患者手術方式相同。為患者行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。術中使用充氣止血帶進行止血，時間低于2 h。于患側膝蓋前方正中及內(nèi)側髕旁入路，松解軟組織后視情況選擇是否松解后關節(jié)囊與外支持帶。通過髓內(nèi)定位進行股骨截骨，髓外定位進行脛骨截骨。選擇合適的假體后安裝，修整髕骨并縫合關節(jié)囊后將在關節(jié)腔內(nèi)留置引流管，外接引流瓶，將切口關閉。常規(guī)加壓包扎后完成手術。

術后處理：術后患者需控制血壓水平在收縮壓120～130 mmHg內(nèi)，血糖水平8～10 mmol/L。照組患者術后6 h內(nèi)持續(xù)負壓引流；觀察組患者術后6 h內(nèi)，每隔2 h開放10 min引流管。所有患者術后均接受6 h冰敷及加壓包扎。術后3 d內(nèi)均使用抗生素預防感染，術后12 h使用費分子肝素鈉預防血栓治療9 d。

1.4 觀察指標

①記錄患者術前的血紅蛋白水平（hemoglobin,Hb）及紅細胞壓積（hematokrit,Hct）；術后20 h的Hb及Hct。

從而計算患者的總失血量和輸血量，總失血量計算方式=紅細胞丟失量/Hct平均值×1 000；Hct平均值=0.5×（Hct術前＋Hct術后）。

②采用疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Score,VAS）評價患者術后6 h、24 h的疼痛程度，VAS評分共計10分，分數(shù)越高代表疼痛程度越嚴重。采用膝關節(jié)HSS評分評價患者術后6周的膝關節(jié)功能，滿分100分，分數(shù)越高代表肢體功能恢復越好。

③記錄患者術后1周、2周的髕上10 cm及髕下10 cm周徑，計算患者肢體腫脹、皮下瘀斑以及血栓栓塞發(fā)生的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計方法

研究中所有的數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者一般資料對比

2 結果

2.1 兩組手術總失血量和輸血量對比

觀察組患者的總失血量和輸血量均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術總失血量和輸血量對比[(±s),mL]

表2 兩組患者手術總失血量和輸血量對比[(±s),mL]

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值總失血量1 012±125 1 425±238 8.414＜0.001輸血量230±100 310±150 2.430＜0.001

2.2 兩組VAS評分和HSS評分對比

觀察組患者的6 h、24 hVAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后6周的HSS評分略高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者VAS評分和HSS評分對比[(±s),分]

表3 兩組患者VAS評分和HSS評分對比[(±s),分]

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值VAS評分6 h 6.58±1.22 7.98±1.26 4.372＜0.001 24 h 4.21±1.35 6.79±1.29 7.568＜0.001 HSS評分85±8 82±7 1.545 0.127

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組患者的肢體腫脹、皮下瘀斑發(fā)生人數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

造成TKA失血的原因主要有以下幾方面：大量的截骨、大面積的手術創(chuàng)面和軟組織松解、髓腔內(nèi)定位造成的髓內(nèi)大量出血以及較多的滑膜清理[7]。也正因如此，TKA術讓傳統(tǒng)的結扎、電凝等止血方式失去了效果，加之膝關節(jié)的生理解剖結構，使得即便進行加壓包扎也仍然只能對關節(jié)周圍的部分組織產(chǎn)生效果，對于截骨平面和深在的出血點沒有明顯的作用[8]。所以，放置引流管，避免發(fā)生關節(jié)腔內(nèi)積血血腫是TKA術的操作常規(guī)。關節(jié)腔血腫會嚴重影響患者的術后恢復，使患者出現(xiàn)肢體腫脹疼痛、切口不良反應、關節(jié)感染等，嚴重時容易發(fā)生血栓栓塞，影響患者的生命安全[9]。

TKA術后負壓引流是現(xiàn)在臨床較為常見的引流方式，通過有效的引流可以降低血腫的形成，從而緩解患者因血腫產(chǎn)生的術后疼痛、關節(jié)腫脹等情況。但是負壓引流有明顯的缺點，引流消除了創(chuàng)口的密閉填塞作用，導致術后出血量增加。大量研究顯示，TKA術后引流不是必須進行的，但是這個觀點沒有得到最終的定論[10-11]，所以TKA術后閉式引流仍然是關節(jié)外科醫(yī)生使用的主要方式[12]。

