葡萄糖腦苷脂酶基因復(fù)合雜合突變致戈謝?、蛐?例

王夢(mèng)茹，李建琴

戈謝病是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，該病由于葡萄糖腦苷脂酶(glucocerebrosidase gene，GBA)缺乏造成其底物葡糖腦苷脂在巨噬細(xì)胞溶酶體中貯積，形成典型的貯積細(xì)胞即戈謝細(xì)胞，導(dǎo)致受累組織病變，臨床表現(xiàn)常為肝脾腫大、貧血、血小板減少、骨痛、神經(jīng)系統(tǒng)病變、生長(zhǎng)發(fā)育落后等?，F(xiàn)就我院接診的1例戈謝病患兒的臨床資料及基因檢測(cè)報(bào)告進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)戈謝病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患兒，女，10個(gè)月8天，因“發(fā)現(xiàn)貧血8月余”于2020年5月7日入院?；純?個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)血紅蛋白105 g/L，家屬未予特殊處理；半個(gè)月前家屬發(fā)現(xiàn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育較同齡兒落后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示血紅蛋白85 g/L，余白細(xì)胞、血小板無明顯異常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善地中海貧血基因未及明顯異常，予補(bǔ)鐵治療后復(fù)查血紅蛋白仍低，現(xiàn)為進(jìn)一步診治，收住入院。

出生史、生長(zhǎng)發(fā)育及家族史：患兒系G3P3，足月順產(chǎn)，出生時(shí)無產(chǎn)傷、窒息搶救史，患兒生后吼間?？杉昂瘌Q，考慮喉軟骨發(fā)育不良；生長(zhǎng)發(fā)育較同齡兒遲緩，3個(gè)月會(huì)抬頭，7個(gè)月會(huì)坐，現(xiàn)10月齡，尙不會(huì)爬。父母非近親婚配，父親體健，母親有“地中海貧血”家族史，G1P1為6歲姐姐，體健，G2P2為一女孩，家屬訴10月齡因發(fā)育遲緩行鎮(zhèn)靜治療時(shí)呼吸暫停死亡，否認(rèn)家族遺傳代謝病相關(guān)病史。

入院查體：體溫36.2 ℃，心率110次/分，呼吸24次/分，身長(zhǎng)67.5 cm(低于第3百分位)，體質(zhì)量7 kg(低于第3百分位)，神志清，精神可，面色稍蒼，呼吸平穩(wěn)，頸部強(qiáng)直，無角弓反張，前囟平軟，約1 cm×1 cm，無隆起，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)無失調(diào)，無斜視，雙肺呼吸音粗，未及干濕啰音，心率110次/分，心律齊，心音有力，未及雜音。腹部膨軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈顯露，肝臟肋下平臍，質(zhì)韌，脾肋下約21 mm，質(zhì)韌，四肢活動(dòng)可，肌力無明顯異常，肌張力偏高，布氏征、巴氏征及克氏征均陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.73×109/L、淋巴細(xì)胞59.7%、紅細(xì)胞3.61×1012/L、血紅蛋白89 g/L、平均紅細(xì)胞體積78 fl、平均血紅蛋白含量24.7 pg、平均血紅蛋白濃度318 g/L、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比3.28%、血小板總數(shù)130×109/L；自身抗體初篩：抗核抗體(滴度)陽性、抗核抗體胞漿抗體1∶100、抗核抗體顆粒型1∶100，余指標(biāo)陰性；肝腎功能、心肌三項(xiàng)、凝血常規(guī)、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)、體液免疫、微量元素、淋巴細(xì)胞亞群、鐵蛋白、EB病毒(全血、血漿)、巨細(xì)胞病毒、VB19病毒等未見明顯異常。