近些年來隨著醫(yī)學水平的進步，臨床對TKA術后引流管夾閉的關注逐漸增多。TKA術后失血多發(fā)生在術后2～4 h內(nèi)，通過夾閉引流管能夠產(chǎn)生臨時填塞的效果，這也讓術后早期夾管具有可行性。在過去的10年中有很多關于TKA術后引流管夾閉的報道，但是結論各不相同，尚未統(tǒng)一。理想的引流體系應該在不造成過度失血的程度上達到降低血腫形成的效果。通過夾管來實現(xiàn)這一愿望，成本要比自體血回輸、纖維蛋白膠、止血藥等簡單的多。袁義等[16]的研究中顯示，早期間斷夾閉引流的患者術后引流量（184±56）mL、輸血量（240±100）mL明顯低于長時間引流的患者（P＜0.05）。而本研究對TKA術后6 h內(nèi)持續(xù)負壓引流和早期間斷夾閉引流進行對比，結果顯示，觀察組患者的總失血量為（1 012±125）mL、輸血量為（230±100）mL，均低于對照組患者的（1 425±238）、（310±150）mL（P＜0.05）。與他人研究中結果相同，說明通過早期間斷夾閉引流管是可以實現(xiàn)控制術后出血量的。筆者分析，早期的引流管夾閉可以提供臨時的填塞作用，隨后開放充分引發(fā)出血，可以避免形成血腫。TKA術松開止血帶后血流反應性會增加，特別是在松開止血帶5 min內(nèi)血流會迎來峰值，可見在膝關節(jié)置換術后的幾個小時內(nèi)控制出血至關重要，這也是臨時夾管能夠有效降低失血的主要原因。

徐西奎[13]的研究中顯示，術后2 h開放引流管患者的VAS評分（3.89±0.52）分要明顯低于4 h開放引流管的患者的（5.68±0.65）分（P＜0.05）。本次研究中對患者術后6 h、24 h的疼痛程度進行對比，結果顯示觀察組患者的6 h、24 hVAS評分低于對照組（P＜0.05）。說明早期間斷夾閉引流管能夠緩解TKA術后疼痛程度，分析原因筆者認為，負壓引流持續(xù)6 h增加了關節(jié)腔內(nèi)的壓力，使得患者疼痛程度增加，且引流管夾閉的時間長也會增加血腫的形成因素，大量的皮下淤血會刺激局部組織，讓患者感覺到疼痛。而早期間斷夾閉通過避免這一點達到緩解患者的術后疼痛的效果。

本次研究中顯示兩組患者術后6周的HSS評分相近，這一結果需要后續(xù)加大力度研究，由于患者在進行功能鍛煉功過程中會受到各種因素影響，包括自身原因、醫(yī)生指導等，所以患者在出院時評分結果并無明顯差距。通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)既往相關研究中[14-15]，有結果顯示夾管會造成術后短時間內(nèi)關節(jié)活動受限，但是從長期效果來看，對關節(jié)活動度的影響較小。

馬慶薇等[16]的研究顯示引流管夾閉2 h開放患者的并發(fā)癥皮下瘀斑（3.5%）、肢體腫脹（3.5%）的發(fā)生率均要低于4 h（12.5%、12.5%）后開放與6 h開放（15.5%、12.5%）（P＜0.05）。本次研究的最后一項研究對比了兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，結果顯示，觀察組患者的肢體腫脹、皮下瘀斑發(fā)生人數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05），但兩組患者血栓栓塞的發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。血栓栓塞是TKA術后最常見也是相對較為嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)病率和致死率已經(jīng)在相關文獻報道中不斷增加，也已受到臨床的廣泛重視。TKA術后形成血栓主要有以下原因：手術較大，血液凝固性高；行TKA術治療的多為老年患者，其血管老化造成血管壁容易受損，尤其是伴有糖尿病、高血壓的患者更容易發(fā)生血栓；術后的長時間臥床造成血液流速減慢。目前臨床尚未有明確預防血栓栓塞的方法。盡管過往研究和本次研究結果均顯示，通過夾閉引流無法抑制血栓的發(fā)生，但是本次研究術后采用了低分子肝素鈉防治，僅有1例患者發(fā)生血栓栓塞，本名患者合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，經(jīng)有效治療后安全出院。

綜上所述，本次研究通過改變TKA術后的夾閉引流管的方式，對控制患者術后肢體腫脹、皮下瘀斑的發(fā)生取得了理想的效果。日后還應對間斷夾管的時間進行進一步的研究，為促進TKA術治療的患者早日康復提供有效措施。