影像學(xué)檢查：腹部B超：肝肋下平臍，脾臍下約21 mm。

基因檢測(cè)：患兒現(xiàn)貧血原因不明，且有發(fā)育遲緩、肝脾腫大等表現(xiàn)，其二姐有發(fā)育遲緩史，為進(jìn)一步明確診斷，經(jīng)家屬知情同意，采集患兒及父母的外周血2 mL外送北京邁基諾醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所行GBA基因檢測(cè)，采用longPCR擴(kuò)增去除假基因后高通量測(cè)序檢測(cè)變異，結(jié)果顯示患兒GBA基因存在2個(gè)雜合突變：c.588+1G>A雜合突變，導(dǎo)致氨基酸發(fā)生剪接突變(splicing)，在1 448號(hào)核苷酸有胸腺嘧啶T變?yōu)榘奏(c.1448T>C)的雜合突變，導(dǎo)致483號(hào)氨基酸由亮氨酸變?yōu)楦彼?p.L483P)，為錯(cuò)義突變。經(jīng)家系分析，c.588+1G>A(splicing)受檢人之父該位點(diǎn)雜合變異，受檢人之母該位點(diǎn)無變異，根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)會(huì)學(xué)(ACMG)指南，該變異為致病性變異，經(jīng)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索未有該位點(diǎn)的相關(guān)性報(bào)道；c.1448T>C(p.L483P)受檢人之父該位點(diǎn)無變異，受檢人之母該位點(diǎn)雜合變異(見表1)，文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫已有該位點(diǎn)隱性遺傳報(bào)道。

表1 患兒GBA基因分析圖

2 討論

1882年法國(guó)醫(yī)生Philippe Gaucher首先報(bào)道了戈謝病，該病為溶酶體內(nèi)GBA缺乏導(dǎo)致其底物葡萄腦苷脂貯積在多種組織器官的單核巨噬細(xì)胞中，形成“戈謝細(xì)胞”，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[1]。全球范圍內(nèi)，戈謝病的發(fā)病率為1/57 000～1/75 000，其發(fā)病率在不同種族及地域間差異較大，其中猶太人群中發(fā)病率可高達(dá)1/800。

戈謝病常由GBA1基因突變引起。GBA基因位于染色體1q21長(zhǎng)臂上，包含11個(gè)外顯子和10個(gè)內(nèi)含子，GBA基因下游16 kb處有一個(gè)與其高度同源的假基因序列GBAP1，與GBA基因的外顯子序列高度同源(96%以上)，因而大大提高了GBA和GBAP1重組可能[2]。目前國(guó)際上已報(bào)道數(shù)百種GBA基因突變，主要類型為錯(cuò)義突變，少部分為無義突變、剪切突變、大片段缺失或插入、基因與假基因融合突變等[3]。目前戈謝病患者最常見的GBA基因突變?yōu)閏.1226A>G(N370S)、c.1448T>C(L444P)、c.84dupG(84GG)。GBA基因突變譜具有種族及地域的差異性，并與臨床表型相關(guān)，其中c.1226A>G(N370S)突變是歐洲、北美最常見的基因突變類型，通常認(rèn)為該突變與戈謝病的非神經(jīng)病變有關(guān)[4]。而我國(guó)以戈謝病基因突變以c.1448T>C(L444P)最為常見，占突變等位基因的33%，可出現(xiàn)在有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的各型戈謝病患者中，而罕見c.1226A>G(N370S)[5]。本例患兒GBA基因存在2個(gè)雜合突變：c.588+1G>A(splicing)，c.1448T>C(p.L483P)，其中來源于母親的c.1448T>C雜合突變?yōu)槲覈?guó)最常見的GBA基因突變類型；而來源于父親的c.588+1G>A雜合突變，經(jīng)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索未發(fā)現(xiàn)該位點(diǎn)的相關(guān)報(bào)道。

目前臨床上將戈謝病分為3型:Ⅰ型(慢性型)、Ⅱ型(急性神經(jīng)型)和Ⅲ型(亞急性神經(jīng)型)[6]。在3種類型中，Ⅰ型為最常見類型，占所有病例的90%，其特征在于沒有神經(jīng)系統(tǒng)的受累表現(xiàn)，通常以肝脾腫大，骨骼受累(骨痛多見)和血細(xì)胞減少(貧血、血小板減少)為特點(diǎn)，部分患者可有發(fā)育遲緩表現(xiàn)；Ⅱ型是一種在嬰兒期發(fā)病并常在2歲前死亡的急性神經(jīng)型戈謝病，最嚴(yán)重的類型，患兒通常出生時(shí)正常，但在幾個(gè)月之內(nèi)發(fā)生肝脾腫大、生長(zhǎng)發(fā)育倒退和生長(zhǎng)發(fā)育停滯，神經(jīng)系統(tǒng)功能迅速惡化，如有頸部和軀干僵硬(角弓反張)，延髓體征(特別是嚴(yán)重的吞咽障礙)和動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(或者內(nèi)斜視)等表現(xiàn)[7]；Ⅲ型戈謝病的起病較Ⅱ型緩慢，早期表現(xiàn)與Ⅰ型相似，多臟器受累后逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，部分中度患者以眼球水平運(yùn)動(dòng)緩慢為神經(jīng)系統(tǒng)唯一癥狀，而一些重度患者會(huì)出現(xiàn)全身性或肌陣攣性癲癇發(fā)作、小腦共濟(jì)失調(diào)，甚至癡呆[8-9]。除此以上類型之外，還存在圍產(chǎn)期致死和心血管類型的戈謝病。本例患兒住院3 d后自動(dòng)出院，后期未至我院隨訪復(fù)查，尚未及時(shí)完善骨髓檢查及β-葡萄糖腦苷脂酶活性檢測(cè)，家屬訴患兒平素吃奶有嗆咳表現(xiàn)，臨床有肝脾明顯腫大，貧血，頸強(qiáng)直、肌張力高等神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀，伴生長(zhǎng)發(fā)育落后，后期電話隨訪，家屬訴患兒后期有吃奶時(shí)吞咽困難，約17月齡因嗆奶、窒息死亡，結(jié)合患兒基因檢測(cè)結(jié)果，故考慮為戈謝?、蛐?。

戈謝病是一種世界罕見病，過去，戈謝病非特異性治療以對(duì)癥治療為主，主要包括輸血、脾臟切除、關(guān)節(jié)置換等方法來緩解臨床癥狀，以改善生活質(zhì)量為主。特異性治療方法較少，目前臨床常用的兩種方式為酶替代療法(enzyme replacement therapy，ERT)和底物清除療法(substrate reduction therapy，SRT)。

ERT主要通過注射葡萄糖腦苷脂酶結(jié)構(gòu)類似物協(xié)同降解葡萄糖腦苷脂，減少葡萄糖腦苷脂在溶酶體蓄積，現(xiàn)常用的ERT藥物包括伊米苷酶、維拉苷酶和他利苷酶，其中伊米苷酶于2009年在中國(guó)批準(zhǔn)上市。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)伊米苷酶治療半年后，血細(xì)胞減少、肝脾腫大和骨質(zhì)病變有顯著改善，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，其治療效果更加顯著，且能維持?jǐn)?shù)年[10-11]。ERT因不能通過血腦屏障，無法改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此不用于急性神經(jīng)病變型戈謝病。

SRT是競(jìng)爭(zhēng)性抑制葡萄糖腦苷脂的合成，降低溶酶體內(nèi)葡萄糖腦苷脂蓄積含量，SRT藥物有美格魯特和依利格魯特。其中美格魯特于2003年經(jīng)美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)上市，用于改善戈謝病患者血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白水平，減輕肝脾腫脹程度，部分患者治療中出現(xiàn)胃腸道和震顫不良反應(yīng)。依利格魯特是一種新型SRT口服制劑，被批準(zhǔn)成人Ⅰ型戈謝病一線長(zhǎng)期治療藥物，具有治療療效顯著、不良反應(yīng)較少、耐受性好等多種優(yōu)點(diǎn)，對(duì)腦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有一定改善作用，因此，在臨床常規(guī)治療中，逐漸取代美格魯特[12]。

異基因造血干細(xì)胞移植治療，該方法可一次性糾正葡萄糖腦苷脂酶缺陷，從而改善內(nèi)臟、骨骼受累等表現(xiàn)，還可糾正Ⅱ型及Ⅲ型戈謝患者神經(jīng)系統(tǒng)變化，目前認(rèn)為未累及神經(jīng)系統(tǒng)的Ⅰ型戈謝病兒童期發(fā)病者為造血干細(xì)胞移植的最佳適應(yīng)證[1]。此外戈謝病因多臟器受累可合并營(yíng)養(yǎng)、代謝異常以及骨骼受累，同時(shí)提倡制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案和康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)一步提高和改善生活質(zhì)量。